橈骨遠端骨折有限切開復位外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)后功能恢復的多因素分析

橈骨遠端骨折有限切開復位外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)后功能恢復的多因素分析

動脈遠端骨折是上肢骨折中最常見的類型，由青少年和老年人引起。發(fā)病率約為1.1萬，占四肢骨折的17%。1數(shù)據(jù)和方法1.1橈骨遠端骨折患者的臨床資料收集大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨外科2010年1月~2014年1月收治的107例橈骨遠端骨折患者的骨密度、優(yōu)勢手、骨折類型、創(chuàng)傷能量、受傷至手術(shù)時間、是否合并尺骨莖突骨折、外固定架固定時間、克氏針固定時間等信息(表1)。1.2術(shù)后功能檢查及療效評定此107例橈骨遠端骨折均采用有限切開復位外固定架聯(lián)合克氏針固定治療(圖1)。術(shù)中嚴格按照如下標準復位:關(guān)節(jié)面臺階<2mm;橈骨徑向長度丟失<5mm;掌傾角丟失<5°,尺偏丟失<10°。手術(shù)均由1位具有20年以上工作經(jīng)驗的副高級別以上骨科醫(yī)師主刀完成。術(shù)后第4周調(diào)整支架,將腕關(guān)節(jié)固定于功能位。術(shù)后第2d即開始指導患者行患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的主、被動屈伸功能鍛煉。術(shù)后6~8周拍X線片根據(jù)骨折愈合情況去除外固定架,去除外固定架后即指導患者進行標準化的腕關(guān)節(jié)及手部功能鍛煉,并要求每天至少進行1h的訓練時間。術(shù)后8~12周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。收集患者術(shù)后3、6、12個月時的腕關(guān)節(jié)活動度、手的握力及Michigan功能評分。在3、6、12個月復查時對腕部活動度和握力進行測定,并在每次復查后給予Michigan手部功能問卷表調(diào)查腕關(guān)節(jié)功能。握力是在肘關(guān)節(jié)屈曲90°、前臂旋轉(zhuǎn)中立位,用關(guān)節(jié)活動度測量尺測定,并將測定值轉(zhuǎn)換為健側(cè)手握力的百分值。用標準的關(guān)節(jié)活動度測角儀對手腕的運動范圍進行測定,將測定值轉(zhuǎn)換為健側(cè)手腕活動度的百分值。1.3橈骨遠端骨折手術(shù)影響功能恢復的多因素分析數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入校對,SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(ue0af±s)表示,計數(shù)資料采用單因素回歸分析確定預(yù)測變量(性別、年齡、骨密度、優(yōu)勢手、骨折類型、創(chuàng)傷能量、受傷至手術(shù)時間、是否合并尺骨莖突骨折、外固定架固定時間、克氏針固定時間和因變量(腕關(guān)節(jié)活動度、手的握力及Michigan功能評分)之間的關(guān)系,將P<1的預(yù)測變量列入多因素回歸模型中,以避免過度擬合。用多因素線性回歸分析確定橈骨遠端骨折術(shù)后不同階段影響功能恢復的獨立預(yù)測因素和混雜因素。功能恢復值為每個時間段患側(cè)的Michigan得分與健側(cè)的比值。R2結(jié)果2.1術(shù)后處理及療效在術(shù)后12個月的隨訪中,2例患者術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?均為淺表性感染,及時對感染傷口進行清創(chuàng)換藥、敏感抗生素治療后,感染均得到控制;2例患者術(shù)后1個月時出現(xiàn)輕度螺紋松動,及時用石膏托輔助加強固定,術(shù)后3個月時顯示骨折骨性愈合;1例患者后期發(fā)展為腕管綜合征,應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療后緩解;1例出現(xiàn)復雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS),予理療和藥物治療后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎,經(jīng)予患側(cè)肩關(guān)節(jié)在安全活動范圍內(nèi)功能鍛煉。在12個月的隨訪中,腕關(guān)節(jié)握力、活動度、Michigan得分有持續(xù)改善的趨勢(表2)。2.2損傷、嚴重骨折類型、外固定架固定時間及功能評分的影響患者年齡增加、骨密度減少、高能量損傷、嚴重的骨折類型、外固定架固定時間長,骨折術(shù)后3個月時握力顯著減小;6個月時,握力減小與年齡增加、骨密度減少、高能量損傷、嚴重的骨折類型密切相關(guān);在骨折術(shù)后12個月時,握力減小只與年齡增加、骨密度減少有關(guān)。高能量損傷、嚴重骨折類型、外固定架固定時間較長的橈骨遠端骨折患者,術(shù)后3個月時的腕關(guān)節(jié)活動范圍顯著減少;而骨折術(shù)后6個月、12個月時的腕關(guān)節(jié)活動度只與骨折類型有關(guān)。在骨折術(shù)后3個月時,高能量損傷、嚴重骨折類型及外固定架固定時間長影響腕關(guān)節(jié)功能評分;6個月時,腕關(guān)節(jié)功能評分與創(chuàng)傷能量和骨折類型相關(guān);而在骨折術(shù)后12個月時,影響腕關(guān)節(jié)功能的主要是年齡和骨密度(表3)。2.3影響關(guān)節(jié)功能恢復的相關(guān)因素分析根據(jù)多元回歸分析,嚴重的骨折類型、高能創(chuàng)傷和外固定架固定時間長者在術(shù)后3個月時腕關(guān)節(jié)功能減退(R3功能恢復的影響因素本研究根據(jù)不同患者的特點和創(chuàng)傷的類型,主要關(guān)注腕關(guān)節(jié)功能恢復率。研究表明,橈骨遠端骨折術(shù)后1年內(nèi)功能得到持續(xù)改善,高能量創(chuàng)傷和嚴重骨折類型在術(shù)后早期影響腕關(guān)節(jié)功能,但在骨折術(shù)后1年時,年齡增加、骨密度減小與腕關(guān)節(jié)功能降低有關(guān)。作為上肢最常見的骨折,橈骨遠端骨折在絕經(jīng)后潛在骨質(zhì)疏松的女性患者中發(fā)生率較高年齡增長是降低術(shù)后12個月時腕部功能的重要影響因子。老年患者通常有骨質(zhì)疏松,低能量的損傷即能引起骨折,因而老年人橈骨遠端骨折發(fā)生率較高。盡管老年骨質(zhì)疏松癥患者容易出現(xiàn)更為嚴重類型的骨折,但在控制骨折類型和骨質(zhì)疏松的情況下,本研究發(fā)現(xiàn)年齡與功能延遲恢復有重要關(guān)聯(lián)。老年患者骨折愈合時間延長,自身對功能追求較年輕人低,同時功能鍛煉意愿和依從性較差,從而影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復。另外,骨折延遲愈合必然延長固定制動時間,復位不佳造成早期關(guān)節(jié)疼痛也是減弱患者功能鍛煉意愿的原因,因此老年患者功能恢復效果差骨折類型只與術(shù)后6個月內(nèi)的Michigan得分有關(guān),而與腕關(guān)節(jié)功能的減退或喪失沒有直接關(guān)系。換句話說,累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端骨折與以后關(guān)節(jié)面的不平整相關(guān)外固定架固定時間只影響術(shù)后3個月內(nèi)的腕關(guān)節(jié)活動度、握力及腕關(guān)節(jié)功能評分,而與遠期的腕關(guān)節(jié)功能沒有明顯的相關(guān)性。這可能是鼓勵患者早期活動的結(jié)果?？耸厢樀墓潭〞r間與術(shù)后3、6、12個月時的腕關(guān)節(jié)活動度、握力、腕關(guān)節(jié)功能評分均沒有顯著相關(guān)性,這可能是克氏針沒有固定橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的結(jié)果。橈骨遠端骨折通常合并有尺骨莖突的骨折。本研究的107例患者中,有63例合并尺骨莖突骨折,占所有骨折的59.8%,這與SouerJS等本研究局限性:(1)無法評估受傷前的功能狀態(tài),而不同的術(shù)前功能狀態(tài)可能對患者的恢復過程是有影響的。即在每個測量時間里,通過患側(cè)腕與健側(cè)腕的Michigan得分比值來評估功能狀態(tài);(2)隨訪時間只有1年,沒有對術(shù)后1年以后的功能進行隨訪調(diào)查,無法更好的了解遠期功能恢復情況;(3)缺乏尺骨莖突骨折行手術(shù)治療組做為對照,有待進一步深究;(4)橈骨遠端