切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶與閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療骨骨折的療效比較

切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶與閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療骨骨折的療效比較

骨折是一種常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的2%，其中70%90%是水平骨折。1數(shù)據(jù)和方法1.1空心釘內(nèi)固定治療組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥,全身情況可以耐受手術(shù);(2)X線(xiàn)片顯示為髕骨橫形骨折,骨折線(xiàn)位于髕骨靠近中間處,骨折塊較大;(3)骨折移位>3mm,需要手術(shù)治療;(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)全身情況不能耐受手術(shù)者;(2)局部皮膚條件差而不能手術(shù)者;(3)拒絕隨訪的患者。共納入65例,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮雙頭加壓空心釘內(nèi)固定治療30例(空心釘組),采用切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療35例(張力帶組)?？招尼斀M男16例,女14例,年齡(39.3±9.4)歲;左側(cè)14例,右側(cè)16例;致傷原因:摔傷25例,車(chē)禍傷4例,運(yùn)動(dòng)損傷1例;骨折端移位距離(4.0±1.2)mm;受傷至手術(shù)時(shí)間(2.9±0.3)d。張力帶組男24例,女11例,年齡(4.6±1.3)歲;左側(cè)16例,右側(cè)19例;致傷原因:摔傷32例,車(chē)禍傷2例,運(yùn)動(dòng)損傷1例;骨折端移位距離(4.6±1.3)mm;受傷至手術(shù)時(shí)間(2.9±0.3)d。2組性別(χ1.2空心釘固定采用全身麻醉,取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,上氣囊止血帶?？招尼斀M:首先觸摸骨折端的位置,對(duì)于腫脹嚴(yán)重的患者可以穿刺抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血減輕腫脹,經(jīng)皮用點(diǎn)式鉗復(fù)位,C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下調(diào)整直至骨折復(fù)位滿(mǎn)意,然后經(jīng)皮置入2枚導(dǎo)針,透視檢查導(dǎo)針位置滿(mǎn)意,空心鉆鉆孔,置入2枚長(zhǎng)度合適、直徑4.5mm全螺紋雙頭加壓空心釘,透視見(jiàn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好,活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查固定可靠。張力帶組:取膝關(guān)節(jié)前方正中切口,顯露骨折端,沖洗清理后復(fù)位,復(fù)位鉗維持復(fù)位,檢查關(guān)節(jié)面平整后,用2枚直徑2.0mm克氏針縱行平行固定髕骨骨折端,然后用8號(hào)鋼絲在髕骨上下極經(jīng)前方交叉捆綁形成張力帶,打結(jié)鋼絲,剪斷克氏針并折彎其尾部,旋轉(zhuǎn)克氏針使其尾部朝后壓住捆綁的鋼絲,透視見(jiàn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好,活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查固定可靠,逐層縫合切口。1.3術(shù)后時(shí)間及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)前30min及術(shù)后各使用1次抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行0°~30°主被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng),術(shù)后2周逐漸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)至90°,術(shù)后6周開(kāi)始進(jìn)行0°~120°膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后2個(gè)月拄雙拐下地逐漸負(fù)重活動(dòng)。1.4觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法比較2組術(shù)后0.5、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分2皮膚固定的作用65例均獲得隨訪6~12個(gè)月,平均8個(gè)月(圖1、2)。張力帶組2例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)退出刺激皮膚,取出內(nèi)固定后緩解?？招尼斀M無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂及皮膚刺激等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片顯示骨折均骨性愈合?？招尼斀M術(shù)后0.5、3、6個(gè)月VAS評(píng)分均低于張力帶組,空心釘組術(shù)后0.5、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分高于張力帶組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3空心釘內(nèi)固定治療骨骨折的注意事項(xiàng)髕骨是膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的重要組成部分,其完好程度直接影響膝關(guān)節(jié)的功能。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其治療的關(guān)鍵是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉,以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生?？耸厢槒埩?nèi)固定是治療髕骨骨折的經(jīng)典方法,其固定可靠,最終功能恢復(fù)滿(mǎn)意,但需要切開(kāi)手術(shù),易出現(xiàn)感染、克氏針尾刺激皮膚疼痛、克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲斷裂等并發(fā)癥閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療髕骨骨折的優(yōu)點(diǎn):(1)閉合復(fù)位對(duì)骨折塊的血運(yùn)破壞小,有利于骨折愈合;(2)小切口有利于減輕術(shù)后患者疼痛,有助于術(shù)后配合醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉;(3)空心釘雙側(cè)均埋進(jìn)骨質(zhì)內(nèi),不會(huì)刺激軟組織,并且鈦合金的材料具有更好的生物相容性,可以避免內(nèi)固定取出的二次手術(shù);(4)術(shù)后避免出現(xiàn)內(nèi)固定尾部刺激軟組織引起的滑囊炎、局部疼痛等并發(fā)癥;(5)對(duì)于部分存在膝關(guān)節(jié)擦傷、軟組織條件差的患者,可以最大程度降低軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。但也存在以下缺點(diǎn):(1)手術(shù)適應(yīng)證較窄,其主要用于治療髕骨中部的橫形骨折,對(duì)于較為嚴(yán)重的粉碎性骨折,則必須進(jìn)行開(kāi)放手術(shù),以及采用多枚克氏針張力帶固定才能達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定;(2)很多患者骨折難以達(dá)到解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)面可能仍然存在可以接受的臺(tái)階;(3)術(shù)中需要多次透視,X線(xiàn)照射不利于患者和醫(yī)師的健康;(4)術(shù)后需要更加仔細(xì)的康復(fù)管理,術(shù)后2周內(nèi)只進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng),2周后逐漸開(kāi)始主動(dòng)屈伸,6周后開(kāi)始下地部分負(fù)重活動(dòng),8周后復(fù)查X線(xiàn)片確認(rèn)骨痂生長(zhǎng)良好方可逐漸開(kāi)始增加負(fù)重的鍛煉。筆者在閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療髕骨骨折術(shù)中有以下體會(huì):(1)該方法雖然具有較多的優(yōu)點(diǎn),但應(yīng)做好術(shù)前的溝通工作,取得患者的理解和配合,術(shù)中若復(fù)位困難,存在改為開(kāi)放手術(shù)的可能。(2)對(duì)于關(guān)節(jié)腫脹明顯的患者,術(shù)中可在關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約1cm的小切口,注射器反復(fù)沖洗,并將吸引器放進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi),徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)的積血,減輕關(guān)節(jié)腫脹。(3)復(fù)位是該術(shù)式的關(guān)鍵。術(shù)中輕度屈曲膝關(guān)節(jié)10°~15°,用2把點(diǎn)式復(fù)位鉗擠壓靠攏骨塊,同時(shí)觸摸髕骨表面感覺(jué)是否平整,靠攏后,臨時(shí)固定,側(cè)位透視判斷關(guān)節(jié)面是否平整,若不滿(mǎn)意,可以輕輕松開(kāi)點(diǎn)式鉗,用第3把點(diǎn)式鉗將骨塊上下調(diào)整,直至透視滿(mǎn)意。(4)術(shù)中宜選用較粗的雙頭加壓空心釘,推薦使用直徑4.0或4.5mm的空心釘,用1.2mm的導(dǎo)針縱行置入髕骨,較粗的導(dǎo)針容易控制方向;導(dǎo)針的位置最好位于髕骨中部或靠近髕骨表面,這樣能夠達(dá)到最佳的生物力學(xué)固定;對(duì)于部分存在第3骨塊的