年制課件(心力衰竭)

第2章心力衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)1．?dāng)⑹鲂牧λソ叩牟∫蚣罢T因2．簡述心力衰竭的發(fā)病機制3．記住心力衰竭的臨床表現(xiàn)4．?dāng)⑹鲂牧λソ叩脑\斷治療要點5．能正確診斷心力衰竭并做出適當(dāng)處理6．能識別急性肺水腫并協(xié)作急救

概述心力衰竭是各種心血管疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是臨床上較為常見的危重癥。其基本含義是指在有適量靜脈回流的情況下,由于心臟收縮和(或)舒張功能障礙,導(dǎo)致心排血量不足以維持組織代謝需要的病理狀態(tài)。臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注削減，以及肺循環(huán)或體循環(huán)系統(tǒng)淤血為特征。第一節(jié)慢性心力衰竭

一、病因

1．原發(fā)性心肌損害(1)缺血性心肌損害冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是心力衰竭最常見的緣由之一。(2)心肌炎和心肌病各種類型的心肌炎和心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎和原發(fā)性擴張型心肌病最為常見。(3)心肌代謝障礙性疾病以糖尿病性心肌病最為常見。2．心臟負荷加重(1)壓力負荷(后負荷)過重見于高血壓、肺動脈高壓及左、右心室流出道狹窄等。(2)容量負荷(前負荷)過重見于以下三種情況：①瓣膜反流性疾病如二尖瓣關(guān)閉不全；②心內(nèi)或大血管間分流如房、室間隔缺損等；③高動力循環(huán)疾病如甲狀腺功能亢進、貧血、維生素B1缺乏病等。(二)誘因1．感染呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。2．心律失常房顫是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。3．血容量增加如攝入鈉鹽過多；靜脈輸入液體過多、過快等。4．過度體力勞動或情緒感動；環(huán)境、氣候急驟變化也可誘發(fā)。5．妊娠、分娩時。6．治療不當(dāng)如洋地黃過量或不足。7．原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病，如冠心病發(fā)生心肌梗死；風(fēng)濕性心瓣膜病消滅風(fēng)濕活動等。

二、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭臨床特征表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。1．肺循環(huán)淤血的癥狀(1)呼吸困難①勞力性呼吸困難；②端坐呼吸；③夜間陣發(fā)性呼吸困難即睡眠中突然因胸悶、氣促而驚醒，被迫實行坐位，呼吸加快，重者可有咳嗽、咳痰及哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。心源性哮喘的發(fā)生氣制：臥位時回心血量增多，膈肌上抬使肺活量削減；迷走神經(jīng)興奮性增高，使小氣道收縮，肺泡通氣削減，同時冠狀動脈收縮，使心肌血供削減。(2)咳嗽、咳痰及咯血咳嗽也是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間及活動后；痰常為白色泡沫痰，有時痰中帶血絲，肺水腫時可有粉紅色泡沫痰。2．心排血量降低導(dǎo)致的癥狀包括乏力、頭昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、發(fā)紺等，其緣由主要是由于心、腦、腎、骨骼肌等臟器組織血液灌注不足所致。(三)全心衰竭左、右心功能不全的臨床表現(xiàn)同時存在。因有右心功能不全，右心排血量削減，常可使肺淤血所致的呼吸困難的表現(xiàn)有所減輕，但可使發(fā)紺加重。3．體征(1)原有心臟病的體征。(2)呼吸加快、交替脈、血壓一般正常，有時脈壓減小，皮膚、粘膜蒼白或發(fā)紺。(3)多數(shù)病人有左心室增大、心率加快、心尖區(qū)聞及舒張早期奔馬律(左側(cè)臥位作深呼氣時更易聽到)、肺動脈瓣區(qū)其次心音亢進。(4)兩肺底可聞及濕性啰音，部分病人可消滅胸水，其體征為右下肺野或雙側(cè)語顫減弱、叩診呈濁音、呼吸音減弱或消滅。(二)右心衰竭臨床特征表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。1．癥狀主要由于慢性持續(xù)性淤血引起的各器官功能的轉(zhuǎn)變。(1)消化道淤血可引起食欲不振、惡心、嘔吐。(2)腎淤血可引起尿少、夜尿增多。(3)肝淤血可引起上腹飽脹、腹痛、黃疸等。

2．體征(1)原有心臟病的體征。(2)頸靜脈充盈或怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈壓增高，壓迫肝時，可見頸靜脈充盈或怒張更加明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。(3)心率多增快，部分病人在胸骨左緣相當(dāng)于右室面處可聞及舒張早期奔馬律。(4)肝腫大有壓痛是在心衰時最早消滅的重要體征。(5)水腫其特征為首先消滅于身體最低的部位，常為對稱性可壓陷性，嚴(yán)重者進展為全身水腫。胸水和腹水、胸水以雙側(cè)多見，也可僅見右側(cè)胸水。

三、輔助檢查（一）心電圖心電圖檢查可有左室、右室肥大的表現(xiàn)。(二)X線檢查1．心臟外形和各房室大小有助于原發(fā)病的診斷。心胸比例可作為追蹤觀察心臟大小變化的指標(biāo)。2．肺紋理增加等肺淤血表現(xiàn)。3．肺動脈高壓可見右下肺動脈增寬，肺間質(zhì)水腫時在兩肺野下部肋膈角處可見密集而短的水平線(KerleyB線)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

肺淤血和間質(zhì)性肺水腫，胸片可見間隔線即KerleyB線。BB(三)超聲心動圖M型超聲、二維超聲顯像及多普勒技術(shù)的結(jié)合已成為現(xiàn)代無創(chuàng)傷性評價心功能的重要手段。其主要價值為：1．比X線更精準(zhǔn)地供應(yīng)各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。2．估量心臟功能。3.估測肺動脈壓。4.為評價治療效果供應(yīng)客觀指標(biāo)。(四)創(chuàng)傷性血流淌力學(xué)檢查應(yīng)用右心導(dǎo)管或漂移導(dǎo)管可測定肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)、心排血量(CO)及中心靜脈壓(CVP)。四、診斷及鑒別診斷（一）診斷心力衰竭的診斷是綜合病因、癥狀、體征及客觀檢查而做出的，首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病診斷。左心衰竭的肺淤血引起的不同程度的呼吸困難；右心衰竭的體循環(huán)淤血而引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。（二）心功能不全的程度推斷心功能分級：Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀；Ⅱ級，日?；顒酉麥缧乃グY狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級，低于日?；顒酉麥缧乃グY狀；Ⅳ級，在休息時消滅心衰癥狀。(二)鑒別診斷1．支氣管哮喘左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”，有心臟病史及心臟增大等體征，應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于中年以上，后者多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時被迫坐起，重癥者肺部有干、濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，對強心劑有效，后者并不肯定強迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主，對麻黃堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素有效。2．心包積液、縮窄性包炎由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝腫大、下肢浮腫等表現(xiàn)。應(yīng)依據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖可得以確診。3．肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭相鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會消滅頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。五、治療（一）治療目的及目標(biāo)治療目的是轉(zhuǎn)變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)已從改善血流淌力學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌過度激活，改善心臟重塑，提高生活質(zhì)量，延長生命。(二)治療方法1．去除或限制基本病因如掌握高血壓；應(yīng)用藥物或介入性方法改善冠狀動脈供血；心臟瓣膜病的手術(shù)治療；治療甲亢等。2．去除誘因如掌握感染和心律失常；訂正貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。3.心理和精神治療

4.調(diào)整生活方式

(1)休息和適度運動。(2)掌握鈉鹽攝入削減鈉鹽的攝入有利于削減水鈉潴留，減輕心臟前負荷，是治療心力衰竭的重要措施。5.常規(guī)藥物治療（1）利尿劑利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，是惟一能充分掌握心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不行少的組成部分，通過排鈉、排水對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。1）常用利尿劑及劑量2)臨床應(yīng)用①適應(yīng)證全部心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在消滅水鈉潴留的早期應(yīng)用；②利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；③輕癥病人用噻嗪類口服，中度病人首選噻嗪類加潴鉀類利尿劑，重度病人首選襻利尿劑；一旦病情掌握，即以最小有效劑量長期維持；④每日體重的變化是最牢靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。3）不良反應(yīng)長期應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生以下不良反應(yīng)：①降低心排血量，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血漿腎素及醛固酮增高；②排鉀利尿劑導(dǎo)致低鉀血癥；③降低糖耐量，導(dǎo)致高尿酸血癥、高脂血癥，誘發(fā)室性心律失常。(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物。ACEI主要通過2個機制:①抑制RAAS，②作用于激肽酶Ⅱ，對CHF病人的心肌重構(gòu)和生存率有益。1）常用藥物及劑量2）臨床應(yīng)用①適應(yīng)證全部慢性收縮性心衰病人，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受；②ACEI應(yīng)用原則是從小劑量開頭,逐漸遞增,直至達到目標(biāo)劑量,一般每隔1～2周劑量倍增一次。一旦調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維持使用；③目前或以往有液體潴留的病人，ACEI必須與利尿劑合用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量；從無液體潴留者亦可單獨應(yīng)用；④ACEI一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。3）不良反應(yīng)ACEI不良反應(yīng)①低血壓很常見，在治療開頭幾天或增加劑量時易發(fā)生；②腎功能惡化

格外是重度心衰心功能Ⅳ級、低鈉血癥者，易于發(fā)生腎功能惡化；③高血鉀腎功能惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時尤易發(fā)生高鉀血癥；④咳嗽ACEI引起的咳嗽特點為干咳，見于治療開頭的幾個月內(nèi)；⑤血管性水腫較為罕見(＜1%)，多見于首次用藥或治療最初24h內(nèi)，可消滅聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，應(yīng)予注意。

4）禁忌證對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的病人，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女肯定禁用。以下情況慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐水平顯著上升（＞(3mg/dl)；③高血鉀癥(＞5.5mmol/L)；④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流淌力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI；⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。（3）β受體阻滯劑

1）藥物及劑量2）臨床應(yīng)用3）禁忌證①支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用；②心衰有明顯液體潴留，需大量利尿者，臨時不能應(yīng)用。4）不良反應(yīng)的監(jiān)測（4）地高辛1)藥理作用增加心肌收縮力、減慢心率、減慢房室傳導(dǎo)速度。2)適應(yīng)證及禁忌證3)洋地黃制劑和臨床應(yīng)用A、負荷量加維持量法B、維持量給藥法是目前首選的治療方法。4)毒性反應(yīng)推斷①胃腸道納差、惡心、嘔吐。②心律失常室性期前收縮；房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性交界處心動過速；房性期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯。快速性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、失眠、憂郁、眩暈。④視覺轉(zhuǎn)變可消滅黃視、綠視等。

5)洋地黃中毒的處理發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥，同時也應(yīng)暫停利尿劑。對快速性心律失常者，可用靜脈補鉀、利多卡因或苯妥英鈉。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1mg皮下或靜脈注射，完全性房室傳導(dǎo)阻滯消滅心源性暈厥，低血壓時宜安置人工心臟起搏器。（5）醛固酮受體拮抗劑1）藥物及劑量2）臨床應(yīng)用適用于中、重度心衰，心功能Ⅲ或Ⅳ級病人；急性心肌梗死后并發(fā)心衰，3）不良反應(yīng)及注意事項：主要不良反應(yīng)是高鉀血癥和腎功能特別。（6）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）1)藥物及劑量2)臨床應(yīng)用3)不良反應(yīng)及注意事項

6、其他藥物治療（1）環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依靠性正性肌力藥1)β受體感動劑多巴胺、多巴酚丁胺，主要用于晚期或頑固性心力衰竭或不能使用洋地黃制劑者。2)磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)，除有正性肌力作用外，還可擴張外周血管，減低心臟前負荷，僅用于慢性心力衰竭對利尿劑、洋地黃制劑及血管擴張劑治療無效時，尤其是心臟手術(shù)后心肌抑制所致的收縮性心力衰竭或心臟移植前短期支持應(yīng)用。其次節(jié)急性心力衰竭

概述急性心力衰竭是由于急性心臟病引起心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，以急性左心衰竭所引起的急性肺水腫最常見。一、病因急性彌漫性心肌損害；嚴(yán)重而突發(fā)的心臟排血受阻；嚴(yán)重心律失常；急性瓣膜反流；快速或過量靜脈輸液；高血壓危象等。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀主要表現(xiàn)為急性肺水腫。病人常突然感到呼吸極度困難被迫取端坐體位，呼吸頻率加快，同時伴有咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，大汗淋漓、皮膚濕冷、面色蒼白。(二)體征兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音，心率加快，P2音亢進，心尖區(qū)可聞及舒張早期奔馬律。血壓下降，嚴(yán)重者可消滅心源性休克。

三、治療（一）治療原則削減肺泡內(nèi)體液滲出，保證氣體交換；增加左室心排血量；削減循環(huán)血量；擴張血管，降低心臟前、后負荷。(二)急救措施1．削減靜脈回流病人取端坐位，雙腿下垂以削減回心血量，必要時，可用止血帶輪流結(jié)扎肢體。2．高流量吸氧吸入高流量氧氣每分鐘6～8升，可經(jīng)25%～75%乙醇溶液加入濕化瓶內(nèi)鼻導(dǎo)管或面罩吸入，可使泡沫表面張力降低而裂開，有利于肺泡通氣的改善。3．鎮(zhèn)靜皮下或肌肉注射嗎啡，或哌替啶，不僅可飛快擴張外周血管及小動脈，減輕心臟的前、后負荷，而且還有鎮(zhèn)靜作用，減輕煩躁關(guān)注。但由于有抑制呼吸等不良反應(yīng)，伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病者禁用。老年人需減量使用。4．快速利