大學(xué)心理學(xué)件

1精神障礙的傳統(tǒng)分類(lèi)器質(zhì)性精神障礙功能性精神性障礙第1頁(yè)/共76頁(yè)2器質(zhì)性精神障礙器質(zhì)性精神障礙(Organicpsychosis):指腦部有明顯的病理改變引起的精神障礙,以及繼發(fā)于軀體疾病或中毒的腦功能紊亂所致的精神障礙。器質(zhì)性精神障礙是基礎(chǔ)疾患所伴發(fā)的癥狀表現(xiàn)，包括：腦器質(zhì)性精神障礙：指腦部有明顯組織形態(tài)改變的疾病所引起的精神障礙.習(xí)慣上不包括精神發(fā)育遲滯軀體疾病所致的精神障礙(癥狀性精神病)中毒性精神障礙第2頁(yè)/共76頁(yè)3功能性精神性障礙功能性精神性障礙(Functionalpsychosis)：指按當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平還未能發(fā)現(xiàn)腦部有明顯形態(tài)改變或肯定的生理、生化改變的精神疾患輕性精神病重性精神病功能性與器質(zhì)性的區(qū)分是人為的、相對(duì)的和有條件的第3頁(yè)/共76頁(yè)4器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)器質(zhì)性綜合征:器質(zhì)性精神障礙的臨床征象中,最基本的是意識(shí)及認(rèn)知功能的障礙急性腦病綜合征慢性腦病綜合征癡呆綜合征遺忘綜合征人格改變功能性綜合癥腦器質(zhì)性精神障礙可出現(xiàn)所有功能性的臨床癥狀，即所謂“非器質(zhì)性”精神綜合癥.如幻覺(jué)妄想狀態(tài)、躁狂抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、木僵狀態(tài)、神經(jīng)衰弱狀態(tài)群及其它類(lèi)型神經(jīng)癥表現(xiàn)第4頁(yè)/共76頁(yè)5臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)無(wú)特異性不同的腦部病變可導(dǎo)致相同的精神癥狀相同的基礎(chǔ)疾患可發(fā)生不同形式的臨床綜合征精神障礙的可逆和不可逆具有相對(duì)性急性癥狀群，如意識(shí)障礙是可逆的慢性癥狀群，如癡呆是不可逆的第5頁(yè)/共76頁(yè)6臨床表現(xiàn)的影響因素腦損害的部位:損及腦-皮質(zhì)聯(lián)合機(jī)制、邊緣系統(tǒng)顳葉等部位的病變易出現(xiàn)精神癥狀腦損害的廣泛性和嚴(yán)重性病變發(fā)展速度：進(jìn)展快易導(dǎo)致意識(shí)障礙，進(jìn)展慢—易導(dǎo)致癡呆癥狀群個(gè)體素質(zhì)傾向:精神癥狀表現(xiàn)與人格素質(zhì)傾向有明顯關(guān)系年齡因素:因病因在不同年齡階段可導(dǎo)致不同的精神綜合癥，兒童及青少年腦損害后多見(jiàn)譫妄或遺忘-錯(cuò)亂狀態(tài)，40~60歲患者的腦損害常見(jiàn)人格改變及遺忘綜合癥、癡呆癥狀群第6頁(yè)/共76頁(yè)7診斷要點(diǎn)有引起精神障礙的腦部疾病、軀體疾病和物質(zhì)中毒的證據(jù)病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系精神障礙可因原發(fā)性疾病的變化而發(fā)生的變化精神癥狀不是由其它病因引起(如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)第7頁(yè)/共76頁(yè)8治療原則病因治療一般支持治療對(duì)癥治療特別是針對(duì)精神癥狀的精神藥物的治療第8頁(yè)/共76頁(yè)9譫妄譫妄（delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速．故又稱急性腦綜合癥(acutebrainsyndrome)。第9頁(yè)/共76頁(yè)10譫妄：病因病因急性中毒、感染代謝障礙（如尿毒癥、心肺功能衰竭）、營(yíng)養(yǎng)與維生素缺乏、內(nèi)分泌障礙（如低血糖）、手術(shù)、其他原因的電解質(zhì)混亂顱腦外傷、癲癇、其他顱內(nèi)原因（顱內(nèi)壓增高、占位性病變）誘因心理社會(huì)應(yīng)激如親人喪亡或遷移到陌生的環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用第10頁(yè)/共76頁(yè)11譫妄的臨床表現(xiàn)：概述意識(shí)障礙精神癥狀神經(jīng)癥狀第11頁(yè)/共76頁(yè)12譫妄的臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙

意識(shí)障礙，神志恍惚，注意力不能集中，以及對(duì)周?chē)h(huán)境與事物的清晰度降低等。定向障礙包括時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)人物定向障礙意識(shí)障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重，患者白天交談時(shí)可對(duì)答如流，晚上卻出現(xiàn)意識(shí)混濁第12頁(yè)/共76頁(yè)13譫妄的臨床表現(xiàn)：精神癥狀

感知覺(jué)障礙錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、定向障礙思維障礙思維不連貫，有時(shí)妄想記憶障礙瞬時(shí)及短時(shí)記憶障礙，事后部分或全部遺忘情感障礙焦慮、抑郁、情感不穩(wěn)、恐懼精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制第13頁(yè)/共76頁(yè)14譫妄的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)癥狀不自主運(yùn)動(dòng)震顫、撲翼樣運(yùn)動(dòng)、多發(fā)性肌陣攣植物神經(jīng)功能障礙：尤其交感神經(jīng)功能亢進(jìn)睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙第14頁(yè)/共76頁(yè)15譫妄的診斷可根據(jù)典型的臨床癥狀做出診斷：急性起病，意識(shí)障礙，定向障礙，伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等。智能檢查可顯示認(rèn)知功能損害。還可根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確譫妄的病因，如軀體疾病、電解質(zhì)紊亂、感染、酒精或其他物質(zhì)依賴等。按照患者病情的需要，可進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，如血液檢查、x線檢查等。譫妄患者腦電圖顯示全面的腦電波活動(dòng)緩慢，可與抑郁癥或其他精神第15頁(yè)/共76頁(yè)16譫妄：治療病因治療

是指針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病的治療。支持治療

一般包括維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。而安靜的環(huán)境與柔和燈光可減少因光線不足產(chǎn)生的錯(cuò)覺(jué)，并可避免因光線過(guò)強(qiáng)而影響睡眠。對(duì)癥治療

是指針對(duì)患者的精神癥狀給予精神藥物治療。為避免藥物加深意識(shí)障礙，應(yīng)盡量小劑量、短期治療。抗精神病藥如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血壓等副作用較輕可首先考慮。有肝臟疾病者和酒精依賴者應(yīng)避免使用氯丙嗪，以免引起癲癇發(fā)作。睡眠障礙者可給予適量苯二氮卓類(lèi)藥以改善睡眠第16頁(yè)/共76頁(yè)17病程和預(yù)后

預(yù)后：一般良好病程：數(shù)小時(shí)、數(shù)天~1到2周，極少超過(guò)1月第17頁(yè)/共76頁(yè)18癡呆綜合征：定義癡呆(dementia)是指較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢出現(xiàn)的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒(méi)有意識(shí)障礙。因起病緩慢，病程較長(zhǎng)，故又稱慢性腦癥狀群第18頁(yè)/共76頁(yè)19癡呆綜合征：病因腦變性疾病

-皮質(zhì)：AD、Pick’s病

-皮質(zhì)下:Parkinson’s病，Willson’s病,Huntington’s病腦血管病顱內(nèi)感染顱腦外傷顱內(nèi)占位性病變藥物及其他物質(zhì)的毒性損害缺氧性腦病內(nèi)分泌疾病營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1,B12其他：NPH第19頁(yè)/共76頁(yè)20癡呆的臨床表現(xiàn)：概述記憶障礙抽象思維能力障礙人格改變伴發(fā)的功能性癥狀伴發(fā)的神經(jīng)癥狀如失用失語(yǔ)。第20頁(yè)/共76頁(yè)21癡呆的臨床表現(xiàn)：記憶減退

早期出現(xiàn)近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物的能力明顯減退，嚴(yán)重者甚至找不到回家的路。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展遠(yuǎn)記憶也受損，嚴(yán)重的患者常以虛構(gòu)（confabulation）的形式來(lái)彌補(bǔ)記憶方面的缺損。嚴(yán)重記憶力損害造成時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙。第21頁(yè)/共76頁(yè)22癡呆的臨床表現(xiàn)：思維功能抽象思維包括判斷、推理、概括、計(jì)算等智力活動(dòng)明顯減退語(yǔ)言障礙患者在疾病的初期，語(yǔ)言表達(dá)仍屬正常，隨病情的發(fā)展，可逐漸表現(xiàn)為用詞困難，出現(xiàn)命名不能；甚至語(yǔ)言重復(fù)、刻板、不連貫或發(fā)出無(wú)意義的聲音。重度癡呆患者表現(xiàn)緘默第22頁(yè)/共76頁(yè)23癡呆的臨床表現(xiàn)：人格改變方向：多數(shù)為原有性格特點(diǎn)的病態(tài)演變，少數(shù)向相反方向發(fā)展表現(xiàn)：興趣減少、主動(dòng)性差、情感淡漠、社會(huì)性退縮，但亦可表現(xiàn)為脫抑制行為，如沖動(dòng)、幼稚行為、焦慮、易激惹。有些患者會(huì)出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)?shù)?、甚至是攻擊性行為?3頁(yè)/共76頁(yè)24癡呆臨床表現(xiàn)：功能性癥狀感知覺(jué)障礙：軀體性及內(nèi)臟性感覺(jué)減退思維聯(lián)想與思維內(nèi)容障礙：思維貧乏、片斷的妄想情感障礙：高級(jí)情感的喪失，原始情感占優(yōu)勢(shì)淡漠、欣快、焦慮、抑郁、易激惹意志行為障礙：意志減退、本能意向占優(yōu)勢(shì)、各種行為障礙第24頁(yè)/共76頁(yè)25癡呆：診斷熟悉病史，包括何時(shí)開(kāi)始發(fā)病，是否伴有頭痛、步態(tài)不或大小便失禁，是否有家族史，是否有腦外傷、卒中或酒精及藥物濫用等病史。了解患者是否有智能減退和社會(huì)功能下降表現(xiàn)。智能檢查有助于確定有否意識(shí)障礙及全面或局部的認(rèn)知功能不全。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查對(duì)認(rèn)知功能損害的評(píng)定非常有效。體格檢查非常重要?；颊咄猩窠?jīng)系統(tǒng)定位體征，可借以明確診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷。對(duì)懷疑癡呆的患者，需檢查血常規(guī)，血清鈣、磷、血糖、腎、肝和甲狀腺功能，血維生素B12和葉酸，以及梅毒血清的篩查，也可按臨床需要做神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查，以明確病因第25頁(yè)/共76頁(yè)26癡呆：治療病因治療益智藥物抗精神病藥物

可用于對(duì)抗精神病性癥狀、激越行為或攻擊行為?？挂钟羲?/p>

可用于癡呆伴發(fā)抑郁的患者，可明顯改善癡呆綜合征。但必須注意，三環(huán)類(lèi)藥物的抗膽堿副作用可加重認(rèn)知功能的損害。可考慮選擇性5-羥色胺再攝取抑制?？菇箲]藥物苯二氮卓類(lèi)雖可控制癡呆者的行為問(wèn)題，但可引起譫妄意識(shí)障礙、跌倒和藥物依賴等，使用應(yīng)小心。第26頁(yè)/共76頁(yè)27遺忘綜合征定義：腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙。主要表現(xiàn)近事記憶障礙，病人意識(shí)清晰，其他認(rèn)知功能并無(wú)缺損臨床表現(xiàn)近記憶減退：遠(yuǎn)記憶也可減退，但瞬時(shí)記憶保持完好常伴有（時(shí)間）定向障礙及錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)可伴有情緒遲鈍及缺乏主動(dòng)性KorsakoffSyndrome:近事記憶喪失+定向障礙+虛構(gòu)第27頁(yè)/共76頁(yè)28遺忘綜合征病因酒中毒營(yíng)養(yǎng)及維生素缺乏腦外傷腦血管病腦炎腦瘤CO中毒第28頁(yè)/共76頁(yè)29遺忘綜合征的鑒別診斷癡呆有其他智能領(lǐng)域受損及人格的改變癔癥性遺忘遺忘內(nèi)容主要涉及個(gè)人經(jīng)歷，短時(shí)記憶無(wú)損第29頁(yè)/共76頁(yè)30人格改變定義：病前人格正常，由于腦器質(zhì)性疾病導(dǎo)致人格異常病因：腦外傷、顳葉癲癇、腦瘤、腦血管病、腦炎等病理：任何原因造成前額葉、額葉眶面及顳葉損害者都可引起器質(zhì)性人格障礙第30頁(yè)/共76頁(yè)31腦部局灶性損害所致精神障礙額葉呈現(xiàn)明顯的個(gè)性改變顳葉常出現(xiàn)智能缺陷與人格改變；易導(dǎo)致精神病性癥狀頂葉較少出現(xiàn)精神癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)心理障礙為主，優(yōu)勢(shì)側(cè)損害可引起失語(yǔ)、失用、左右失認(rèn)癥及失寫(xiě)癥枕葉很少出現(xiàn)精神癥狀，可出現(xiàn)原始性幻覺(jué)返回第31頁(yè)/共76頁(yè)32器質(zhì)性幻覺(jué)癥：定義器質(zhì)性幻覺(jué)癥(organichallucinaosis)是器質(zhì)性病因所致的以幻覺(jué)為主的精神病性障礙器質(zhì)性幻覺(jué)癥常伴有妄想，故美國(guó)的DSM-IV已不再區(qū)分器質(zhì)性幻覺(jué)癥和器質(zhì)性妄想綜合征，將兩者合并稱為精神病性障礙第32頁(yè)/共76頁(yè)33器質(zhì)性幻覺(jué)癥：病因酒精是器質(zhì)性幻覺(jué)癥的主要原因，慢性酒精中毒所致的幻覺(jué)癥最為典型神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腫瘤、感染、腦血管病、癲癇、聽(tīng)神經(jīng)損傷等內(nèi)分泌疾病如甲狀腺、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下等代謝疾病如缺氧、心功能不全、低血糖等；水、電解質(zhì)紊亂肝、腎疾??；自身免疫疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；精神活性物質(zhì)中毒或戒斷，常見(jiàn)這類(lèi)物質(zhì)有酒精、苯丙胺、大麻、可卡因、致幻劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等覺(jué)癥第33頁(yè)/共76頁(yè)34器質(zhì)性幻覺(jué)癥：臨床表現(xiàn)

可出現(xiàn)各種感官的幻覺(jué)，常見(jiàn)有視、聽(tīng)、嗅、味、觸幻覺(jué)。某些病因可引起相對(duì)比較特殊的幻覺(jué)。嗅幻覺(jué)，特別是聞到令人不愉快的氣味或者是燒橡皮的味道強(qiáng)烈提示顳葉癲癇?；糜X(jué)的內(nèi)容可以是要素性的，也可能是借景性的或系統(tǒng)性的，幻覺(jué)內(nèi)容與致病因素、患者所處的環(huán)境、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損的性質(zhì)、范圍、部位等因素有關(guān)。

患者常有繼發(fā)性妄想。酒精中毒的幻覺(jué)癥以聽(tīng)幻覺(jué)多見(jiàn)，可為評(píng)論性或命令性，或辱罵恐嚇或評(píng)論妻子不忠，常引起相應(yīng)的情感和行為反應(yīng)第34頁(yè)/共76頁(yè)35器質(zhì)性幻覺(jué)癥：診斷和治療診斷確定有無(wú)引起幻覺(jué)癥的器質(zhì)性病因確定這種病因與幻覺(jué)癥是否確有因果聯(lián)系。分析幻覺(jué)癥狀的存在與器質(zhì)性疾病的發(fā)生、發(fā)展及細(xì)解的依存關(guān)系有助于作出正確診斷治療對(duì)因治療對(duì)癥治療可用抗精神病藥第35頁(yè)/共76頁(yè)36器質(zhì)性妄想綜合征器質(zhì)性妄想綜合征（organicdelusionalsyndrome）是指由器質(zhì)性病因引起的以妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙癥狀群?；糜X(jué)可有可無(wú)，即使有也不突出。。妄想的內(nèi)容多樣，最常見(jiàn)的是被害、夸大、關(guān)系或與宗教有關(guān)的妄想。許多器質(zhì)性病因可引起此綜合征，總的來(lái)說(shuō)妄想癥狀與器質(zhì)性病因的關(guān)系遠(yuǎn)不如幻覺(jué)癥狀群。診斷器質(zhì)性妄想綜合征必須通過(guò)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查判定妄想癥狀與器質(zhì)性病因有因果聯(lián)系，而且不能被任何功能性精神障礙解釋。第36頁(yè)/共76頁(yè)37其他器質(zhì)性綜合征器質(zhì)性緊張綜合征（organiccatatonicsyndrome）表現(xiàn)有緘默、違拗、蠟樣屈曲、木僵或者出現(xiàn)緊張性興奮等器質(zhì)性心境綜合征（organicmoodsyndrome）可有躁狂或抑郁發(fā)作器質(zhì)性焦慮綜合征（organicanxitysyndrome)。這些器質(zhì)性綜合征，就其精神癥狀表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，與功能性精神障礙并無(wú)多大差別。它們與功能性精神障礙的鑒別主要在于病因不同。同樣，要診斷這些器質(zhì)性綜合征也必須通過(guò)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確定有器質(zhì)性病因，并能判定器質(zhì)性綜合征是由于器質(zhì)性病因的生理或病理直接作用的結(jié)果第37頁(yè)/共76頁(yè)38Alzheimer’sDisease一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。本病起病緩慢，病程呈進(jìn)行性，病理改變以大腦彌漫性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主第38頁(yè)/共76頁(yè)39流行病學(xué)Evans等報(bào)道（1989）65~74歲患病率為3%；75~84歲為19%；超過(guò)85歲為47%。但最老人群患病率極限是否繼續(xù)攀升或最終下降仍不清楚65歲以上人群中，癡呆的患病率為4~6%，其中半數(shù)以上為AD女性比男性多見(jiàn)，約2~3：1發(fā)病年齡：40歲以前發(fā)病者少見(jiàn)，60歲以后發(fā)病率增加第39頁(yè)/共76頁(yè)40病因遺傳因素

-推測(cè)可能為常染色體顯性遺傳中樞膽堿功能低下假說(shuō)

-膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏

-海馬與皮層中樞膽堿能神經(jīng)元變性、破壞或減少微量元素：鋁或硅免疫慢病毒感染腦外傷鈣離子生長(zhǎng)（營(yíng)養(yǎng)）因子興奮性毒素第40頁(yè)/共76頁(yè)41病理大體解剖檢查

-大腦皮質(zhì)萎縮（尤以額、顳葉明顯）組織學(xué)檢查

-皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元脫失，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生及皮質(zhì)下脫髓鞘

-特征性：細(xì)胞外老年斑、細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆?？张葑冃缘?1頁(yè)/共76頁(yè)42生化改變中樞膽堿功能低下：膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CAT）減少/缺乏其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變：如DA、NE、5-HT和GABA等?淀粉樣蛋白是老年斑重要組成成分之一：主要由于過(guò)度磷酸化的Tau蛋白組成神經(jīng)纖維纏結(jié)第42頁(yè)/共76頁(yè)43臨床表現(xiàn)通常起病于50~60歲，隱襲起病全面性癡呆伴發(fā)其他精神癥狀，即癡呆的行為和心理癥狀（Psychologicalandbehavioralsymptomsofdementia,BPSD)：認(rèn)知、情感、行為、人格神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征第43頁(yè)/共76頁(yè)44臨床表現(xiàn)記憶障礙:早期突出和核心癥狀

-早期主要累及短程記憶,記憶保存和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難,不能完成新任務(wù)

-似曾相識(shí)和舊事如新

-近記憶發(fā)展至遠(yuǎn)記憶損害

-錯(cuò)構(gòu),虛構(gòu)

-自知力逐漸喪失第44頁(yè)/共76頁(yè)45臨床表現(xiàn)視空間和定向障礙:早期癥狀之一

-在熟悉環(huán)境中迷路

-臨摹立體圖困難言語(yǔ)障礙:特定模式

-首先語(yǔ)義學(xué)出現(xiàn)障礙:找詞困難,用詞不當(dāng),病理性贅述,閱讀和書(shū)寫(xiě)困難

-繼之出現(xiàn)失命名

-錯(cuò)用詞句,語(yǔ)句顛倒,不知所云或緘默第45頁(yè)/共76頁(yè)46臨床表現(xiàn)失認(rèn)

-感覺(jué)功能正常,但不能認(rèn)識(shí)或鑒別物體

-不能識(shí)別物體,地點(diǎn),面容失用

-理解和運(yùn)動(dòng)功能正常,但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)

-不能完成系列動(dòng)作

-不能按指令執(zhí)行可以自發(fā)完成的動(dòng)作,如穿衣第46頁(yè)/共76頁(yè)47臨床表現(xiàn)智力障礙

-智力包括既往獲得的知識(shí),經(jīng)驗(yàn)以及運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),解決新問(wèn)題,形成新概念的能力

-與思維\記憶\注意力密切相關(guān)

-全面性衰退:理解\推理\判斷\抽象概括和計(jì)算第47頁(yè)/共76頁(yè)48臨床表現(xiàn)智力障礙

-思維遲鈍緩慢

-抽象邏輯差:不能區(qū)分異同,不能分析歸納說(shuō)話自相矛盾而不能覺(jué)察人格改變

-額/顳葉受損常見(jiàn)

-既往人格特點(diǎn)的發(fā)展或向另一極端偏離

-懶散\退縮\多疑自私\不負(fù)責(zé)任\不顧社會(huì)規(guī)范\性脫抑制

-并非必然出現(xiàn),精心看護(hù)可改善第48頁(yè)/共76頁(yè)49臨床表現(xiàn)精神癥狀

-部分繼發(fā)于人格改變或認(rèn)知缺陷

-30%出現(xiàn)妄想,非系統(tǒng)偷竊\被害\貧困\嫉妒

-10%存幻聽(tīng),13%存幻視

-40-50%出現(xiàn)歷時(shí)短暫的抑郁,情感淡漠,欣快,焦慮和激惹

-方雍生等(1990)報(bào)道160例AD早期癥狀,56%病人以功能性精神障礙為主,缺乏明確癡呆癥狀第49頁(yè)/共76頁(yè)50臨床表現(xiàn)進(jìn)食\睡眠\(yùn)行為障礙

-食欲常減退

-約半數(shù)睡眠節(jié)律紊亂

-動(dòng)作重復(fù)刻板古怪災(zāi)難反應(yīng)

-主觀意識(shí)自己智力缺損,卻極力否認(rèn),在應(yīng)激狀況下產(chǎn)生的繼發(fā)性激越第50頁(yè)/共76頁(yè)51臨床表現(xiàn)夕陽(yáng)綜合征

-見(jiàn)于過(guò)度鎮(zhèn)靜,精神藥物不能耐受,軀體疾病的老人

-環(huán)境改變

-倦睡\精神混亂\共濟(jì)失調(diào)或意外摔倒第51頁(yè)/共76頁(yè)52臨床表現(xiàn)Capgras綜合征

-不認(rèn)識(shí)自己親人而認(rèn)為是騙子頂替冒充Klüver-Bucy綜合征

-一種與顳葉功能有關(guān)的行為異常

-視覺(jué)認(rèn)識(shí)不能,不能識(shí)別親人面貌或鏡中的自我

-用口探索物體,強(qiáng)迫性咀嚼口香糖或抽煙,觸摸眼前物體,食欲過(guò)度第52頁(yè)/共76頁(yè)53臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高,震顫等錐體外系癥狀,也可出現(xiàn)強(qiáng)握等原始反射,晚期可見(jiàn)癲癇發(fā)作第53頁(yè)/共76頁(yè)54病程與預(yù)后第一期（早期）：1~3年，以近記憶障礙、學(xué)習(xí)新知識(shí)能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動(dòng)性，生活自理或部分自理

-CT/MRI：正常

-EEG：正常第二期（中期）：2~10年，智能與人格改變?nèi)找婷黠@，出現(xiàn)皮質(zhì)受損癥狀，如失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，也可出現(xiàn)幻覺(jué)和妄想。神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高等錐體外系癥狀。生活部分自理或不能自理

-CT/MRI：正?；蚰X室擴(kuò)大，腦溝增寬

-EEG：背景節(jié)律緩慢第54頁(yè)/共76頁(yè)55病程與預(yù)后

第三期（后期）：8~12年，呈明顯癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理，有明顯肌強(qiáng)直、震顫和強(qiáng)握、摸索反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作

-CT/MRI：腦室擴(kuò)大，腦溝增寬

-EEG：彌漫性慢波預(yù)后不良，部分進(jìn)展較快，最終常因營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥或衰竭死亡

第55頁(yè)/共76頁(yè)56診斷確定癡呆綜合征存在：臨床精神檢查中智能檢查、臨床量表評(píng)定，如MMSE、HDS等及韋氏智力測(cè)試等病因?qū)W診斷：主要是排除性診斷，排除其他所有特異性原因所致癡呆后，如MID、外傷性癡呆、酒精性癡呆、癲癇性癡呆等確診需依賴病理診斷，即腦組織活檢或尸檢第56頁(yè)/共76頁(yè)57鑒別診斷血管性癡呆與AD抑郁性假性癡呆與AD老年良性健忘癥（BSF）與AD其他

第57頁(yè)/共76頁(yè)58血管性癡呆與AD的鑒別VDAD起病較急，常有高血壓史隱漸病程波動(dòng)或階梯惡化進(jìn)行性緩慢進(jìn)展早期癥狀神衰綜合征近記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主的全面癡呆局限性癡呆判斷力、自知力較好判斷力、自知力喪失人格改變不明顯有人格改變情感脆弱淡漠或欣快神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征如早期多無(wú)局限性體征病理反射、偏癱CT多發(fā)梗塞、腔隙和彌漫性腦皮質(zhì)萎縮軟化灶Hachinski評(píng)分>7<4第58頁(yè)/共76頁(yè)59老年良性健忘癥（BSF）與ADBSFAD記憶障礙近事記憶受損，對(duì)事件的某些細(xì)節(jié)準(zhǔn)確回憶存在困難開(kāi)始近記憶受損，以后遠(yuǎn)記憶同時(shí)受損自知力良好，對(duì)記憶不好感到負(fù)擔(dān)或主動(dòng)求醫(yī)，并力圖設(shè)法彌補(bǔ)記憶缺陷，以適應(yīng)正常生活、工作和社交活動(dòng)無(wú)自知力，對(duì)記憶障礙泰然處之精神病性癥狀無(wú)常見(jiàn)第59頁(yè)/共76頁(yè)60藥物治療膽堿能前體負(fù)荷及促釋放劑

-膽堿和卵磷脂：合成乙酰膽堿的前體

-乙酰膽堿促釋放劑：zacopride,ondansetron為5-HT3選擇性阻滯劑

-其他單胺能及遞質(zhì)替代藥物：zimeldine,tryptophan能提高5-HT功能第60頁(yè)/共76頁(yè)61藥物治療抑制膽堿酯酶活性：減少乙酰膽堿降解

-四氫氨基丫啶（tacrine)：可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑

1993年美國(guó)FDA批準(zhǔn)，10~40mg/d,80~160mg/d-石杉?jí)A甲(雙益平、哈伯因）：較強(qiáng)的乙酰膽堿酯酶抑制劑

-氫溴化加蘭他敏：可逆性腦乙酰膽堿酯酶抑制劑

-鹽酸多奈哌齊（安理申Aricept):高度選擇性、可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑第61頁(yè)/共76頁(yè)62藥物治療雌激素替代療法（ERT）

-有證據(jù)提示雌激素能刺激ApoE的表達(dá)，進(jìn)一步研究雌激素和ApoE在膽堿能反應(yīng)中的相互作用顯得很重要神經(jīng)生長(zhǎng)因子

-前腦底部膽堿能神經(jīng)元丟失與AD相關(guān)鈣通道拮抗劑：減少細(xì)胞功能喪失及凋亡

-尼莫地平\西比靈第62頁(yè)/共76頁(yè)63藥物治療受體激動(dòng)劑

-針對(duì)乙酰膽堿能受體

-Xanomeline,Milameline等煙堿回顧性調(diào)查示吸煙者患AD的危險(xiǎn)減低，然而一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)吸煙者患AD的危險(xiǎn)增加，而且吸煙僅對(duì)ApoEε4攜帶者才作為危險(xiǎn)因素

第63頁(yè)/共76頁(yè)64藥物治療抗炎藥物

-前瞻性研究示服用阿斯匹林和非甾體抗炎藥AD的發(fā)病率低腦活素：含游離谷氨酸及多肽，對(duì)腦組織有營(yíng)養(yǎng)作用抗淀粉樣肽的產(chǎn)生

-老年斑的主要成分是4.3kD的淀粉樣肽第64頁(yè)/共76頁(yè)65藥物治療代謝增強(qiáng)劑：增強(qiáng)中樞Adr,DA,5-HT能受體作用

-hydergine-piracetam-aniracetam-VitB1,B6第65頁(yè)/共76頁(yè)66藥物治療細(xì)胞膜調(diào)節(jié)劑：改善神經(jīng)細(xì)胞的可塑性和膜的穩(wěn)定性

-磷脂酰絲氨酸

-神經(jīng)節(jié)苷脂

-載脂蛋白E4其他

-拉莫三嗪：基于谷氨酸能的過(guò)度活動(dòng)所致興奮性損傷在AD的神經(jīng)變性中起作用第66頁(yè)/共76頁(yè)67藥物治療AD繼發(fā)癥狀的處理

-抗抑郁、抗精神病、抗焦慮/催眠、抗驚厥藥物

-小劑量\短程第67頁(yè)/共76頁(yè)68其他治療中醫(yī)治療心理社會(huì)干預(yù)環(huán)境、行為治療第68頁(yè)/共76頁(yè)69血管性癡呆概念由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆，以癡呆為主要臨床相的疾病臨床表現(xiàn)

1、有卒中或TIA的病史或腦血管病變的病史。

2、起病相對(duì)較急、病程波動(dòng)大（多呈階梯性）。

3、抑郁、情緒不穩(wěn)定或情感失控和近記憶障礙，多晚間發(fā)作。

4、認(rèn)識(shí)功能缺損一般較局限第69頁(yè)/共76頁(yè)70腦外傷所致的精神障礙急性期意識(shí)障礙持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘不等。嚴(yán)重者時(shí)間更長(zhǎng)精神病性癥狀變化大甚至出現(xiàn)譫妄狀態(tài)憶障礙此時(shí)期愈長(zhǎng)說(shuō)明腦功能損傷愈嚴(yán)重。慢性期智能障礙與昏迷、記憶障礙持續(xù)的時(shí)間相關(guān)人格改變情緒不穩(wěn)、焦慮抑郁、易激惹，性格固執(zhí)、自私、暴怒為常見(jiàn)。可出現(xiàn)行為障礙如性行為紊亂等腦外傷后精神病性癥狀如精神分裂樣癥狀與情感癥狀腦震蕩后綜合征如頭