良性前列腺增生癥課件

良性前列腺增生癥

benignprostatichyperplasia泌尿外科.良性前列腺增生癥泌尿外科.

Togentlemen:Beforethe6thdecademantrieshardtomakegoodmoney;afterthe6thdecadehetriesevenhardertomakegoodurine!

英雄難過一“腺”關(guān)！?。ogentlemen:掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則當(dāng)年頂風(fēng)尿十丈如今順風(fēng)尿濕鞋！教學(xué)目的和要求了解BPH的流行病學(xué)、發(fā)病率、病因及發(fā)病機(jī)制熟悉病理生理改變123掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則當(dāng)年頂風(fēng)尿十丈教學(xué)目

良性前列腺增生癥

(benignprostatichyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為

組織學(xué)——前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學(xué)——前列腺增大(benignprostaticenlargement，BPE)癥狀學(xué)——下尿路癥狀(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)

尿動力學(xué)——膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction，BOO)定義良性前列腺增生癥(benignpr發(fā)病率隨著老年男性年齡的增長而增加。組織學(xué)前列腺增生通常發(fā)生在40歲以后，發(fā)病率逐年增高，80歲以上接近83%。與組織學(xué)表現(xiàn)相類似，隨著年齡增長，排尿困難等癥狀也隨之增加。大約有50%組織學(xué)診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易于產(chǎn)生中-重度BPH相關(guān)癥狀。國內(nèi)1994年一項對于良性前列腺增生和前列腺癌患病情況的研究顯示：流行病學(xué)發(fā)病率隨著老年男性年齡的增長而增加。國內(nèi)1994BPH是老年男性LUTS的主要原因2010AUA指南指出：在男性中，由前列腺增生而引起的前列腺體積增大可以導(dǎo)致膀胱出口梗阻，并且是引起LUTS的主要原因/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines.cfm?sub=bphBPH是老年男性LUTS的主要原因2010A

良性前列腺增生的病因為多種因素相互作用，迄今并不完全清楚。

老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。

發(fā)生具體機(jī)制尚不明確，可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素有雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素等。病因及發(fā)病機(jī)制良性前列腺增生的病因為多種因素相互作用，如：雙氫睪酮學(xué)說因的發(fā)現(xiàn)中國的太監(jiān)意大利的閹割歌手

在17和18世紀(jì)的意大利，每年約有4000－5000名男孩做閹割手術(shù)，目的就是培養(yǎng)他們在教堂唱次高音。吳階平調(diào)查了26名清朝太監(jiān)老人，發(fā)現(xiàn)21人的前列腺已經(jīng)完全不能觸及，或明顯萎縮。如：雙氫睪酮學(xué)說因的發(fā)現(xiàn)中國的太監(jiān)意大利的閹割歌手多米尼加共和國的小陰莖人（12歲陰莖人）

這些人有遺傳性5α還原酶缺乏，到成年時前列腺還不發(fā)育。對這一組人群的詳細(xì)研究最終導(dǎo)致了保列治的發(fā)明。多米尼加共和國的輸精管精囊外周帶前列腺前括約肌尿道膀胱精囊外周帶輸精管中央帶精阜射精管射精管中央帶

前列腺由腺體和平滑肌纖維肌組織構(gòu)成。外周帶：占70%中央帶：25%移行帶：5%射精管通過的部位為中央帶。良性前列腺增生——移行帶前列腺癌——外周帶病理與病理生理輸精管精囊外周帶前列腺前括約肌尿道膀胱精囊外周帶輸精管中央帶正常前列腺構(gòu)成

前列腺增生時主要病理特征——纖維肌肉構(gòu)成的間質(zhì)增生。前列腺增生時間質(zhì)成分可由正常的45%增長至60%。﹛腺體細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞正常前列腺前列腺增生時主要病理特征——纖維肌肉構(gòu)

前列腺增生時增大的腺體向兩側(cè)和向膀胱內(nèi)突出，使后尿道延長變窄，造成膀胱出口堵塞，構(gòu)成下尿路的機(jī)械性梗阻。前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌上含有豐富的α腎上腺素能受體，這些受體的興奮導(dǎo)致平滑肌在膀胱逼尿肌收縮時并不松弛，造成下尿路的動力性梗阻。前列腺增生時增大的腺體向兩側(cè)和向膀胱內(nèi)病理生理改變前列腺增大→后尿道延長、受壓、狹窄和尿道阻力增加→排尿梗阻癥狀膀胱排尿阻力增加→膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定→膀胱刺激癥狀梗阻長期未能解除→逼尿肌失去代償能力繼發(fā)上尿路改變：輸尿管反流、腎積水及腎功能損害病理生理改變前列腺增大→后尿道延長、受壓、狹窄和尿道阻力增加

良性前列腺增生的癥狀是隨著下尿路梗阻所引起的病理改變的發(fā)展而逐漸出現(xiàn)的，一般見于50歲以上的男性。癥狀決定于梗阻的程度、病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的增生程度。增生未引起梗阻或輕度梗阻時可全無癥狀，癥狀亦可以時輕時重。

臨床表現(xiàn)良性前列腺增生的癥狀是隨著下尿路梗阻所引起的一膀胱刺激癥狀

尿頻常是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。

早期是因前列腺充血刺激所引起，夜間較顯著，夜尿次數(shù)增加。梗阻加重，膀胱殘余尿量增多時，有效容量縮小，尿頻亦逐漸加重。膀胱逼尿肌功能的不穩(wěn)定會使患者出現(xiàn)尿急、急迫性尿失禁等癥狀。哎，睡也睡不好剛?cè)ネ?，又要去……等不了啦！一膀胱刺激癥狀哎，睡也睡不好剛?cè)ネ?，又要去…?/p>

二排尿梗阻癥狀進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，發(fā)展常很緩慢。有輕度梗阻時，可出現(xiàn)排尿躊躇、遲緩、排尿時間延長等癥狀。梗阻加重后排尿費(fèi)力，尿線細(xì)、射程縮短，患者須加腹壓以幫助排尿，尿流斷續(xù)而無力，終呈滴瀝狀。梗阻進(jìn)一步加重——膀胱殘余尿。殘余尿大于150ml時，腎積水發(fā)生率為55%。

等的時間越來越長！誘因氣候變化、飲酒、勞累等過多的殘余尿膀胱逼尿肌功能減低慢性尿潴留充溢性尿失禁急性尿潴留﹛二排尿梗阻癥狀等的時間越來越長！誘因氣候變不去無廁所的地方受累患者的百分比缺少睡眠睡前限制飲水出行前限制飲水BPH會影響患者的生活質(zhì)量不去無廁所的地方受累患者的百分比缺少睡眠睡前限制飲水出行前限

三

其他并發(fā)癥狀鏡下或肉眼血尿下尿路感染膀胱結(jié)石腎積水和腎功能不全腹股溝疝、脫肛或內(nèi)痔三其他并發(fā)癥狀鏡下或肉眼血尿下尿路感

凡50歲以上的男性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，須考慮有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功能不全時，亦須注意有無前列腺增生。應(yīng)通過以下方法判斷是否存在前列腺增生、梗阻的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥并除外其他梗阻性疾病。診斷凡50歲以上的男性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，須考慮有一病史采集：應(yīng)詳細(xì)詢問患者的癥狀，是否存在排尿困難，并可利用國際前列腺癥狀評分（IPSS）與生活質(zhì)量評分(QOL)系統(tǒng)對主觀癥狀進(jìn)行評價。

IPSS是國際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。I-PSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關(guān)性。

I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分)

輕度癥狀

0-7分中度癥狀

8-19分重度癥狀

20—35分

生活質(zhì)量評分(QOL)

QOL評分(0-6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受。一病史采集：國際前列腺癥狀評分表在過去一個月，您是否有以下癥狀？是否經(jīng)常有尿不盡感？

兩次排尿間是否經(jīng)常短于兩小時？

是否經(jīng)常有間斷性排尿？

是否經(jīng)常有憋尿困難？

是否經(jīng)常有尿線變細(xì)現(xiàn)象？

是否經(jīng)常需要用力及使勁才能開始排尿因排尿的癥狀而影響了生活質(zhì)量癥狀評分的總評分:——生活質(zhì)量評分(QQL):——沒有

在五次中

少于

大約

多于

幾乎每次

癥狀

少于一次

半數(shù)

半數(shù)

半數(shù)

評分111111沒有

一次

二次

三次

四次

五次或以上

從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？

0

12345如果在您的后半生始終有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？

0

1234

5

6高興

滿意

大致滿意

還可以

不太滿意

苦惱

很糟222222333333444444555555000000國際前列腺癥狀評分表在過去一個月，您是否有以下癥狀？是否經(jīng)常二直腸指診可觸到增大的前列腺，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、中間溝消失或隆起。初步篩查前列腺癌。了解括約肌的收縮功能，初步判定尿道括約肌的功能判斷前列腺增生的程度，經(jīng)直腸超聲檢查更為精確。測定殘余尿量，了解前列腺和膀胱有無其他合并疾病以及上尿路有無積水病變。體積=0.52×長×寬×高三超聲檢查四PSA 有助于診斷或排除前列腺癌有助于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨付蹦c指診可觸到增大的前列腺，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、中間六前列腺穿刺活檢

五尿動力學(xué)及尿流率檢查當(dāng)排尿量在150ml以上時，如最大尿流率＜

15ml/s，提示排尿不暢，如最大尿流率＜10ml/s，提示梗阻比較嚴(yán)重。如果考慮存在除前列腺增生以外的梗阻因素，特別是神經(jīng)動力學(xué)因素存在時，應(yīng)進(jìn)行全面尿流動力學(xué)檢查。取得組織標(biāo)本，行細(xì)胞學(xué)檢查排除前列腺癌六前列腺穿刺活檢 五尿動七泌尿系統(tǒng)造影當(dāng)患者有血尿存在時或考慮梗阻可能影響到上尿路時，應(yīng)行靜脈尿路造影檢查，除外上尿路病變，了解上尿路形態(tài)和功能。當(dāng)下尿路梗阻癥狀與前列腺體積不相符合，或伴有肉眼血尿時，應(yīng)考慮膀胱鏡檢查，以除外膀胱頸狹窄、膀胱腫瘤等其他疾病，同時可觀察膀胱小梁、小室的形成，判斷梗阻程度，并了解后尿道內(nèi)情況，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。八膀胱鏡檢查七泌尿系當(dāng)患者有血尿存在時或考慮梗阻可能影響到上尿路時，應(yīng)鑒別診斷膀胱腫瘤神經(jīng)源性膀胱前列腺癌其他尿道狹窄膀胱頸攣縮鑒別鑒別診斷膀胱腫瘤神經(jīng)源性膀胱前列腺癌其他尿道狹窄膀胱

前列腺增生的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療以及非手術(shù)微創(chuàng)治療，治療方法的選擇必須同時考慮梗阻的嚴(yán)重程度和患者的全身情況，尤其是心、肺、腎功能狀況。

一等待觀察：對癥狀較輕、前列腺輕度增生的患者(IPSS評分<

7分，前列腺體積<30ml)可單純觀察，不予以特殊治療，但應(yīng)密切隨診，需要時選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

治療前列腺增生的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療以及

二藥物治療：前列腺增生的治療藥物主要包括5α還原酶抑制劑、α1腎上腺素能受體阻滯劑以及植物藥等幾大類，對輕至中度的前列腺增生患者癥狀的緩解有著比較明顯的作用。

二藥物治療：AdaptedfromRoehrbornCGCurrOpinUrol2001;11:17–25;NationalCancerInstitute.NIHPublicationNo.99-4303,1999.5-α還原酶抑制劑α-受體阻滯劑通過阻斷交感神經(jīng)活動，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀，增加尿流率。機(jī)械性動力性藥物作用機(jī)理圖解增生的腺體直接壓迫尿道膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張通過激素機(jī)制縮小前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預(yù)防臨床進(jìn)展。AdaptedfromRoehrbornCGCurrThe2010AUAguidelinesonthemanagementofBPHrecommend5-ARIs(5mgfinasteride，0.5mgdutasteridedaily)asamonotherapyorcombinedtreatmentforBPHbasedontheMedicalTherapyofProstaticSymptomsandCombinationofAvodartandTamsulosinTrials.

The2013EAUguidelinesrecommend5-ARIsforLUTSwithbenignprostaticobstruction.Theyrecommendedthat5-ARIsshouldbeofferedtomenwhohavemoderatetosevereLUTS，prostatesize≥40g，andaPSAlevel＞1.4–1.6g/L，andtheyindicatedthat5-ARIscanpreventprogressionandtheneedforprostatesurgery.TheNICEintheUKdevelopedtheNICEguidelinesforhigh-qualityhealthcareandencouragedhealthylivingbasedontheevidence.TheNICEguidelinesforLUTS，whichareshowninadetailin，recommend5-ARIsformenwithLUTSwhohaveaprostatesize≥30g，PSA≥1.4ng/mL，andariskforprogression.CombinationtherapywithanalphablockercanbeconsideredforpatientswithbothersomemoderatetosevereLUTS，prostatesize≥30g，andPSA≥1.4ng/mL.各國臨床指南推薦意見The2010AUAguidelinesonthe

三手術(shù)治療

手術(shù)指證：

1重度BPH的下尿路癥狀已明顯影響患者生活質(zhì)量；2當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時：反復(fù)尿潴留；反復(fù)血尿；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。3BPH患者合并膀胱大憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。

有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者，先通過留置導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺術(shù)引流尿液，待情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。

三手術(shù)治療11、TURP金標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）2、TUIP（經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)）3、開放性前列腺摘除術(shù)4、TUVP（經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)）5、TUPKP（經(jīng)尿道前列腺等離子雙機(jī)電切術(shù)）21、HoLRP(經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)）2、經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)3、經(jīng)尿道激光凝固術(shù)31經(jīng)尿道針刺微波治療2經(jīng)尿道針刺消融術(shù)3前列腺網(wǎng)狀支架4

前列腺體外超聲聚焦5經(jīng)尿道電化學(xué)治療6經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張1、一般手術(shù)2、激光治療 3、其他治療手術(shù)方案選擇可用于一般情況較差，不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者目前多數(shù)醫(yī)院的手術(shù)方法11、TURP金標(biāo)準(zhǔn)21、HoLRP31經(jīng)尿道針刺微

1經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）具有效果好，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，是前列腺增生手術(shù)治療的首選方法。

金標(biāo)準(zhǔn)主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者1經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）金標(biāo)準(zhǔn)主要適

2開放手術(shù)

包括恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)和恥骨后前列腺切除術(shù)等不同途徑，適用于前列腺體積重度增大的患者。

手術(shù)標(biāo)本適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。

2開放手術(shù)手術(shù)標(biāo)本適用于前列腺體積

四姑息療法

對嚴(yán)重的重要臟器功能不全情況無法改善、各種治療方法效果差的患者，可持續(xù)留置導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺管，定期更換，維持引流尿液通暢。四姑息療法

BPH各種治療后都應(yīng)進(jìn)行隨訪。主要目的是評估療效、確定治療的依從性、盡早發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的副作用或并發(fā)癥，并提出解決方案，同時監(jiān)測前列腺癌的發(fā)生。隨訪BPH各種治療后都應(yīng)進(jìn)行隨訪。主要目總結(jié)

發(fā)病的必要條件：老齡和有功能的睪丸。病史：以尿頻、夜尿增多為膀胱刺激癥狀，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難的排尿梗阻癥狀特點(diǎn)。體征：直腸指診非常重要。臨床診斷：主要以典型病史、體征、B超等為主，思維培養(yǎng)和形成是重點(diǎn)。治療：藥物治療是目前主要治療方法，手術(shù)治療多以微創(chuàng)手術(shù)為主要手段。總結(jié)發(fā)病的必要條件：老齡和有功能的睪丸。

1外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第8版2013年

2中國泌尿外科疾病診斷治療指南2011版

3吳階平泌尿外科學(xué)山東科技出版社

2004年4JepsonJV,BruskewitzRC.Com