CT和MRI造影劑的規(guī)范應(yīng)用和安全防范

碘造影劑在CT查中的應(yīng)用

--副反響的發(fā)生、預(yù)防和處理

1A：造影劑副反響的發(fā)生副反響的發(fā)生因素副反響的發(fā)生率2碘造影劑的副反響類型碘造影劑的副作用：藥物因素分兩類，一類是與使用劑量、速度無(wú)關(guān)的過(guò)敏反響，發(fā)生與否取決于病人的特異性。另一類是物理化學(xué)反響，和使用的劑量、速度和溫度等因素有直接關(guān)系。病人主觀的情緒反響：該類型現(xiàn)象的出現(xiàn)和病人的情緒、心情等狀態(tài)有直接關(guān)系。如癔癥、暈厥和心胸不適等。3比照劑不良反響的機(jī)理〔一〕

---物理化學(xué)反響物理化學(xué)反響(劑量相關(guān)反響)滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性常見的病癥惡心、熱感、嘔吐、皮膚潮紅、血管性疼痛等可預(yù)見使用劑量注射速度藥品溫度4比照劑不良反響的機(jī)理〔二〕

---類過(guò)敏反響類過(guò)敏反響〔非劑量相關(guān)反響〕抗原抗體反響〔半抗原＋白蛋白＋抗體〕細(xì)胞介質(zhì)釋放〔組胺的釋放〕激活補(bǔ)體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高精神性反響〔迷走神經(jīng)的機(jī)制引起〕類過(guò)敏反響的分級(jí)輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑、中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣重度：過(guò)敏性休克、呼吸停止、心跳驟停不可預(yù)見與使用劑量和注射速度等無(wú)關(guān)聯(lián)5個(gè)體差異性:過(guò)敏體質(zhì)、疾病狀況等碘造影劑的本質(zhì)、特性:離子型、非離子型。給藥方式:手工推注、高壓注射、靜脈點(diǎn)滴。給藥劑量：防止超量給藥！300ML/天副反響發(fā)生的因素6

人給藥途徑藥物不良反應(yīng)耐受性碘過(guò)敏的個(gè)體反響性造影劑的抗體高危因素碘的本質(zhì)理化性質(zhì)方式速度溫度三大相關(guān)因素7碘劑副反響的發(fā)生率－日本Katayama的經(jīng)典研究介紹8Katayama的研究

研究概況時(shí)間：由日本比照劑平安委員會(huì)發(fā)起,Katayama教授主持該項(xiàng)研究.采用多中心大樣本研究,涉及全日本的198所醫(yī)療機(jī)構(gòu),近34萬(wàn)應(yīng)用病例,幾乎包括了日本當(dāng)時(shí)的所有離子型和非離子型比照劑.Katayama研究成果在1990年RSNA上發(fā)表，全球放射界廣泛接受，成為比照劑ADR發(fā)生率的金標(biāo)準(zhǔn)。9不良反響的發(fā)生率離子型造影劑

非離子型造影劑

n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率不良反響發(fā)生率病例數(shù)20,998

12.40%輕中度反響3.09%5,200

70367

0.22%嚴(yán)重反響0.04%

6

63

0.04%非常嚴(yán)重反響0.00%

(1)

0.00%死亡0.00%(1)

21,428

12.66%總計(jì)3.13%5,276

10離子型造影劑n=169,284非離子型造影劑n=168,363

碘比照劑不良反響病癥及發(fā)生率病例數(shù)發(fā)生率癥狀發(fā)生率病例數(shù)77454.58%惡心1.04%174953433.16%蕁麻疹0.47%79050262.97%發(fā)癢0.45%75838692.29%熱感0.92%155531111.84%嘔吐0.36%61427851.65%噴嚏0.24%39818931.12%潮紅0.16%2719750.58%咳嗽0.15%2546760.40%血管性疼痛0.05%803400.20%心悸0.06%1091870.11%面部浮腫0.01%151860.11%腹痛0.02%371590.09%寒戰(zhàn)/顫抖0.03%451580.09%聲音嘶啞0.02%311530.09%胸痛0.03%472880.17%呼吸困難0.04%631750.10%血壓驟降0.01%21300.02%喪失知覺0.00%470.00%心搏停止0.00%1Radiology,1990,Katayama11不良反響發(fā)生的時(shí)間使用離子型造影劑21428例使用非離子型造影劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時(shí)47.3%注射時(shí)48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%12結(jié)論1、不良反響的總發(fā)生率離子型造影劑：12.66%非離子型造影劑：3.13%2、嚴(yán)重不良反響的總發(fā)生率離子型造影劑：0.26%非離子型造影劑：0.04%3、非離子型造影劑的平安性高于離子型造影劑，因數(shù)為6。4、其它相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，其重要性依次遞減為： 4.1、過(guò)去造影有不良反響史(因數(shù)為5) 4.2、患有心臟病(因數(shù)為3) 4.3、有其它過(guò)敏史(因數(shù)為2)5、注射方式是次要的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素13B：碘劑副反響的預(yù)防14一、制定科室應(yīng)急預(yù)案1、制定緊急情況的處理方案：指揮搶救：---當(dāng)班醫(yī)生搶救措施的執(zhí)行：當(dāng)班護(hù)士有關(guān)科室聯(lián)系：---當(dāng)班技師聯(lián)系方式---急診科室的號(hào)碼、負(fù)責(zé)人2、醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)，掌握急救的方法，能做到及時(shí)而準(zhǔn)確的處理。3、充分的思想準(zhǔn)備，熟練的搶救技能！及時(shí)的處理方案！15二、副反響的預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)造影劑的使用流程落實(shí)病人的準(zhǔn)備高危病人的篩選必要的造影前預(yù)防用藥合理水化注射前比照劑的預(yù)熱注射造影劑后的觀察16三、完善科室搶救設(shè)施和藥品常備各種急救的器械：血壓計(jì)，開口器、吸氧器械，氣管插管器械；心電監(jiān)護(hù)儀；常備搶救藥品：根本搶救藥品+特殊專科藥品：糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，地塞米松；抗癲癇藥物：安定針劑；抗過(guò)敏劑：撲爾敏等。專人保管，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。保持正常狀態(tài)！17四、用藥前的病人準(zhǔn)備要詳細(xì)詢問病人情況：為了防止意外，了解有無(wú)高危因素；患者本人及法定家屬告知：告知患者用藥方法和危險(xiǎn)性，消除患者焦慮、恐懼、擔(dān)憂等不良心理。簽署知情同意書。必要的增強(qiáng)前用藥：過(guò)敏因素病例：提前12小時(shí)強(qiáng)的松口服。水電解質(zhì)平衡紊亂病例：糖尿病、多發(fā)骨髓瘤和腎功能不全等，預(yù)先補(bǔ)充足夠的水份，給與水化；建議：給藥前4小時(shí)到給藥后24小時(shí)內(nèi)平均每小時(shí)口服100ml水18五、認(rèn)識(shí)高危因素

過(guò)敏體質(zhì)：哮喘、濕疹、蕁麻疹、食物或花粉過(guò)敏、神經(jīng)性皮炎等嚴(yán)重心血管疾病：嚴(yán)重肺部疾?。簢?yán)重腎功能不全：明顯的焦慮患者：近期使用造影劑者高齡病人和嬰幼兒：脫水和電解質(zhì)失平衡表現(xiàn)不典型。19六、CT檢查碘劑應(yīng)用禁忌癥

明確的對(duì)碘劑嚴(yán)重過(guò)敏者；嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者；20七、對(duì)高?；颊叩念A(yù)防措施

1使用低限劑量的造影劑

2維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

3預(yù)防用藥：

抗組織胺藥，撲爾敏、非那根H2－西米替?。惶瞧べ|(zhì)激素類，口服－甲基強(qiáng)的松龍靜脈－地塞米松注射。

如需鎮(zhèn)靜：安定等

21

非加熱組加熱組應(yīng)用前6.02%,應(yīng)用后0.21%,P＜0.01八、減少造影劑反響的措施----比照劑的預(yù)熱沈陽(yáng)軍區(qū)總院4440例臨床觀察結(jié)果造影劑加熱組22九、減少造影劑反響的措施

---注射造影劑后的觀察保存靜脈通路〔特別是對(duì)高?；颊摺吃谠鰪?qiáng)后可能發(fā)生碘過(guò)敏反響保存靜脈通路通暢，可爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵任Ｖ夭∪瞬∪诵枇糁糜^察至少15分鐘〔因?yàn)?5%的副反響在15分鐘內(nèi)發(fā)生〕23C:碘劑副反響的處理24碘劑不良反響的處理原那么碘過(guò)敏反響不可防止?。。〈笞谫Y料統(tǒng)計(jì)，血管內(nèi)注射碘造影劑的死亡率為1/20萬(wàn)。一旦發(fā)生變態(tài)反響，應(yīng)立刻停止注射，保存血管內(nèi)針頭或?qū)Ч?，以便采取治療措施。保持呼吸道通暢、吸氧；保持靜脈通暢；再根據(jù)變態(tài)反響嚴(yán)重度的不同，分別采取措施。25輕度副反響的臨床表現(xiàn)輕度副反響病癥：〔1〕皮膚反響：皮膚潮紅，有的出現(xiàn)局限性蕁麻疹等。〔2〕消化系統(tǒng)：腹部不適、惡心、嘔吐〔3〕呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱感、咳嗽、流涕等?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)：輕度焦慮，緊張。26輕度副反響的處理輕度反響處理：停藥后撫慰患者不要緊張，張口深呼吸，根據(jù)病癥可給予止吐藥、H2受體阻滯劑，必要時(shí)肌注地塞米松、抗組胺藥物，多在短時(shí)間內(nèi)治愈。27中度不良反響的表現(xiàn)〔1〕皮膚反響：眼瞼、顏面水腫，中重度蕁麻疹等?！?〕消化系統(tǒng)：劇烈嘔吐、劇烈腹痛等?！?〕呼吸系統(tǒng)：支氣管痙攣、呼吸困難等?！?〕循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、偶發(fā)室性早搏、房性早搏等?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)：昏厥、抽搐和短暫昏迷等。此型應(yīng)積極、快速治療?？山o予抗組胺藥物、鎮(zhèn)靜藥物、激素。此型臨床預(yù)后尚好。28中度副反響處理1、除采取一般措施外，將患者置頭低足高位，測(cè)血壓等生命體征監(jiān)護(hù)；2、如果血壓下降合并心動(dòng)過(guò)緩，用0.125～0.15mg異丙腎上腺素緩慢靜脈注射；29中度副反響處理3、如血壓下降伴呼吸困難者，可靜脈注射氨茶堿0.125g，緩慢滴注。或腎上腺素0.5～1mg皮下注射。如出現(xiàn)喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣及肺水腫時(shí)，及時(shí)給予腎上腺素0.5～1mg皮下注射，30分鐘后可以重復(fù)使用?？梢酝瑫r(shí)給與地塞米松10～20mg肌肉注射。非那根、異丙嗪等盡量不用。30重度不良反響的表現(xiàn)

〔1〕皮膚反響：嚴(yán)重蕁麻疹、嚴(yán)重紅斑等。

〔2〕呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、重度支氣管痙攣、急性肺水腫、呼吸衰竭等。31重度不良反響的表現(xiàn)

〔3〕循環(huán)系統(tǒng)：各種心律失常、循懷衰竭、心室顫抖乃至心臟停搏。

32此型不良反響發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，可危及生命。因此必須緊急搶救，行心、肺復(fù)蘇，此型預(yù)后較差。立即根據(jù)病情，就地立即給與抗過(guò)敏、抗休克措施；重度副反響的處理33呼吸、心臟驟停時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)通知急診科、麻醉科配合搶救，進(jìn)行氣管插管；病人初步穩(wěn)定后立即進(jìn)入急診科繼續(xù)治療。腦水腫可用甘露醇對(duì)癥處理。如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常按相關(guān)方法搶救。重度副反響的處理34CT室重度過(guò)敏反響處理流程醫(yī)生：立即組織就地?fù)尵龋岢鰮尵确桨?；護(hù)士：停用碘液，建立保存靜脈通道，保持呼吸道通暢，吸氧，執(zhí)行搶救醫(yī)囑。技術(shù)員：協(xié)助搶救，通知急診科；初步處理后，病情穩(wěn)定后，可在CT室繼續(xù)觀察；嚴(yán)重病例，送急診科搶救。35過(guò)敏休克臨床表現(xiàn)特點(diǎn)本病均有明確的誘因，休克的出現(xiàn)與否和過(guò)敏藥物的數(shù)量沒有直接關(guān)系。發(fā)病突然，大都猝然發(fā)生；約90%以上患者在接受病因抗原后〔例如使用碘劑、青霉素G注射等〕5分鐘內(nèi)發(fā)生病癥；10%患者病癥起于用藥半小時(shí)以后；36過(guò)敏休克的病癥兩大特點(diǎn)有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降，多數(shù)到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕那么朦朧，重那么昏迷。在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的伴發(fā)病癥：皮膚表現(xiàn)、呼吸道表現(xiàn)、呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)和意識(shí)變化。37過(guò)敏休克的前兆表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)

往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹，還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞。呼吸道阻塞病癥

是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因?；颊叱霈F(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。循環(huán)衰竭表現(xiàn)

病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，可并發(fā)心肌堵塞。意識(shí)方面的改變

先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；意識(shí)不清或完全喪失，抽搐、肢體強(qiáng)直等。其他病癥

比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。38過(guò)敏休克狀態(tài)的急救用藥

腎上腺素皮下注射或肌注0.5－1mg,也可用0.1－0.5mg緩慢靜注(以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10ml),如療效不好,可改用4－8mg靜滴(溶于5%葡萄糖液500－1000ml)地塞米松針劑：10mg靜脈推注。

補(bǔ)充液體：糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂藥物。39過(guò)敏休克的鑒別診斷

迷走血管性昏厥

多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水、緊張或低血糖傾向時(shí)?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，血壓降低，繼而可昏厥，很易被誤診為過(guò)敏性休克。但此癥無(wú)瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢有力，這些與過(guò)敏性休克不同。迷走血管性昏厥用阿托品類藥物治療。過(guò)敏休克要用腎上腺素升壓藥物治療。40心肺復(fù)蘇的急救方案呼吸、心臟驟停時(shí)，立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)通知急診科、麻醉科配合搶救，進(jìn)行氣管插管；竇停博的搶救成功率2-70%。黃金3分鐘！病人初步穩(wěn)定后立即進(jìn)