高通量透析改善血透患者預(yù)后的優(yōu)勢(shì)及療效機(jī)制課件

高通量透析改善血透患者

預(yù)后的優(yōu)勢(shì)及療效機(jī)制1高通量透析改善血透患者

預(yù)后的優(yōu)勢(shì)及療效機(jī)制12血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代方法,挽救了無(wú)數(shù)患者的生命，但血透患者長(zhǎng)期存活率、生活質(zhì)量和社會(huì)回歸率遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。死亡率（x/100·病人年）五年存活率死亡率%2血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代方法,挽救了無(wú)數(shù)患3心血管并發(fā)癥是死亡的首位病因。血透患者發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3.5倍。感染是第二位的致死原因。維持性血透患者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的250倍。心血管事件和感染是血透患者預(yù)后不良的主要原因USRDS-20083心血管并發(fā)癥是死亡的首位病因。血透患者發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是4尿毒癥毒素蓄積是導(dǎo)致血透患者并發(fā)癥的分子基礎(chǔ)蛋白結(jié)合的小分子毒素中分子尿毒癥毒素尿毒癥毒素微炎狀態(tài)/氧應(yīng)激貧血/營(yíng)養(yǎng)不良甲旁亢/骨鹽代謝異常糖脂代謝紊亂內(nèi)皮細(xì)胞損傷免疫功能低下尿毒癥狀態(tài)4尿毒癥毒素蓄積是導(dǎo)致血透患者并發(fā)癥的分子基礎(chǔ)蛋白結(jié)合5提高血透存活率和生活質(zhì)量透析技術(shù)透析模式：高通量透析透析膜：通透性和生物相容性透析液：生物純或超純時(shí)間和頻率：標(biāo)準(zhǔn)透析，延時(shí)透析，每日透析其它：…預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素原發(fā)?。禾悄虿∧I病營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白低于4.0mg/l炎癥狀態(tài)：CRP水平合并癥：高血壓、心血管疾病、貧血、骨鹽代謝異常、等尿毒癥毒素中分子毒素蛋白結(jié)合的小分子毒素高通透性高生物相容性充分透析是改善血透患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵5提高血透存活率透析技術(shù)預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素尿毒癥毒素高通充分透析是改善血透患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵排除社會(huì)背景和治療法不同的影響，日本透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比歐洲低2.8倍，比美國(guó)低3.8倍－DOPPS研究結(jié)果

β2-MG（ｍL/min)Ⅰ型：＜１０Ⅱ型：１０≦＜３０Ⅲ型：３０≦＜５０Ⅳ型：５０≦＜７０Ⅴ型：７０≦95%的日本血透患者使用膜面積1.5-2.0m2的高通量透析器日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)「我國(guó)的慢性透析療法現(xiàn)況

2008年12月31日」,充分透析是改善血透患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵排除社會(huì)背景和治療法不同7腎臟替代技術(shù)HDHFHDF低通量HD高通量HD其他超濾系數(shù)（Kuf）>20ml/h/mmHg其中一部分可屬于高效透析尿素清除率：>210ml/min高通量腎臟替代治療7腎臟替代技術(shù)HDHFHDF低通量HD高通量HD其他超濾系數(shù)8采用具有高超濾系數(shù)、高通透性和高生物相容性透析器進(jìn)行血液透析，使透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中的透析方法。（NIHHEMO研究小組）高超率性——超濾系數(shù)（Kuf）＞14ml/(h·mmHg)高通透性——β2-微球蛋白清除率＞20ml/min高通量透析的定義8采用具有高超濾系數(shù)、高通透性和高生物相容性透析器進(jìn)行血9高通量透析改善血透患者預(yù)后具有循證學(xué)證據(jù)MPOstudy（膜通透性與預(yù)后）MembranePermeabilityOutcomeStudy

HEMO

trial（透析劑量和膜通透性）DialysisDoseandMembraneFluxDOPPS（透析預(yù)后與實(shí)踐模式）DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy4D

study（他汀類藥物與血透患者心血管預(yù)后）DieDeutscheDiabetesDialyseStudies9高通量透析改善血透患者預(yù)后具有循證學(xué)證據(jù)10歐洲9個(gè)國(guó)家666例病人，隨訪3～7.5年的RCT研究HEMO研究MPO研究主要終點(diǎn)全因死亡全因死亡分組及干預(yù)4組采用2×2因素分析膜通量和透析劑量2組膜通量隨機(jī)化中心隨機(jī)，根據(jù)是否患糖尿病、年齡分組中心隨機(jī)，根據(jù)血清白蛋白分組目標(biāo)樣本量900名患者666名患者隨訪時(shí)間1.5～6.5年3～7.5年研究國(guó)家美國(guó)

9個(gè)歐洲國(guó)家病人18～80歲維持性透析患者（透析時(shí)間>3月），白蛋白≥2.6g/dl18～80歲初治患者（透析時(shí)間≤2月），初始白蛋白≤4g/dl透析器最多復(fù)用20次合成或纖維素膜無(wú)復(fù)用合成或纖維素膜（低通組為纖維素膜）透析膜膜通透性與預(yù)后研究MembranePermeabilityOutcomeStudy（MPO）10歐洲9個(gè)國(guó)家666例病人，隨訪3～7.5年的RCT研究11JAmSocNephrol20:645–654,2009高通量透析顯著提高血清白蛋白≤4g/dL透析患者存活率（32％）。32％膜通透性與預(yù)后（MOP)研究亞組分析歐洲9個(gè)國(guó)家666例病人，隨訪3～7.5年的RCT研究.11JAmSocNephrol20:645–65412JAmSocNephrol20:645–654,2009高通量透析顯著提高糖尿病腎病患者患者存活率（38％）。38％膜通透性與預(yù)后（MOP)研究亞組分析12JAmSocNephrol20:645–65413心血管死亡危險(xiǎn)20％心血管病住院率13％新發(fā)CBVD（腦血管疾?。?/p>

52％血透劑量和膜通透性對(duì)預(yù)后的影響（HEMO

Trial）DialysisDoseandMembraneFlux亞組分析結(jié)果高通量透析降低血透患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)性心血管死亡危險(xiǎn)37%

心血管病住院率17％CBVD

71％透析時(shí)間超過(guò)3.7年的患者，獲益更顯著13心血管死亡危險(xiǎn)20％血透劑量和膜通透性對(duì)預(yù)后的14血透劑量和膜通透性對(duì)預(yù)后的影響（HEMO

Trial）高通量透析相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RelativeRisk）高通組低通組全因死亡因心臟病首次住院或全因死亡因感染首次住院或全因死亡首次白蛋白增加>15%或全因死亡因心臟病死亡首次住院或因心臟病死亡因感染死亡首次住院或因感染死亡非血管通路原因住院因感染住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)14血透劑量和膜通透性對(duì)預(yù)后的影響（HEMOTrial）15KidneyInternational(2006)69,2087–2093高通量透析降低透析患者總體死亡率的證據(jù)（大樣本RCT研究）DOPPSII(02～04年)12個(gè)國(guó)家320個(gè)血凈中心,12400例血透患者的RCT研究15KidneyInternational(2006)16他汀類藥物與血透患者心血管預(yù)后

DieDeutscheDiabetesDialyseStudies(4Dstudy)Ref:Krane,AJKD2007Relativeriskofmortality,95%confidenceintervals2.610.631.411(ref)(1)p<0.0001vs.l-fsynth(2)p=0.016vs.l-fsynth(3)p=0.0006vs.l-fsynthN=648,Diabeticstype2高通量透析降低2型糖尿病腎病血透患者死亡風(fēng)險(xiǎn)16他汀類藥物與血透患者心血管預(yù)后

DieDeutsch17蛋白結(jié)合的小分子毒素中分子尿毒癥毒素尿毒癥毒素高通量透析溶質(zhì)清除與并發(fā)癥的關(guān)系小分子溶質(zhì)：H2O，K＋，Na＋，H＋，尿酸等彌散作用對(duì)流作用吸附作用溶質(zhì)清除機(jī)制遠(yuǎn)期預(yù)后急性并發(fā)癥預(yù)后17蛋白結(jié)合的小分子毒素中分子尿毒癥毒素尿毒癥毒素18Low-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 0.65Insulin 胰島素 0.05?2-microglobulin 0Albumin白蛋白 0Urea 1Creatinine 1VitaminB12 1Insulin 1?2-microglobulin 0.65～0.8Albumin< 0.001High-Flux高通透性－清除中分子尿毒癥毒素高通量透析溶質(zhì)清除機(jī)制的優(yōu)勢(shì)18Low-FluxUrea 1Urea 1High19Cheung,A.K.etal.JAmSocNephrol2006;17:546-555高通量透析的療效機(jī)制β2－微球蛋白：評(píng)估血透療效的重要標(biāo)志物高通量透析顯著降低透前β2－微球蛋白水平,降低β2-微球蛋白相關(guān)的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)19Cheung,A.K.etal.JAmSo20Cheung,JAmSocNephrol2006RelativeriskofmortalityN=1813p=0.001清除中分子尿毒癥毒素對(duì)改善血透患者預(yù)后至關(guān)重要HEMOstudyβ2微球蛋白是血透患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)因子，與感染相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切。20Cheung,JAmSocNephrol20021IJKD2010;4:327-32高通量透析的療效機(jī)制高通量透析患者血清iPTH水平顯著低于低通量透析，改善骨礦物質(zhì)代謝，減輕iPTH和高磷引起的心血管損害。透析前透析后21IJKD2010;4:327-32高通量透析的療效機(jī)制22殘腎功能每下降1ml/min，死亡風(fēng)險(xiǎn)性增加81％。高通量透析患者殘腎功能丟失與腹透無(wú)顯著差異，對(duì)提高血透患者存活率具有重要意義。高通量透析延緩殘腎功能丟失monthsChungSHetal.Nephrol.Dial.Transplant.2003;18:590-597KidneyInt.200222殘腎功能每下降1ml/min，死亡風(fēng)險(xiǎn)性增加81％。23血膜反應(yīng)氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)補(bǔ)體活化凝血激活免疫細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞輕微高生物相容性透析不良反應(yīng)慢性并發(fā)癥高通量透析的療效機(jī)制23血膜反應(yīng)輕微高生物相容性透析不良反應(yīng)高通量透析的療效24高通量合成膜減輕透析患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激24高通量合成膜減輕透析患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激25德國(guó)學(xué)者研究生物相容性對(duì)終末期腎病血透患者殘腎功能的影響前瞻性配對(duì)研究，隨訪24個(gè)月銅仿膜血透15例；聚砜膜血透15例透析治療前、透析治療6個(gè)月、治療12個(gè)月、治療24個(gè)月檢測(cè)殘余腎功能高生物相容性保護(hù)殘腎功能

六個(gè)月后殘腎功能下降(ml/min)25德國(guó)學(xué)者研究生物相容性對(duì)終末期腎病血透患者殘腎功能的影響26高通量透析的療效機(jī)制保護(hù)殘余腎功能減少血管內(nèi)皮損傷減少炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激預(yù)防和改善營(yíng)養(yǎng)不良改善糖、脂質(zhì)代謝紊亂高通透性高生物相容性高超濾系數(shù)增加尿毒癥毒素清除改善尿毒癥癥狀提高免疫力減少心血管事件提高生活質(zhì)量和存活率26高通量透析的療效機(jī)制保護(hù)殘余腎功能減少血管內(nèi)皮損傷減少炎27高通量透析的臨床應(yīng)用趨勢(shì)PeterJ.Blankestijn.KidneyInternational(2010)77,581–58727高通量透析的臨床應(yīng)用趨勢(shì)PeterJ.Blankes28歐洲最佳透析策略實(shí)踐指南EuropeanBestPracticeGuideline(EBPG)ondialysisstrategy（publishedin2007.）指南2.1:高通量透析適應(yīng)征降低透析相關(guān)淀粉樣變(levelIII);控制高磷血癥(levelII);降低心血管危險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)性(levelII);改善貧血(levelIII).28歐洲最佳透析策略實(shí)踐指南指南2.1:高通量透析適應(yīng)征29指南2.1:高通量合成膜可以應(yīng)用于延緩高?；颊撸ㄑ灏椎鞍?lt;40g/l）遠(yuǎn)期透析并發(fā)癥(level1A）高通量合成膜清除中分子物質(zhì)（β2-M）的作用更優(yōu)，可以推薦給低危透析病人使用(level2B).修訂的歐洲最佳透析策略實(shí)踐指南EuropeanBestPracticeGuideline(EBPG)ondialysisstrategy29指南2.1:高通量合成膜可以應(yīng)用于延緩高危患者（血清30血液透析機(jī)1、血泵速度200-500ml/min2、透析液的流速500-1000ml/min3、有容量超濾控制系統(tǒng)實(shí)施高通量血液透析應(yīng)具備的條件1、生物純/超純水：雙級(jí)反滲裝置。2、超純碳酸氫鹽透析液，在線碳酸氫鹽濃縮液為佳。3、常規(guī)清潔和消毒機(jī)器，避免細(xì)菌污染。透析液30血液透析機(jī)1、血泵速度200-500ml/min實(shí)施高通31反滲水＜0.25透析液＜0.25反滲水＜2透析液＜2內(nèi)毒素EU/ml反滲水＜30透析液＜100反滲水＜200透析液＜200細(xì)菌指標(biāo)CFU/mlEDTA(歐洲標(biāo)準(zhǔn))AAMI(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn))高通量透析液的水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)31反滲水＜0.25反滲水＜2內(nèi)毒素反滲水＜30反滲水＜2032反超濾，致熱原進(jìn)入血液由于吸附作用強(qiáng)，濾器易發(fā)生凝血透析液質(zhì)量要求高，需要超純水或生物純透析液對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響高通量血液透析需注意的問(wèn)題32反超濾，致熱原進(jìn)入血液高通量血液透析需注意的問(wèn)題33有親水膠體層沒(méi)有親水膠體層

旭化成聚砜膜

其他公司聚砜膜膜內(nèi)表面的原子力學(xué)顯微圖像膜表面

親水膠體層膜表面血小板旭化成APS系列透析器親水層設(shè)計(jì)具有良好的生物相容性33有親水膠體層沒(méi)有親水膠體層旭化成聚砜膜其他公司聚砜膜34APS系列高通量透析器具有更好生物相容性JANaganoKoseirenShinonoiGeneralHospitalJpn.J.HighPerformanceMembrane’03,Kidney&Dial.Suppl.55:53-58,2003◆

聚砜膜透析器的一過(guò)性白細(xì)胞減少和補(bǔ)體活化的程度顯著減輕開始前值的百分比（100%）APS-UF7HPS（PS）n=6,mean±SD0100200300060120180240C3a透析時(shí)間

(分)開始前值的百分比（100%）020406080100120060120180240WBC透析時(shí)間

(分)34APS系列高通量透析器具有更好生物相容性JANaganAPS系列高通量透析器具有更好生物相容性APS系列高通量透析器具有更好生物相容性36MedicalCorporation,MotomuraClinicJpn.J.HighPerformanceMembrane’00,Kidney&Dial,Suppl.113-117,2000◆使用APS后降低的血清β2-MG可使透析病人從肢體的關(guān)節(jié)痛，肌痛和麻木中解脫出來(lái)或者有所改善。80706050403020100■before◆after血清

β2-微球蛋白84/2/16(mg/L)(Y/M/D)00/2/1692/2/1696/2/16APS系列透析器具有高通透性N=136MedicalCorporation,Motomura37APS系列透析器具有更強(qiáng)抗凝性◆不同聚砜膜透析器中APS要求的肝素劑量最低,說(shuō)明其出色的抗凝性.SaitamaUniversitySchoolofMedicineVitamembrane5.8-14,2005Mean±S.D*P<0.0501020APSPS-UWBS-U(U/Kg/hr)*155*肝素的最低要求劑量

n=1037APS系列透析器具有更強(qiáng)抗凝性◆不同聚砜膜透析器中APS38透析后膜的內(nèi)表面－APS-Uvs.SUREFLUX-EYokohamaDaiichiHospitalJpn.J.HighPerformanceMembrane’03,Kidney&Dial.Suppl.55:59-63,2003APS-U（旭化成PS）SUREFLUX-E(三醋酸纖維素)掃描電鏡顯微圖像◆與SUREFLUX-E相比,透析后APS-U表面粘附的血液成分更少。38透析后膜的內(nèi)表面－APS-Uvs.SUREFLUX-E39瘙癢骨關(guān)節(jié)炎刺激/失眠疲勞透析低血壓導(dǎo)致的透析綜合征腎性貧血營(yíng)養(yǎng)不良腿部痙攣不寧腿綜合征色素沉著其它血透并發(fā)癥得到改善的比例%日本患者使用APS后透析并發(fā)癥改善的臨床效果血透并發(fā)癥得到改善的比例日本問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果N=27739瘙癢骨關(guān)節(jié)炎刺激/失眠疲勞透析低血壓導(dǎo)致腎性貧血營(yíng)養(yǎng)不良40旭化成高通量APS-900透析器療效觀察維持性血液透析患者(n=154)APSL系列(n=42)APSU系列透析器(n=59)APS900透析器(n=53)評(píng)估療效和安全性第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院血凈中心資料目的：了解APS-900透析器臨床療效和安全性2w洗脫期，APSL透析器40旭化成高通量APS-900透析器療效觀察維持性血液透析患觀察指標(biāo)療效指標(biāo)：β2-MG，iPTH，sCRP，P，Ca，Hb，血壓，SGA

SF36評(píng)分，KT/V安全性：C3a，C5a，血清白蛋白隨訪時(shí)間6-12月旭化成高通量APS-900透析器療效觀察第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院血凈中心資料觀察指標(biāo)旭化成高通量APS-900透析器療效觀察第三軍醫(yī)大學(xué)42第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院血凈中心資料

低通透析組APS-U組PAS-900組治療前治療后治療前治療后治療前治療后CRP6.4±12.526.0±21.24.6±6.75.3±4.85.6±8.25.0±3.5C3a0.72±0.150.80±0.240.79±0.310.73±0.420.85±0.430.76±0.29C5a0.28±0.110.31±0.210.30±0.090.33±0.180.37±0.180.38±0.22Hb95.6±26.4108.2±19.795.4±25.297.2±22.5106.4±16.0108.7±5.6Ca2.1±0.22.2±0.22.1±0.22.2±0.32.3±0.22.5±0.3P1.7±0.51.6±0.52.0±0.81.7±1.11.5±0.71.0±0.8iPTH314.7±217.0300.3±181.5190.0±157.1159.8±174.2216.2±260.3116.9±116.0β2-MG16.2±6.7*22.5±3.416.8±3.313.3±2.015.2±2.510.1±5.0*#Alb28.4±12.229.1±7.933.2±4.632.5±1.534.3±4.133.6±0.6SBP142.4±11.6144.5±12.0136.3±13.2144.9±13.6138.4±5.9145.8±12.3DBP87.8±7.784.1±8.182.7±11.886.1±13.886.1±7.687.5±12.1KT/V1.2±0.211.3±0.231.3±0.091.3±0.131.3±0.151.3±0.08*與治療前比較，p<0.05;#與高通量透析治療后比較，p<0.05旭化成高通量APS-900透析器療效觀察42第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院血凈中心資料低通透析組APS-U組43*與治療前比較，p<0.05;#與高通量透析治療后比較，p<0.05第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院血凈中心資料旭化成超高通量APS-900透析器療效觀察**#REXEED-LAPS-UAPS-900REXEED-LAPS-UAPS-900REXEED-LAPS-UAPS-900REXEED-LAPS-U43*與治療前比較，p<0.05;#與高通量透析治療后44第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院血凈中心資料SGA評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)良好輕中度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良REXEED-L3291APS-U5430APS-9005210SGA（主觀全面評(píng)估法）評(píng)估結(jié)果SGA評(píng)估結(jié)果顯示，超高通透析不增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率旭化成超高通量APS-900透析器療效觀察44第三軍醫(yī)大