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受處分學(xué)生評議表（參考樣表）學(xué)院：XX學(xué)院一班級：B14XXXX學(xué)號：B14XXXX專業(yè)：XXXXX姓名XXX性別X出生年月1994.12政治面貌共青團員受處分原因考試作弊受何種處分留校察看受處分時間2015.06本人申請要求：由學(xué)生本人提出申請。1、字數(shù)在800字左右2、分段寫清受處分后在思想上的認知進步、學(xué)習(xí)上取得的成績及獲獎、生活上的行為改變及習(xí)慣改變等……重點寫清楚進步情況。例：在大三期間，積極參加學(xué)校的STITP項目，認真做好項目中的工作，項目驗收通過。3、最后一段寫明目前工作情況及考研情況，如未簽約不用寫。例：大四認真復(fù)習(xí)考研，成功考入上海師范大學(xué)，繼續(xù)研究生學(xué)習(xí)。請領(lǐng)導(dǎo)及老師對我的表現(xiàn)進行評議處分，特此申請!學(xué)生本人簽名：2018年X月X日學(xué)年德育測評等級智育成績績點綜合測評排名/總?cè)藬?shù)2014-2015中（處分當年）2015-2016優(yōu)良中據(jù)實評定2016-2017優(yōu)良中據(jù)實評定2017-2018優(yōu)良中據(jù)實評定班級見（由輔導(dǎo)員寫清學(xué)生現(xiàn)實表現(xiàn)……經(jīng)班級評議小組會議討論，形成對該生各方面綜合表現(xiàn)的班級意見，確定是否提請學(xué)院對該生進行評議。）評議人簽名： 輔導(dǎo)員簽名：年月日學(xué)院審批忌、見2017年義月X日學(xué)院召開受處分畢業(yè)生評議會議，鑒于XX同學(xué)在處分考察期內(nèi)表現(xiàn)良好，經(jīng)討論決定，XX人（參會人數(shù)XX人）同意該生評議通過。評議人簽名： 分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：（公章） 年月日

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