合理使用抗生素

2023/9/22023/9/2

臨床選擇抗菌藥物

能否僅僅靠藥敏試驗(yàn)？

Why？2023/9/2

答案：否。原因：1、宿主的免疫狀況；健康、免疫能力低

2、藥代動(dòng)力學(xué)的改變；前列腺炎泰能

3、微生物的情況，

①1是G＋還是G－

②是耐藥的還是不耐藥的

2023/9/2藥效的評(píng)估最小抑菌濃度最小殺菌濃度藥時(shí)曲線藥時(shí)曲線下面積胞內(nèi)濃度組織濃度藥物后效作用2023/9/2最小抑菌濃度（MIC）

是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度；2023/9/2最小殺菌濃度（MBC）：

是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能使活菌生長(zhǎng)減少99%以上的最小濃度。2023/9/2MIC與MBC是藥物抗菌活性的指標(biāo)，前者是肉眼觀平皿上還有細(xì)菌生長(zhǎng)；后者是平皿上看不到生長(zhǎng)；MIC和MBC顯示出藥物抑殺病原微生物的能力。2023/9/2胞內(nèi)濃度：有些藥能夠進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)，有些藥物不能進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)。。哪些藥物不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)呢？2023/9/2不能夠進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)的藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素。而我們身體免疫功能就靠吞噬細(xì)胞把細(xì)菌吞噬掉。所以說胞內(nèi)濃度高的效果就越好！2023/9/2那么胞內(nèi)濃度高的抗菌藥物

有哪些呢？2023/9/2答案：喹諾酮類：胞內(nèi)濃度最高大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類所以這3類藥物適合用于胞內(nèi)感染2023/9/2

那么什么細(xì)菌在胞內(nèi)呢？2023/9/2在胞內(nèi)的細(xì)菌結(jié)核桿菌衣原體支原體軍團(tuán)菌傷寒桿菌2023/9/2所以：

這幾種致病菌感染適合選用胞內(nèi)濃度高的幾種藥物。

即：喹諾酮、氨基糖苷和林可霉素類藥物

2023/9/2

組織濃度：

藥物進(jìn)入體內(nèi)后不是均衡分布的。有時(shí)候肺濃度高，有時(shí)候肝膽、脾臟濃度高，有的血液濃度高。各種藥物是不一樣的。2023/9/2所以肝膽疾病應(yīng)該選用肝膽濃度高的抗菌藥物。比如頭孢哌酮、哌拉西林、頭孢三秦、喹諾酮在肝膽內(nèi)濃度高。所以要選擇此類藥物。2023/9/2患者于聯(lián)芳男77歲

系上腹痛3小時(shí)

右上腹壓痛陽性

BloodRt：wbc14.44×109

n%：89.34％

B超：膽囊125×63mm

膽囊腫大

2023/9/2入院后診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作

入院后給予頭孢哌酮三唑巴坦和左氧氟沙星靜脈滴注14天后血常規(guī)和生化恢復(fù)正常，膽囊從125×64mm恢復(fù)之95×45mm。2023/9/2藥物的后效作用：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)清除藥物后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。比如把細(xì)菌和藥物放在一塊培養(yǎng)，細(xì)菌就不生長(zhǎng)了，此時(shí)把培養(yǎng)液離心，把上清除液離心掉后，此時(shí)細(xì)菌還不生長(zhǎng)，那細(xì)菌還不生長(zhǎng)的時(shí)間就叫藥物的后效作用時(shí)間。2023/9/2PAE:理解起來有點(diǎn)抽象，但是PAE在臨床上很重要。

那它到底有什么重要意義呢？2023/9/2有后效作用的藥物一天只要用一次

沒有后效作用的藥就必須用多次，起碼3次。

那哪些藥物有后效作用呢？2023/9/2有后效作用的藥物：喹諾酮類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類2023/9/2沒有后效作用的藥物:β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素碳?xì)涿赶ｎ悊苇h(huán)類雙環(huán)類必須多次給藥，不能一次給藥，因?yàn)闆]有PAE!!!!2023/9/2藥時(shí)曲線：就是血藥濃度隨時(shí)間變化的曲線。藥代動(dòng)力學(xué)/PK>PD1g亞胺培南和美羅培南靜滴藥時(shí)曲線024681101001000imipenem(9例病人)meropenem(10例病人)mg/l小時(shí)2023/9/2藥時(shí)曲線下面積MIC2023/9/2

抗菌藥物的PK/PD分類濃度依賴性藥物時(shí)間依賴性且半衰期較短的藥物時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物2023/9/2抗菌藥物的PK/PD分類濃度依賴性藥物時(shí)間依賴性且半衰期較短的藥物時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物2023/9/2濃度依賴性藥物

喹諾酮類氨基糖苷類兩性霉素B它們對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。但是提高CMAX不能超過最低毒性劑量，對(duì)于治療窗比較窄的氨基糖苷類藥物更應(yīng)該注意。2023/9/2濃度依賴性藥物目前認(rèn)為藥時(shí)曲線下面積與MIC的比值至少要≥125。CMAX/MIC應(yīng)該在8－10之間。說明濃度越高效果越好，但是不能超過最小中毒濃度2023/9/2MIC

2023/9/2時(shí)間依賴性且半衰期較短的藥物Β－內(nèi)酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑它們的抗菌作用與同細(xì)菌接觸的時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小。2023/9/2時(shí)間依賴性且半衰期較短的藥物目前認(rèn)為T＞MIC的時(shí)間超過50%，臨床療效較好。即24h內(nèi)藥物濃度超過MIC的時(shí)間要大于50%2023/9/2

有什么辦法使T＞MIC呢?2023/9/2答案：增加給藥劑量，研究表明藥物濃度超過MIC的4-5倍后再增加濃度效果是一樣的，增加給藥次數(shù)，縮短給藥時(shí)間2023/9/2舉例說明研究表明：泰能靜脈滴注0.5gQ6h比1gQ8h效果要好但是1gQ8h一天的劑量是3克而0.5gQ6h一天的劑量是2克，為什么1gQ8h沒有0.5gQ6h的效果好呢？就是說給藥的時(shí)間短了但是24h中藥物濃度＞MIC的時(shí)間就長(zhǎng)了。所以時(shí)間依賴性的抗菌藥物要使T＞MIC的時(shí)間超過50%。而增加給藥次數(shù)可以達(dá)到目的。2023/9/20.1mg/ml1.0mg/ml圖中介耐藥選擇期2023/9/2中介耐藥

藥敏試驗(yàn)有敏感有耐藥，耐藥細(xì)菌產(chǎn)生突變主要就在中介耐藥時(shí)間，所以我們把中介耐藥就放在耐藥菌里面去了。我們一般不用中介耐藥的藥物。2023/9/2新的觀點(diǎn)藥物提倡MPC，也就是防突變濃度為什么呢？因?yàn)镸IC在平皿上仍然可以有5-6個(gè)菌在生長(zhǎng)，這個(gè)菌就是耐藥菌。那現(xiàn)在提高藥物濃度，提高到一個(gè)細(xì)菌也不能生長(zhǎng)的濃度，這個(gè)濃度就是MPC。過去我們講最小有效劑量，而現(xiàn)在提倡大劑量、短療程。這是防止耐藥的一個(gè)策略。2023/9/2一定要記?。捍髣┝?、短療程！2023/9/2過去的錯(cuò)誤用法：用了一個(gè)藥，起效后，劑量減半，然后在減半，最后停下來。這是不主張的，因?yàn)闇p半后，濃度降下來，沒有死的細(xì)菌就會(huì)容易產(chǎn)生突變。那么解決的辦法是什么呢？2023/9/2解決的辦法序貫療法：比如泰能3－5d后，改為舒普深或哌特治星，然后再降為頭孢西丁或舒安西林，而不是將一個(gè)藥慢慢降劑量。2023/9/2MPCMIC防突變濃度最小抑菌濃度突變選擇窗1010CFU/ml2023/9/2防突變濃度2023/9/22023/9/2如何理解呢？2023/9/2關(guān)鍵是維持藥物濃度高于MIC的時(shí)間

T>MICorAUC>MICAUCCmax對(duì)時(shí)間依賴性抗生素(β—內(nèi)酰胺類抗生素)T>MICorAUC>MIC藥代動(dòng)力學(xué)/PK>PD1g亞胺培南和美羅培南靜滴藥時(shí)曲線024681101001000imipenem(9例病人)meropenem(10例病人)mg/l小時(shí)2023/9/2介紹幾個(gè)名詞抗感染藥物抗微生物藥物抗菌藥物抗生素2023/9/2抗感染藥物治療病原體感染的藥物。抗微生物藥物抗寄生蟲藥物2023/9/2抗微生物藥物抗微生物藥物去掉寄生蟲抗菌藥物抗病毒藥物2023/9/2抗菌藥物抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物。2023/9/2抗菌藥物抗生素合成抗菌藥磺胺類喹諾酮類磷霉素抗結(jié)核藥抗麻風(fēng)病藥咪唑類克霉唑米康唑氟康唑硝基咪唑類甲硝唑替硝唑奧硝唑。2023/9/2抗生素由微生物或高等動(dòng)植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類代謝物。目前已知天然抗生素不下萬種。2023/9/2抗生素

青霉素類、頭飽菌素類，氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、多肽類、林可霉素類等2023/9/2一.β內(nèi)酰胺類抗生素

β內(nèi)酰胺類抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。目前在臨床上已廣泛的應(yīng)用。近年來，這一類抗生素中新藥不少，但細(xì)菌的耐藥性的問題也日益嚴(yán)重。2023/9/22023/9/2（一）.青霉素類

天然青霉素類耐酶青霉素類廣譜青霉素類抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類半合成青霉素革蘭陰性菌青霉素類2023/9/2青霉素2023/9/21.青霉素

青霉素應(yīng)用很廣但是耐藥也很厲害！目前主要用于鏈球菌感染即使對(duì)青霉素已經(jīng)中等度耐藥的肺炎鏈球菌，只要把青霉素劑量加大，效果還是不錯(cuò)的流行性腦膜炎目前還沒有耐藥的梅毒2023/9/2那么哪些細(xì)菌感染我們不用青霉素呢？金黃色葡萄球菌無論農(nóng)村還是城市、無論醫(yī)院內(nèi)還是院外,青霉素都已經(jīng)產(chǎn)生青霉素酶了。所以青霉素沒有效。表皮葡萄球菌比金黃色葡萄球菌還要耐藥。用了白用！2023/9/2青霉素應(yīng)用注意事項(xiàng)1反對(duì)1000萬一次靜脈滴注完畢。因?yàn)榍嗝顾厥菚r(shí)間依賴性的藥物，正確用法是320萬靜脈滴注q8horq6h。而且大劑量一次滴注可能會(huì)得青霉素腦病。當(dāng)腦脊液中的濃度>8U/ml時(shí)，就會(huì)刺激腦神經(jīng)繼而出現(xiàn)反射亢進(jìn)、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏迷等腦病癥狀，也可致短暫的精神失常，尤其是腎功能不全者、老人和小兒更易誘發(fā)本病。

2023/9/2青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)2

青霉素不用于鞘內(nèi)注射。湯陰二醫(yī)院醫(yī)療事故敗訴

【

2002-2-20發(fā)布

】

美迪醫(yī)訊

一家醫(yī)院因不具備腦室外引流技術(shù)和檢查設(shè)備而實(shí)施手術(shù)，造成一名患者術(shù)后病危；另一家醫(yī)院又將鞘內(nèi)注射青霉素“2萬單位”誤用為“20萬單位”，直接造成該患者死亡。這一起拖了3年多的人身損害賠償案近日在湯陰法院開庭審理后，法院判決兩家醫(yī)院共賠償受害人家屬6萬余元。類似的事情還有多起?。∷袁F(xiàn)在不用鞘內(nèi)注射了！

2023/9/2青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)3嬰幼兒不主張肌肉注射青霉素。劑量較大時(shí)會(huì)浸潤(rùn)到坐骨神經(jīng)造成癱瘓。所以青霉素盡量靜脈給藥，嬰幼兒不要肌肉注射。2023/9/22.耐酶青霉素－苯唑青霉素苯唑西林：只對(duì)金葡菌，對(duì)鏈球菌還不如青霉素，為什么對(duì)金葡菌效果好呢？因?yàn)樗軌蚰颓嗝顾孛福F(xiàn)在無論院內(nèi)還是院外，金葡菌感染，我們首選苯唑青霉素。若效果不好，則選擇第一代頭孢。2023/9/2耐酶青霉素還包括氯唑青霉素氟氯青霉素口服雙氯唑青霉素2023/9/2

氯唑氨芐西林為什么要把這兩種藥放在一起？目的是什么？2023/9/2搭配的目的

利用氯唑西林耐青霉素酶，幫助氨芐西林減輕耐藥。2023/9/2幾種耐酶青霉素的特點(diǎn)雙氯唑＞氯唑＞苯唑

骨頭內(nèi)濃度比較高，因?yàn)楣撬柩椎裙强聘腥径酁镚＋菌，所以我們使用這幾種青霉素。到腦脊液內(nèi)不多，效果還不如青霉素，所以腦膜炎我們不要它們。2023/9/23.廣譜青霉素

對(duì)G＋和G—菌都有效。包括氨芐青霉素和羥氨芐青霉素2023/9/2①.氨芐青霉素Ampicillin對(duì)大腸桿菌在我們國(guó)家超過70%是耐藥的。對(duì)克雷伯氏菌也沒有效果。有效的是a.流血嗜血桿菌

b.腸球菌,對(duì)腸球菌比青霉素效果好。2023/9/2

那如何解決氨芐西林的

耐藥呢？2023/9/2解決方案配上舒巴坦，叫做舒安西林，舒巴坦可以抑制青霉素酶。所以舒安西林現(xiàn)在廣泛使用，甚至可以用于多重耐藥的不動(dòng)桿菌感染。但是要強(qiáng)調(diào)的是舒安西林對(duì)銅綠假單胞菌是沒有效的??！2023/9/2那個(gè)人群使用舒安西林比較好呢？2023/9/2Answer：新生兒。毒副作用小新生兒的感染很多是流感嗜血桿菌新生兒感染菌血癥容易到腦膜，而氨芐青霉素能夠進(jìn)入腦脊液。濃度較高嬰幼兒中毒性痢疾。是不錯(cuò)2023/9/2②.羥氨芐青霉素1又名阿莫西林；作用是氨芐西林的四倍；臨床上主要用于治療“三個(gè)慢”

①慢性支氣管炎②慢性膽囊炎③慢性尿路感染因?yàn)榘⒛髁衷跉夤?、膽囊和尿路?nèi)的濃度較高2023/9/2②.羥氨芐青霉素2抗幽門螺桿菌，效果好！臨床上用于胃潰瘍合并幽門螺桿菌感染。2023/9/2②.羥氨芐青霉素3也容易產(chǎn)生耐藥性，為解決這個(gè)問題，我們加上一個(gè)克拉維酸，這樣阿莫西林/克拉維酸就可以治療中等度的感染。但是氨芐西林/舒巴坦只可以治療輕度感染?。?023/9/23.廣譜青霉素－缺點(diǎn)氨芐西林和阿莫西林對(duì)銅綠假單胞菌無效氨芐西林和阿莫西林對(duì)粘滯沙雷氏菌無效那么什么樣的青霉素類對(duì)

銅綠假單胞菌有效呢？2023/9/24.抗銅綠假單胞菌青霉素羧芐青霉素氧哌嗪青霉素替卡西林青霉素（Ticacillin）蚨芐青霉素：阿洛西林、美洛西林2023/9/24.抗銅綠假單胞菌青霉素①廣譜、不耐酶、主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染；②抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素＞呋芐青霉素＞替卡西林＞羧芐青霉素。因?yàn)轸绕S青霉素為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用時(shí)可能加重心衰或引起低鉀血癥；③替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達(dá)血藥濃度的30%～50%；④氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對(duì)銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用。2023/9/24.抗銅綠假單胞菌青霉素－哌拉西林抗銅綠假單胞菌效最好；不耐酶，但是加上三唑巴坦后其療效僅僅次于泰能；效果非常好商品名特治星2023/9/2

特治星2023/9/24.抗銅綠假單胞菌青霉素－

美洛西林

阿洛西林效果都不錯(cuò)，國(guó)外已經(jīng)淘汰，我們還在用；用于中等度的感染；哌拉西林用于重度感染2023/9/24.抗銅綠假單胞菌青霉素－

替卡西林

2023/9/2替卡西林不耐酶，加上克拉維酸，商品名叫做特美汀2023/9/2特美汀可用于耐泰能的嗜麥芽窄食單胞菌2023/9/2表哌拉西林與替卡西林的比較替卡西林（羧噻吩青霉素納）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧芐青霉素替代藥，對(duì)G—比羧芐強(qiáng)數(shù)倍（對(duì)銅綠假單胞菌強(qiáng)2～4倍）抗菌譜與抗菌作用比替卡西林廣和強(qiáng)指征主要用于銅綠假單胞菌及敏感的G—菌感染對(duì)G+、G—、厭氧菌均有效包括銅綠、腸桿菌科、沙雷菌有強(qiáng)活性血藥濃度靜注3g達(dá)239mg/L靜注1g達(dá)142mg/L組織濃度胸水（30～60%）csf（30%）膽汁為血濃度數(shù)倍膽汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下=血濃度蛋白結(jié)合率50—60%17～22%酶聯(lián)合制劑特美?。ㄌ婵?克拉維酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）2023/9/2

頭孢菌素類

可以耐青霉素酶，對(duì)金葡菌第一代效果較好過敏反應(yīng)較少與青霉素僅僅有5％-10%的交叉過敏反應(yīng)），臨床上除了對(duì)青霉素有過敏性休克的患者要注意以外，只需做一個(gè)皮試即可，它引起過敏反應(yīng)的比較少。分四代，各自抗菌譜是不一樣的，要搞清楚哪些時(shí)候用第一代，哪些時(shí)候用第二代……2023/9/2頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶2023/9/2第一代頭孢菌素頭孢唑啉頭孢氨芐頭孢拉定頭孢硫咪目前還在用的。2023/9/2表第一代頭孢菌素的特點(diǎn)比較品種別名抗陽性菌抗陰性菌耐青霉素酶血藥濃度蛋白結(jié)合率腎毒性其它頭孢噻吩(Cefalotin)頭孢Ⅰ++++中中中單用低體內(nèi)代謝頭孢噻啶(Cefalordin)頭孢Ⅱ++++++不耐高低明顯入CSF，毒性大，已不用頭孢氨芐(Cefalexin)頭孢Ⅳ+~+++耐低低低頭孢唑啉(Cefazolin)頭孢Ⅴ+++++耐高高輕度含鈉頭孢拉定(cefredin)頭孢Ⅵ+++耐低低低無鈉頭孢硫脒(cefathiamidine)++++耐高低用于抗腸球菌2023/9/2

第二代頭孢菌素抗菌譜比頭孢唑啉第一代頭孢為廣，對(duì)G+G－都好，比較均衡，所以用于混合感染。臨床上搞不清是G+或G－感染，可以用二代，而且感染是中等度的。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定頭孢呋辛，對(duì)頭孢菌素酶也穩(wěn)定，第一代對(duì)頭孢菌素酶是不行的。2023/9/2第三代頭孢菌素對(duì)G－菌的作用明顯加強(qiáng)了，腎臟毒性三代＜二代＜一代，第四代基本沒有腎臟毒性，第三代除了頭孢哌酮以外，對(duì)頭孢菌素酶都是穩(wěn)定的，對(duì)超廣譜酶，一、二、三、四代都不行2023/9/2第四代頭孢菌素對(duì)Ampc酶穩(wěn)定腎臟毒性小不能對(duì)抗超廣譜酶

2023/9/2第一代頭孢菌素－頭孢氨芐肺內(nèi)濃度不高主要作用皮膚、軟組織，其內(nèi)濃度高，膿包、癤子用頭孢氨芐；門診常出現(xiàn)急性、慢性支氣管炎使用頭孢氨芐，這是有問題的！2023/9/2第一代頭孢菌素－頭孢唑啉第一代中作用最強(qiáng)；G+G－都有效G－僅僅是大腸桿菌和克雷伯菌因?yàn)樗鼘?duì)G+有效，加上對(duì)醫(yī)院內(nèi)常見的大腸桿菌和克雷伯菌有效，所以頭孢唑啉在臨床上一個(gè)最大的用處是：2023/9/2頭孢唑啉最大的2個(gè)用處G+感染的首選；圍術(shù)期用藥的首選：如半污染的切口就可以用。2023/9/2頭孢唑啉的2個(gè)缺點(diǎn)有腎毒性；頭孢唑啉鈉含有鈉鹽，所以心功能不全的患者要注意；此時(shí)可以選擇頭孢拉定。2023/9/2第一代頭孢菌素－頭孢拉定抗菌譜同頭孢唑啉；腎毒性教頭孢唑啉?。粌?nèi)科常用，抗菌作用沒有頭孢唑啉強(qiáng)，也可以用于圍術(shù)期感染2023/9/2第一代頭孢菌素－頭孢硫咪我國(guó)研制成功的，白云山公司和上海醫(yī)藥工業(yè)頭孢硫脒”項(xiàng)目獲得國(guó)家技術(shù)發(fā)明二等獎(jiǎng)。對(duì)腸球菌好；臨床上主要用于腸球菌和其它G+感染。2023/9/2第二代頭孢菌素－頭孢呋辛腎毒性??；對(duì)頭孢菌素酶穩(wěn)定；對(duì)淋球菌好；容易透過腦脊液；對(duì)G＋G－都好；對(duì)不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌是沒有效的；2023/9/2第二代頭孢菌素－頭孢孟多最大的缺點(diǎn)是可以引起出血；干擾PLT的功能和vitk的代謝，在國(guó)外已經(jīng)不用了，推銷到國(guó)內(nèi)來了，所以要注意他的一個(gè)出血的反應(yīng)。腦出血的和手術(shù)的患者就不要用，用頭孢呋辛就比較安全。2023/9/2－

第三代頭孢菌素2023/9/2第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐2023/9/2第三代頭孢菌素1血藥濃度高，因此嚴(yán)重感染時(shí)選用；頭孢三秦半衰期較長(zhǎng)；其它都是2h以內(nèi)，頭孢三秦8h，所以長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)我們選用它，比如7－8h的手術(shù)，術(shù)中我們就不要追加了；蛋白結(jié)合率高的也是頭孢三秦，所以新生兒不用，Why？2023/9/2答案：在新生兒頭孢三嗪和膽紅素?fù)寠Z蛋白質(zhì)，造成游離膽紅素濃度增高，到達(dá)腦內(nèi)，造成核黃疸，所以新生兒不用。2023/9/2第三代頭孢菌素2對(duì)腸桿菌科都有非常強(qiáng)的作用，比第二代要強(qiáng)的多；對(duì)銅綠假單胞菌強(qiáng)的有頭孢他啶最強(qiáng)，其次頭孢哌酮，第三是頭孢三嗪，頭孢噻肟鈉沒有效果。對(duì)G+菌頭孢三秦和頭孢噻肟鈉效果較好，頭孢哌酮和頭孢他啶效果不強(qiáng)。2023/9/2第三代頭孢菌素3對(duì)厭氧菌有作用的頭孢三嗪、頭孢噻肟和頭孢哌酮，頭孢他啶是沒有效的。對(duì)G－菌作用最強(qiáng)的是頭孢他啶，目前也出現(xiàn)一定的耐藥性。在泌尿系統(tǒng)頭孢他啶濃度高、頭孢噻肟鈉也高。頭孢哌酮和頭孢三秦肝膽濃度高2023/9/2第三代頭孢菌素4透過腦脊液的能力：除了頭孢哌酮以外，都能夠透過腦脊液，那如何選擇呢？①嬰幼兒選擇頭孢噻肟鈉，因?yàn)樗亩靖狈磻?yīng)較小；②成人選擇頭孢三秦，因?yàn)樗陌胨テ陂L(zhǎng)，在腦脊液中可以反復(fù)堆積，累積濃度很高，效果好；③若確定是G－的腦膜炎則選擇頭孢他啶。2023/9/2第三代頭孢菌素5使用頭孢哌酮有出血傾向，所以頭孢哌酮一天劑量不超過4克，再加上vitk120mgivgttQd

基本就不會(huì)發(fā)生出血事件了。頭孢噻肟毒性低、腸道濃度低且不易引起真菌感染，最適合于兒科使用，對(duì)新生兒、嬰幼兒最安全。但是我們國(guó)家大量使用，造成耐藥厲害。2023/9/2第三代頭孢菌素6－其它頭孢唑肟（ceftizoxime）類似頭孢噻肟，頭孢地嗪（cefodizime）類似頭孢三嗪，

能增強(qiáng)機(jī)體防御功能，刺激吞噬細(xì)胞殺菌作用,具有促進(jìn)人體免疫功能作用。頭孢匹胺（cefpiramide）類似頭孢哌酮，對(duì)銅綠假單胞菌作用更強(qiáng)，半衰期達(dá)4.5小時(shí)。2023/9/2第四代頭孢菌素對(duì)G－超過頭孢他啶，是他啶的2-4倍，尤其對(duì)銅綠假單胞菌好；對(duì)G+比三代強(qiáng)；毒性比第三代還要低，非常安全；對(duì)厭氧菌沒有作用，所以不干擾菌群；對(duì)超廣譜酶中的Ampc酶穩(wěn)定，尤其是陰溝桿菌感染多數(shù)選擇頭孢吡肟。對(duì)未產(chǎn)生超廣譜酶的G－菌，它的作用僅僅次于泰能；反之不如舒普深。2023/9/2表3各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－+++++粘質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動(dòng)桿菌屬－－－－－+-+銅綠假單胞菌－－－－－++-+++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－+-+類桿菌－－－－++-+－2023/9/2比較糞腸球菌對(duì)幾乎所有的頭孢都耐藥，因?yàn)轭^孢菌素和腸球菌的青霉素結(jié)合蛋白靶位沒有親和力；所以遇到腸球菌應(yīng)該選擇哌拉西林、氨芐西林羥氨芐西林頭孢硫咪萬古霉素最好2023/9/2口服頭孢菌素2023/9/2各代口服頭孢菌素用法與劑量藥名用法（g）第一代頭孢氨芐（Cefalexin）0.25～0.5每日4次頭孢拉定（Cefradine）0.25～0.5每日3-4次頭孢羥氨芐（Cefadroxil）0.5～1每12h1次頭孢曲嗪（Cefatrizine）0.25～0.5每日2-4次第二代頭孢克羅（Cephaclor）0.25～0.5每日2-3次頭孢丙烯（Cefprozil）0.25～0.5每12h1次頭孢呋辛酯（Cefuroximeaxetil）0.25～0.5每12h1次頭孢替安酯（Cefotiamhexetil）0.2～0.4每日3次氯碳頭孢（Loracarbef）0.2～0.4每12h1次第三代頭孢克肟（cefixime）0.2每12h1次頭孢特侖酶（Cefterampivoxil）0.1～0.2每日3次頭孢他美酯（Cefetametpivoxil）0.5～1.0每12h1次頭孢噻騰（Ceftibuten）0.4每12h1次頭孢地尼（Cefdinir）0.1～0.2每日3次頭孢泊肟酯（Cefpodoximeproxetil）0.2～0.4每12h1次頭孢地妥侖酯（Cefditorenpivoxil）0.1～0.2每日3次2023/9/2口服頭孢菌素特點(diǎn)都對(duì)銅綠假單胞菌無效；都只能治療中等度的感染，對(duì)危重不行；門診使用2023/9/2非典型B－內(nèi)酰胺類頭霉素碳?xì)涿赶?023/9/2非典型B－內(nèi)酰胺類－頭霉素類有頭孢美唑頭孢西丁和頭孢替坦頭霉素的抗菌作用相當(dāng)于第二代頭孢相似，對(duì)G＋G－都有作用。對(duì)厭氧菌有作用，與二代不同；2023/9/2非典型B－內(nèi)酰胺類－頭霉素類頭孢米諾抗菌作用相當(dāng)于第三代頭孢，但都對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)超廣譜酶也較穩(wěn)定，對(duì)AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染；也可作為產(chǎn)超廣譜酶s菌株感染的選用藥。頭孢西丁與頭孢美唑相似，但二者相比，頭孢美唑的抗菌作用稍強(qiáng)，血藥濃度稍高。2023/9/2非典型β－內(nèi)酰胺類－氨曲南2023/9/2氨曲南1氨曲南抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧G－菌（包括大腸、克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等）有很強(qiáng)的抗菌活性?？咕饔孟喈?dāng)于三代頭孢菌素。對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)不同與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)。2023/9/2與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過敏反應(yīng)。

過敏體質(zhì)的患者，對(duì)青霉素、頭孢菌素都過敏，此時(shí)若是銅綠假單胞菌感染我們就選用氨曲南，雖然它是窄譜但是我們可以加上林可霉素，而林可霉素對(duì)厭氧菌和G＋菌有作用，因此氨曲南僅僅是在出現(xiàn)過敏體質(zhì)患者

G－感染后的必須選擇。雖然用的少，但是出現(xiàn)過敏體質(zhì)患者就必須用。2023/9/2氨曲南2適合用于嬰幼兒中毒性痢疾，因?yàn)樗拘孕。菀淄高^腦脊液2023/9/2β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸（clavulanicacid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，依次為克拉維酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制青霉素酶、頭孢菌素酶和超廣譜酶但是不能抑制Ampc酶。四代可抑制。2023/9/2為什么要控制抗菌藥物應(yīng)用呢？為什么？隨意購買抗菌藥物！2023/9/2常用藥物誘酶能力大小對(duì)酶誘導(dǎo)力青霉素類

頭孢菌素類碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導(dǎo)性輕中

重2023/9/2碳青霉烯類進(jìn)入臨床應(yīng)用的有亞胺培南、美洛培南和帕尼培南共同特點(diǎn)：①抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)。對(duì)G+菌、G－菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌均有抗菌作用。②亞胺培南可被腎去氫肽酶-Ⅰ所水解滅活，故應(yīng)與等量西司他丁合用，同時(shí)也影響其腎毒性。美洛培南可單獨(dú)應(yīng)用于臨床。③較易引起二重感染。④適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是對(duì)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。2023/9/2泰能2023/9/2美羅培南2023/9/2克倍寧帕尼培南2023/9/2表4幾種強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的比較特點(diǎn)類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動(dòng)＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點(diǎn)血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.52023/9/2特點(diǎn)泰能最強(qiáng)；美平對(duì)G－菌，尤其銅綠假單胞菌比泰能好對(duì)G＋菌不如泰能；四代頭孢菌素主要是對(duì)G－菌，G+也有作用，但是不如泰能，泰能僅次于萬古霉素；舒普深和特治星他的特征是：不動(dòng)桿菌舒普深最好，因?yàn)槭姘吞箍梢种撇粍?dòng)桿菌；碳?xì)涿赶ｎ悓?duì)所有的酶，除了耐泰能的酶不能起作用外，所有的酶都能克服；2023/9/2特點(diǎn)第四代僅僅能對(duì)Ampc酶有效；第三代只能對(duì)超廣譜酶有效；毒性較強(qiáng)的是泰能，可以引起抽筋，可以引起腎臟功能損害，其它的毒性都不是很大；引起真菌的感染方面，因?yàn)樽饔枚际菑V而深，泰能排在第一位，大約第5天，腸道內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)霉菌，美平大約7-8天，就會(huì)出現(xiàn)霉菌，頭孢吡肟出現(xiàn)的少一些。2023/9/2適用人群危重患者感染多重耐藥菌株降階梯用法：重錘猛擊3-5天，然后降成舒普深或者特治星，再降成頭孢呋辛或者頭孢西丁。2023/9/2AlexanderFleming

(1881-1955)青霉素2023/9/2

內(nèi)酰胺類抗生素研究獲得了一定進(jìn)展。自l990年至今，各國(guó)首次投放市場(chǎng)的內(nèi)酰胺類抗生素共18種，其中有頭孢菌素l4種，碳青霉烯2種，青霉烯1種與內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)臺(tái)劑1種。2023/9/22023/9/2大批量生產(chǎn)2023/9/2

-內(nèi)酰胺類抗生素抗菌機(jī)制2023/9/22023/9/22023/9/2

-內(nèi)酰胺類抗生素抗菌機(jī)制圖示2023/9/22023/9/2

β－內(nèi)酰胺類抗生素的發(fā)展2023/9/2

1、青霉素的發(fā)展：從抗革蘭陽性菌窄譜發(fā)展到廣

譜從注射劑型發(fā)展到口服劑型

2、頭孢菌素的發(fā)展：

（1）頭孢烯類：從第一代發(fā)展到第四代

（2）頭霉烯：從抗需氧菌發(fā)展到抗厭氧菌

（3）口服頭孢菌素：從第一代發(fā)展到第三代2023/9/23、單環(huán)菌素的誕生：

從并環(huán)β－內(nèi)酰胺→單環(huán)β－內(nèi)酰胺；從青霉素→頭孢菌素→單環(huán)菌素

4、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的興起

青霉烷→青霉烷砜→棒烷→氧青霉烷→棒酸

從單一的β－內(nèi)酰胺→加入酶抑制劑的復(fù)方

5、碳青霉烯的開發(fā)和臨床應(yīng)用：全面廣譜作用2023/9/2（一）青霉素類2023/9/2臨床應(yīng)用的青霉素類抗生素的適應(yīng)證1.窄譜的第一代天然青霉素類，是鏈球菌屬感染的首選藥物，包括A組β溶血性鏈球菌和肺炎球菌。亦可用于不產(chǎn)酶的化膿性球菌的感染。電鏡下的球菌：2023/9/2

2.窄譜的第二代異惡唑青霉素類，是抗葡萄球菌青霉素，對(duì)產(chǎn)酶和不產(chǎn)酶的葡萄球菌都是首選藥，但對(duì)非產(chǎn)酶耐藥菌無效，如MRSA、PRP和VRE等。3.中譜的第三代的氨基青霉素類，它具有包括天然青霉素的抗菌譜，并對(duì)部分不產(chǎn)酶的革蘭陰性桿菌有效，如：流感嗜血桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌和志賀氏、沙門氏菌有效。在青霉素類中，氨基青霉素是糞腸球菌的首選藥

4.廣譜的第四代青霉素屬于抗綠膿桿菌的青霉素類，它們除了具有氨基青霉素的抗菌譜外，并對(duì)不產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌和普通變形桿菌等有效。素類5.口服青霉素

口服青霉素有窄譜的天然的第一代青霉素的青霉素V、窄譜的第二代的異惡唑青霉素類和第二代氨基青霉素類阿莫西林等，但目前主要選用生物利用度較高的阿莫西林，其次是青霉素V，而氨芐西林的口服吸收最差。2023/9/2青霉素在造福人類的同時(shí)亦帶來了嚴(yán)重過敏反應(yīng)：2023/9/2Ⅰ型超敏反應(yīng)的機(jī)制2023/9/2防治原則

①尋找變應(yīng)原，避免再次接觸（Ⅰ型超敏反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)）返回2023/9/2（二）頭孢菌素類2023/9/2各代頭孢菌素的特點(diǎn)小結(jié)藥名抗菌譜酶穩(wěn)定性用途腎毒性

G+G-第一代強(qiáng)弱青霉素酶穩(wěn)定耐青霉素酶銅綠假單胞菌

-內(nèi)酰胺酶差金葡菌感染及厭氧菌無效第二代強(qiáng)稍強(qiáng)

-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)酶耐藥G-

銅綠假單胞菌穩(wěn)定桿菌感染；降低無效，部分對(duì)敏感G+菌感染厭氧菌有效第三代弱強(qiáng)高度穩(wěn)定重癥耐藥G-基本無毒銅綠假單胞菌桿菌感染及厭氧菌有效第四代弱更強(qiáng)更穩(wěn)定同上無毒2023/9/2第一代頭孢菌素是60年代初開始上市的。從抗菌性能來說，對(duì)第一代頭孢菌素敏感的菌主要有β－溶血性鏈球菌和其他鏈球菌、包括肺炎鏈球菌（但腸球菌耐藥），葡萄球菌（包括產(chǎn)酶菌株）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等。2023/9/2第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性菌的抗菌效能與第一代相近或較低，而對(duì)革蘭陰性菌的作用較為優(yōu)異，表現(xiàn)在：（l）抗酶性能強(qiáng)2）抗菌譜廣代表藥：頭孢呋辛鈉2023/9/2第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性菌的作用弱，不能用于控制金黃色葡萄球菌感染。近年來發(fā)現(xiàn)一些新品種如頭孢匹羅（Cefpirome）等，不僅具有第三代頭孢菌素的抗菌性能，還對(duì)葡萄球菌有抗菌作用，稱為第四代頭孢菌素。代表藥：頭孢他定2023/9/2注射用頭孢菌素類抗生素（一）注射用頭孢烯

1.中譜頭孢烯：包括第一代和第二代頭孢烯

①第一代：頭孢唑林和頭孢拉定主要用于革蘭陽性菌感染。頭孢唑林的結(jié)構(gòu)式：2023/9/2②第二代：頭孢呋辛保留了第一代頭孢烯的抗革蘭陽性菌的作用，抗革蘭陰性菌的作用較第一代稍強(qiáng)。2、廣譜頭孢烯：包括第三代和第四代頭孢烯

①第三代頭孢烯分兩小類

a)第三代氨噻肟頭孢包括頭孢噻肟和頭孢曲松，具有較平衡的廣譜作用，在臨床劑量的條件下，主要適應(yīng)癥為革蘭陰性菌感染但革蘭陽性菌也在有效范圍內(nèi)，對(duì)銅綠假單胞菌無效。

b)抗銅綠假單胞菌的第三代頭孢包括頭孢哌酮和頭孢他啶，前者抗菌譜較平衡，后者只用于革蘭陰性菌感染。

②第四代頭孢烯包括頭孢吡肟和頭孢匹羅，它們兼?zhèn)鋬深惖谌^孢烯的作用。返回2023/9/2（三）頭霉烯類2023/9/2頭霉烯類抗生素分代分類中文名外文名縮寫中譜頭霉烯第二代頭霉烯類氧頭孢西丁cefoxitinCFX

頭孢美唑cefmetazolecmz頭霉烯類頭孢替坦cefotetanCTT廣譜頭霉烯第三代頭孢拉宗cefbuperazoneCBPZ頭霉烯類頭孢米諾cefminoxCMN拉氧頭孢latamoxefLMOX氟氧頭孢flomoxefFMOX2023/9/2注射用頭霉烯1.第二代頭霉烯主要有頭孢美唑和頭孢西汀，抗需氧菌與第二代頭孢烯相似，但有抗厭氧菌作用。2.第三代頭霉烯主要有拉氧頭孢，抗革蘭陰性菌作用與三代頭孢烯相似，但兼有抗厭氧菌作用，且對(duì)ESBL有效，對(duì)銅綠假單胞菌無效。

返回2023/9/2（四）口服頭孢2023/9/2.口服頭孢菌素類抗生素頭孢菌素已從注射發(fā)展到口服，而且口服頭孢從第一代發(fā)展到第三代。

第一代口服頭孢主要包括頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐等，主要用于產(chǎn)酶耐藥的耐青霉素的革蘭陽性細(xì)菌或青霉素過敏的輕、中度感染。

第二代口服頭孢如頭孢呋辛酯，適應(yīng)癥與第一代相似而療效稍高。

第三代口服頭孢可分為兩小類，一類是酯化第三代口服頭孢菌素，如頭孢帕肟酯等，另一類是非酯化第三代口服頭孢菌素，如頭孢克肟等，主要用于敏感的革蘭陽性和陰性菌中、輕度感染，和已經(jīng)對(duì)一、二代頭孢耐藥的革蘭陰性菌引起的慢性難治性感染。返回2023/9/2（五）單環(huán)菌素類2023/9/2單環(huán)菌素以氨曲南為代表的單環(huán)菌素是主要用于包括綠膿桿菌在內(nèi)的需氧革蘭陰性菌的窄譜抗生素。其療效與第三代頭孢烯的頭孢噻肟和頭孢他啶相似。其優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過敏率很低。

返回2023/9/2（六）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2023/9/2細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制

細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制目前已知細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥可通過以下三種機(jī)制：

1、產(chǎn)生滅活酶，如β-內(nèi)酰胺酶。

2、改變靶位蛋白，如降低PBPs的親和力。

3、改變外膜通透性，減少抗生素進(jìn)入，增強(qiáng)外流。2023/9/2廣譜酶和超廣譜酶1)廣譜酶包括TEM－1，2及SHV－1等，主要由腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌產(chǎn)生，可由質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)，水解底物為阿莫西林和羧芐西林，可被酶抑制劑抑制。

2)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)酶抑制劑耐藥的廣譜β－內(nèi)酰胺酶包括TEM30～41，44，45。主要由腸桿菌科的大腸桿菌產(chǎn)生，由質(zhì)粒介導(dǎo)。，不被酶抑制劑抑制。

3)超廣譜酶:ESBL包括TEM－3～29，42，43，51，SHV－2～9，CTX－M1～M4，PER－1～2等，由腸桿菌科或銅綠假單胞菌產(chǎn)生，由質(zhì)粒介導(dǎo)，水解底物為青霉素類、第一～四代頭孢菌素，可被酶抑制劑抑制。

4)Ampc酶

Ampc酶不被克拉維酸抑制,因其優(yōu)先的底物是頭孢菌素,所以又稱為頭孢菌素酶,屬于Bush分類的Ⅰ組,Ambler分子分類的C類.可選用第四代頭孢治療,而碳青霉烯療效最好。MethicillinResistannt

Staphylococcus

aureus

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌

MRSA

黃色ブドウ球菌Escherichia

coli

O157:H7

腸出血性大腸桿菌

2023/9/2β－內(nèi)酰胺類抗生素與酶抑制劑聯(lián)合制劑

隨著β－內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，以細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶為主的耐藥日益嚴(yán)重，因此β－內(nèi)酰胺酶抑制劑與β－內(nèi)酰胺類藥物的聯(lián)合制劑便成為克服β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的重要類別。2023/9/2抗生素滅活酶抑制劑中的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物已成功地應(yīng)用于臨床，獲得良好療效。比較典型的是克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，但三者都不能抑制B型β-內(nèi)酰胺酶。尋找新β-內(nèi)酰胺酶抑制劑已成為近年抗生素研究的熱點(diǎn)之一。科研人員先后發(fā)現(xiàn)了對(duì)A、B、C、D型β-內(nèi)酰胺酶有廣譜抑制活性（如從碳青霉烯中篩選出的J-110441）和對(duì)B型β-內(nèi)酰胺酶顯示出強(qiáng)力抑制作用（如青霉烷砜衍生物CL-186195和CL-18665）的新抗菌藥；與大環(huán)內(nèi)酯-林可霉素-鏈陽霉素類抗生素（MLS）耐藥性相關(guān)的Erm甲基轉(zhuǎn)移酶的抑制劑研究正在進(jìn)行中。2023/9/2

β－內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸(ClavulanicAcid)，又稱棒酸。屬氧青霉素類，是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，它僅有微弱的抗菌活性，但能與多數(shù)的β-內(nèi)酰胺酶生成不可逆的結(jié)合物，具有廣譜抑酶作用。常與青霉素類藥物配伍使用，提高療效，例如阿莫西林-克拉維酸鉀片。2023/9/2舒巴坦（Sulbactam）為不可逆競(jìng)爭(zhēng)性-內(nèi)酰胺酶抑制劑，舒他西林（Sultamicillin）是氨芐西林與舒巴坦以亞甲基相連形成的雙酯結(jié)構(gòu)，是一個(gè)前藥，在體內(nèi)經(jīng)代謝分解出氨芐西林和舒巴坦，具有抗菌和抑制-內(nèi)酰胺酶雙重作用。2023/9/2現(xiàn)有的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)A與D組β-內(nèi)酰胺酶抑制劑都有較強(qiáng)的抑制作用，對(duì)C組β-內(nèi)酰胺酶克拉維酸無作用，舒巴坦作用微弱，他唑巴坦有較好作用，但三者均不能抑制B組β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(金屬β-內(nèi)酰胺酶)。尋找新β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是近年來抗生素研究熱點(diǎn)之一，研究成果有：2023/9/2①在青霉烷砜中發(fā)現(xiàn)：RO48-1220對(duì)A，C，D組β-內(nèi)酰胺酶有很強(qiáng)抑制活性，與阿帕西林配伍，抗綠膿桿菌作用優(yōu)于亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦與替卡西林/克拉維酸，CL-186195和CL-18665對(duì)現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑無能為力的金屬β-內(nèi)酰胺酶顯示強(qiáng)力抑制作用。②繼6-(2-吡啶基)-亞甲基青霉烷砜之后，在頭孢菌素類化合物發(fā)現(xiàn)6-(2-吡啶基)-亞甲基青霉烷砜不僅抑制A與C組β-內(nèi)酰胺酶，而且對(duì)金屬β-內(nèi)酰胺酶亦有抑制作用。③在碳青霉烯中篩選出的J-110441對(duì)多種金屬β-內(nèi)酰胺酶具有強(qiáng)力抑制作用，而且也能強(qiáng)力抑制質(zhì)粒介導(dǎo)的A組酶和染色體介導(dǎo)的C組酶。2023/9/2④在青霉烯中找到的BRL-42715抑酶作用比克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦強(qiáng)。⑤在單環(huán)β-內(nèi)酰胺中，篩選出RO48-1256對(duì)C組β-內(nèi)酰胺酶抑制作用強(qiáng)，與頭孢他定并用可使枸櫞酸桿菌、綠膿桿菌的MIC下降4～8倍；SYN-2190對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的抑制作