預(yù)防性抗菌素與外科部位感染控制課件

預(yù)防性抗菌素

與外科部位感染控制天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院朱理瑋E.PatchenDellinger.WhatIstheIdealTimeforAdministrationofAntimicrobialProphylaxisforaSurgicalProcedure?[J]AnnofSurg2008,247(6):927-928預(yù)防性抗菌素

與外科部位感染控制天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1手術(shù)部位感染

surgicalsiteinfection(SSI)手術(shù)后操作入路中任何部位的感染

延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理手術(shù)部位感染

surgicalsiteinfectio2SSI的后果Kirkland.InfectControlHospEpidemiol1999;20:725病死率 7.8% 3.5%入住ICU 29% 18%住院時間 11d 6d平均直接消費 $7531 $3844再次入院 41% 7%未感染感染SSI的后果Kirkland.InfectControl3嚴(yán)重手術(shù)部位感染病人的災(zāi)難－醫(yī)生的夢魘嚴(yán)重手術(shù)部位感染病人的災(zāi)難－醫(yī)生的夢魘4美國NNIS已經(jīng)采用目標(biāo)性監(jiān)測NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應(yīng)用和耐藥性AntimicrobialUseandResistance成人與兒童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒HighRiskNursery(NICU)危險度調(diào)整的手術(shù)部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures美國NNIS已經(jīng)采用目標(biāo)性監(jiān)測NNISSystemAURI5公共健康意義重大SSI在非腹部手術(shù)發(fā)生率為2-5%，腹部手術(shù)的發(fā)生率可高達(dá)20%SSI病人入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍SSI:40%–60%可以預(yù)防公共健康意義重大SSI在非腹部手術(shù)發(fā)生率為2-5%，腹6手術(shù)切口的感染率清潔傷口 1-2%清潔有植入物 <5%可染傷口 <10%污染傷口闌尾炎<10%大腸手術(shù) 15-20%糞性腹膜炎>60%AmJSurg1994;167:15S-19S7手術(shù)切口的感染率清潔傷口 1-2%AmJSurg1無抗菌素覆蓋的手術(shù)部位感染率手術(shù)部位 傷口感染率(%)?結(jié)、直腸 40闌尾炎,正常/發(fā)炎/壞疽 14/16/56胃、十二指腸,未限定 27十二指腸潰瘍,擇期/梗阻/穿孔 5/16/18胃潰瘍 23胃癌 31上消化道出血 49膽囊切除術(shù) 15血管 13頭頸 45AnnuRevMed1993;44:385-938無抗菌素覆蓋的手術(shù)部位感染率手術(shù)部位 SSI監(jiān)控

NNIS風(fēng)險指數(shù)ASA：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分級系統(tǒng)病人特異性風(fēng)險積分可能得分：0～3病人特點得分Ⅲ類或IV類傷口1分ASA評分為3、4或5分1分超時手術(shù)1分SSI監(jiān)控

NNIS風(fēng)險指數(shù)ASA：美國麻醉醫(yī)師學(xué)9傷口分類NNIS風(fēng)險評分0123All清潔1.02.35.4—2.1可染傷口2.14.09.5—3.3污染傷口—3.46.813.26.4感染傷口—3.18.112.87.1全部1.52.96.813.02.8AdaptedfromDellingerEP,EhrenkranzNJ:Surgicalinfections.InBennettJV,BrachmanPS(eds):HospitalInfections,4thed.Philadelphia,Lippincott-Raven,1998.

NNIS評分和傷口分類

預(yù)測手術(shù)部位感染風(fēng)險的對比傷口分類NNIS風(fēng)險評分0123All清潔1.02.35.10NNISSystem,1986-199904812161986-9019921993199419951996199719981999目標(biāo)Years每100次手術(shù)的感染率LowriskMediumlowriskMediumhighriskHighriskHoran/NNIS/CDC危險度分級的手術(shù)部位感染率NNISSystem,1986-19990481216111美國拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動6種干預(yù)措施–針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例美國拯救十萬生命運動始于2004年12月14日12SSI風(fēng)險因素年齡肥胖糖尿病營養(yǎng)不良術(shù)前住院時長遠(yuǎn)處感染吸煙手術(shù)區(qū)剃毛手術(shù)時間手術(shù)技術(shù)安放引流預(yù)防性抗菌素使用不妥新近確定:高血糖、低體溫和組織缺氧SSI風(fēng)險因素年齡手術(shù)區(qū)剃毛新近確定:13預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物14抗菌素：預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

15抗菌素：預(yù)防/治療預(yù)防 15預(yù)防性抗菌素Antibioticsgivenforthepurposeofpreventinginfectionwheninfectionis

not

presentbuttheriskofpost-operativeinfection

is

present“預(yù)防性”：防患于未然預(yù)防性抗菌素Antibioticsgivenforth16結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防性抗感染藥物研究的歷史1961:Burke通過動物實驗證明時間對于預(yù)防皮膚感染的重要性。11969:PolkandLopez-Mayor證明使用預(yù)防性抗菌劑可顯著減低病人傷口和腹腔感染的發(fā)生率.21970s:KeyVeterans’Affairs試驗顯示在擇期結(jié)腸手術(shù)中抗菌素預(yù)防組較安慰劑組有利的結(jié)果抗菌素治療組病人傷口感染率為9%，相對應(yīng)的安慰劑組為35%369名使用新霉素-紅霉素準(zhǔn)備的病人無一感染，而接受機械腸道準(zhǔn)備的16名病人3例出現(xiàn)感染。41981:Baumandcolleagues建議在擇期結(jié)腸手術(shù)抗菌素預(yù)防試驗中刪除“無治療”對照組51998:SongandGlenny回顧了1984-1995年間的147個試驗結(jié)果64.NicholsRL,etal.AnnSurg.1973;178:453–459.5.BaumML,etal.NEnglJMed.1981;305:795–799.6.SongF,etal.BrJSurg.1998;85:1232–1241.1.BurkeJF.Surgery.1961;50:161–167.2.PolkHCJr,etal.Surgery.1969;66:97–103.3.ClarkeJS,etal.AnnSurg.1977;186:251–258.結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防性抗感染藥物研究的歷史1961:Burk17青霉素注射時間與葡萄球菌病灶的關(guān)系

Timingofpenicillininjectionandthesizeofstaphylococcallesioninguineapig平均24小時損害灶直徑(mm)?損害灶青霉素注射時間未處理葡萄球菌的損害灶葡萄球菌損害灶+青霉素殺滅葡萄球菌的損害灶BurkeJF.

Surgery1961;1:161-818青霉素注射時間與葡萄球菌病灶的關(guān)系

Timingofpe預(yù)防性抗菌素和結(jié)直腸手術(shù)

AntibioticProphylaxisinCRSyear–10–505101520256668707274767880有利于治療有利于對照%BaumMLetal.NEnglJMed.1981;305:795–799.

預(yù)防性抗菌素和結(jié)直腸手術(shù)

AntibioticProph19細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml20細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

Kineticsofb

手術(shù)過程抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound血漿血腫手術(shù)過程抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

Kin21Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

Kineticsofbacterialgrowthafteritsseedingintoasurgicalwound22Antibioticsinclot手術(shù)過程血漿中抗抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性

Thetim23預(yù)防性抗菌素使用的時間和手術(shù)傷口感染率早期:切皮前2-24小時手術(shù)前:切皮前0-2小時圍手術(shù)期:切皮后3小時內(nèi)手術(shù)后:切皮3小時以上NEJM1992;326:281-6結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時投藥投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)24預(yù)防性抗菌素使用的時間和手術(shù)傷口感染率早期:切皮前2-24切口切開后，局部抗生素分布受阻必須在切口切開前給藥?。。BXABX抗菌素投藥基本點切口切開后，局部抗生素分布受阻ABXABX抗菌素投藥基本點25外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性抗生素對那些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性抗生素對那些病人有用?26預(yù)防性抗菌素使用Dr.MaxwellFinlandRIMedJ1960;43:499-504﹖“theroutineuseofprophylaxisincleanoperationsisunnecessaryandundesirable”

清潔手術(shù)常規(guī)預(yù)防是多余并且

讓人失望的27預(yù)防性抗菌素使用Dr.MaxwellFinlandRI預(yù)防性抗菌素使用指征可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險，需植入假體，心臟手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，血管外科手術(shù)預(yù)防性抗菌素應(yīng)用于存在術(shù)后感染風(fēng)險或雖然感染風(fēng)險不高但感染將導(dǎo)致較嚴(yán)重后果的病人預(yù)防性抗菌素使用指征可染傷口(Clean-contamina28預(yù)防和治療性抗菌素使用的目的清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌29預(yù)防和治療性抗菌素使用的目的清潔手術(shù)：防止可能的外源污染29預(yù)防性抗菌素顯示有效胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)預(yù)防性抗菌素顯示有效胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)30理想的投藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)指明最佳的給藥時機有研究顯示切皮前75-45分鐘給藥，SSI發(fā)生率最低，并且不建議在切皮前30分鐘內(nèi)給藥。影響給藥時間的因素所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)理想的投藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)指明最佳的給藥時機31抗菌素投藥的時間BratzlerDW,HouckPM,etal.ArchSurg.2005;140:174-182.0抗菌素投藥的時間BratzlerDW,HouckPM,32抗生素的選擇有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價抗生素的選擇有效33建議使用抗菌素手術(shù)種類推薦抗菌素膝或髖關(guān)節(jié)置換最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA風(fēng)險:VancomycinBeta內(nèi)酰胺類過敏:Vancomycin或clindamycin心血管手術(shù)最好使用:Cefazolin或cefuroxime病人存在MRSA風(fēng)險:VancomycinBeta內(nèi)酰胺類過敏:Vancomycin或clindamycin建議使用抗菌素手術(shù)種類推薦抗菌素膝或髖關(guān)節(jié)置換34建議使用抗菌素手術(shù)種類推薦抗菌素子宮切除術(shù)Cefotetan,cefazolin,cefoxitin,cefuroxime,或ampicillin-sulbactamBeta內(nèi)酰胺類過敏:Clindamycin+gentamicin或fluoroquinolone或aztreonamMetronidazole+gentamicin或fluoroquinoloneClindamycinmonotherapy結(jié)、直腸手術(shù)Neomycin+erythromyc或neomycin+metronidazoleCefotetan,cefoxitin,cefazolin+metronidazole,或ampicillin-sulbactamBeta內(nèi)酰胺類過敏:Clindamycin+gentamicinorfluoroquinolone或aztreonamMetronidazole+gentamicin或fluoroquinolone建議使用抗菌素手術(shù)種類推薦抗菌素子宮切除術(shù)Cefotet35維持給藥沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可考慮重復(fù)給藥維持給藥沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好36延長抗菌素使用的后果

藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA定植延長抗菌素使用的后果藥品消耗增加37外科手術(shù)預(yù)防性抗菌素在開刀前1個小時之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥。外科手術(shù)預(yù)防性抗菌素在開刀前1個小時之內(nèi)投藥38控制SSI的其他措施——備皮手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛

0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 >20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻