AJCC結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)更新解讀

第八版AJCC結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)跟新解讀《AJCCCancerStagingManual》《美國AJCC癌癥分期手冊》第八版于2016年10月6日在美國芝加哥發(fā)布，并確定將在2017年1月1日在全球啟動執(zhí)行?！睹绹鳤JCC癌癥分期手冊》是由美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）與國際抗癌聯(lián)合會（UICC）TNM委員會聯(lián)合而成的力作。|2精選ppt1、TNM各階段分期定義2、臨床/病理分期3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級*4、影響預(yù)后的因素5、附加指標6、結(jié)直腸癌患者風險評估模型*第八版AJCC癌癥分期系統(tǒng)縱覽|3精選ppt1、TNM各階段分期定義原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤無法評價無原發(fā)腫瘤證據(jù)原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層腫瘤侵犯黏膜下層腫瘤侵犯固有肌層腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織腫瘤穿透腹膜臟層腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）區(qū)域淋巴結(jié)無法評價無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤沉積（TD），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床分期TxT0TisT1T2T3T4aT4bNxN0N1N1aN1bN1cN2N2aN2b病理分期TxT0TisT1T2T3T4aT4bNxN0N1N1aN1bN1cN2N2aN2b|4精選ppt1、TNM各階段分期定義遠處轉(zhuǎn)移（M）遠處轉(zhuǎn)移無法評價無遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）遠處轉(zhuǎn)移至一個以上的器官/部位，或腹膜轉(zhuǎn)移

但沒有腹膜轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移（無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移）臨床分期MxM0M1M1aM1bM1c病理分期MxM1M1aM1bM1c第8版AJCC指南新增M1c定義的原因在于腹膜轉(zhuǎn)移雖然僅僅見于約5%的結(jié)直腸癌患者1及44%的復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌患者2，但其預(yù)后遠遠差于實質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移M1a和M1b的患者。1、CeelenWP.Currentmanagementofperitonealcarcinomatosisfromcolorectalcancer.MinervaChir,2013,68(1):77-86.2、KoppeMJ.Peritonealcarcinomatosisofcolorectalorigin:incidenceandcurrenttreatmentstrategies.AnnSurg,2006,243(2):212-222|5精選ppt2、臨床/病理分期|6精選ppt3、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級*證據(jù)來自多個大型全國性或國際性研究的一致性結(jié)果，研究要求設(shè)計并實施良好，在合適的患者人群中進行，具有合適研究終點及合理治療方案，既可以前瞻性研究，也可以是回顧性研究，但所有研究必須要有方法學(xué)層面的評估證據(jù)來自至少一項大型研究，研究要求設(shè)計并實施良好，在合適的患者人群中進行，具有合適研究終點，具有外部可靠性（一般指該研究的代表性和外推能力比較好）證據(jù)來自具有一定缺陷的研究，缺陷可能來自：研究對象的數(shù)目、規(guī)?；蛸|(zhì)量；多個研究結(jié)果間的一致性方面；患者人群的恰當性方面；研究結(jié)果的恰當性方面尚未對此進行合理研究I級II級III級IV級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級給AJCC分期系統(tǒng)納入的更新內(nèi)容確定證據(jù)級別|7精選ppt4、影響預(yù)后的因素影響預(yù)后因素1、手術(shù)前或預(yù)處理前血清癌胚抗原(CEA)水平ng/ml2、腫瘤沉積（TD）3、環(huán)周切緣（CRM）4、神經(jīng)周圍浸潤（PNI）5、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）6、新輔助治療后腫瘤退縮評分（TRS）7、

KRAS基因突變8、

NRAS基因突變9、

BRAF基因突變證據(jù)等級ⅠⅠⅠⅠⅠⅡⅠ（用于療效預(yù)測）Ⅱ（用于預(yù)后風險）Ⅱ（用于預(yù)后風險）Ⅰ（用于療效預(yù)測）Ⅱ（用于預(yù)后風險）|8精選ppt第七版AJCC指南中“影響預(yù)后的因素”僅提到KRAS基因突變，而在第八版中該項在保留了KRAS基因外，還增加了NRAS基因突變及BRAF基因突變。RAS基因(包括KRAS和NRAS)是EGFR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中一個重要的下游調(diào)控基因，突變型的RAS基因無需EGFR接受信號，能夠自動活化該通路并啟動下游信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，因此只有野生型RAS基因的患者才對抗EGFR單克隆抗體的治療有效，而突變型的患者無效。BRAF基因也是EGFR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的下游基因，同樣也影響抗EGFR單抗的療效。在2016版NCCN指南中指出3

:BRAF基因突變患者預(yù)后相對較差，BRAF突變直腸癌患者接受EGFR單克隆抗體的治療療效不佳，但該指南并未要求應(yīng)用抗EGFR單抗前必須進行BRAF基因突變狀態(tài)檢測。RAS基因和BRAF基因突變3、NationalComprehensiveCancerNetwork．NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:rectalcancer(2016．V1)［EB/OL］．|9精選ppt5、附加指標血管淋巴管浸潤（LVI）：

血管淋巴管浸潤不存在/不能分辨

血管淋巴管浸潤存在/能分辨

不適用

不知道/不確定殘余瘤（R）：

Rx殘余腫瘤無法評估

R0不存在殘余瘤

R1顯微鏡下發(fā)現(xiàn)殘余瘤

R2肉眼可見殘余瘤|10精選ppt6、結(jié)直腸癌患者風險評估模型*1、基于ACCENT數(shù)據(jù)庫的III期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)及總生存的網(wǎng)絡(luò)計算工具網(wǎng)址：http:///medical-professionals/cancer-prediction-tools/colon-cancer2、結(jié)腸癌根治性手術(shù)后的生存預(yù)測模型網(wǎng)址：http:///nomograms/colorectal/overall-survival-probability3、基于歐洲隨機臨床研究的局部進展期直腸癌的局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和總生存的列線圖網(wǎng)址：http:///Main.php?page=RectumFollowUpModel|11精選ppt基于ACCENT數(shù)據(jù)庫的III期結(jié)腸癌復(fù)發(fā)及總生存的網(wǎng)絡(luò)計算工具|12精選ppt結(jié)腸癌根治性手術(shù)后的生存預(yù)測模型缺點：1）本模型為美國國家癌癥研究所基于美國人結(jié)直腸癌的相關(guān)數(shù)據(jù)分析制作；2）沒有將患者是否行新輔助化療或術(shù)后化療納入分析因素。|13精選ppt歐洲隨機臨床研究的局部進展期直腸癌的局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和總生存的列線圖|14精選ppt從傳統(tǒng)“