病歷質(zhì)控存在主要問題

病歷質(zhì)控存在主要問題第1頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月一、首頁1、空格漏填2、診斷填寫漏填不完整3、簽名字跡不清楚4、地址填寫不準確5、首頁2的各項操作漏填第2頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主訴不能導出第一診斷；如闌尾炎病人“腹痛2天”“突然腹痛2天”但是在現(xiàn)病史中為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛?！皭盒膰I吐2天”等等。第3頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月三、現(xiàn)病史外科撞傷跌勢著地部位未描述，主要癥狀描述不詳缺乏邏輯性缺少相應陰性癥狀首次住院與多次住院的現(xiàn)病史描述混亂。第4頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月四、既往史與診斷相互矛盾；如高血壓病人記錄為“否認高血壓”，，，，，，等五、家族史死因描述不確切六、體格檢查外傷病人相互矛盾的地方比較多；如頭面部外傷、肢體外傷病人在體檢中記錄“頭面部、肢體正?！钡?頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月七、診斷診斷漏診比較多；特別是輔助檢查中新發(fā)現(xiàn)的的疾病漏診較多，診斷的排序不規(guī)范、時間順序顛倒。第6頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月八、首次病程1、個別超過8小時未完成；2、病史歸納重點不突出；3、無關輔助檢查內(nèi)容黏貼過多；4、診斷依據(jù)內(nèi)容不精非依據(jù)內(nèi)容黏貼過多；5、鑒別診斷中主要疾病鑒別不夠完整。6、診療計劃有的為治療計劃、缺少針對性。第7頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月九、三級查房1、首次查房主治醫(yī)超時48小時；2、（副）主任醫(yī)師查房內(nèi)容重點不突出、不能夠體現(xiàn)上級醫(yī)師查房水平，與住院醫(yī)師、主治醫(yī)師查房內(nèi)容物明顯區(qū)別。第8頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月十、疑難病例討論記錄不完整；1、沒有討論地點；2、主持人沒有總結(jié)性發(fā)言；3、參加人員沒有職稱；4、討論結(jié)束沒有主持人簽名。第9頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、日常病程記錄1、未根據(jù)疾病轉(zhuǎn)變過程進行描述、反復黏貼同一內(nèi)容、沒有針對性觀察病情；2、輔助檢查、特殊檢查結(jié)果缺少記錄、分析；3、階段小結(jié)不及時；4、出院前有的缺少上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。第10頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、有創(chuàng)操作1、有的缺少醫(yī)囑；2、生命體征記錄缺失。十三、自動出院放棄搶救，心電圖記錄直線，在醫(yī)院已經(jīng)死亡不能夠做自動出院處理，應該實事求是按照死亡病歷規(guī)范書寫。第11頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月十四、手術主刀手術前查房，手術記錄，麻醉記錄不一致。手術后記錄不及時有超過8小時十五、會診記錄不規(guī)范、不及時；1、普通會診未在48小時內(nèi)完成；2、會診理由、目的不明確；3、會診意見記錄不完整、會診醫(yī)師無職稱、執(zhí)行結(jié)果不及時。第12頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月十六、出院記錄1、診療經(jīng)過不具體；2、注意事項不夠具體；3、出院自動不夠全面。十七、輔助檢查單1、黏貼不整齊；2特殊檢查報告單與醫(yī)囑不一致；3、張三李四錯貼。第13頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月十八、合理用藥1、預防性用藥抗生素選擇不當、有的為二線藥；2、用藥時間過長；3、劑量過大；4、更改抗生素不合理缺少理由、缺少記錄；5、輔助用藥不合理如；同時使用二種中藥制劑；6、濫用激素如糖尿病人使用大劑量激素無記錄分析。第14頁，課件共15