倍他司汀與前庭代償

倍他司汀與前庭代償

Factor

NonvestibularDizzinessVestibularVertigo

PMedicalconsultation

54%70%<.001Sickleave

15%41%<.001

Interruptionofdailyactivities

12%40%<.001

Avoidanceofleavingthehouse

10%19%.001眩暈/頭暈嚴(yán)重影響患者生活、工作眩暈/頭暈均會導(dǎo)致病人日常活動障礙和懼怕外出，干擾患者正常工作、生活。眩暈患者受到的影響更大。Ha

nneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.ArchInternMed.

2008;168(19):2118-2124.Aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation

H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions: Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.結(jié)論：

前庭性眩暈在普通人群中常見，每年影響到5%以上的成年人目前大眾低估了前庭性眩暈對健康保健的影響。前庭信號的傳導(dǎo)一級神經(jīng)元二級神經(jīng)元大腦皮層1.外周前庭感受器3.前庭神經(jīng)核2.前庭神經(jīng)引發(fā)頸部和四肢反射性動作脊髓傳導(dǎo)束眩暈及伴發(fā)癥狀的發(fā)生機(jī)制頭暈與眩暈的病因：前庭周圍性病因（40%~50%）前庭中樞性（10%）--血管性、偏頭痛、外傷、腫瘤、脫髓鞘和神經(jīng)變性疾?。ǔ^痛外幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征）精神性（15%）暈厥前和失衡等（25%）--非前庭非精神性良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）梅尼埃病前庭神經(jīng)炎突發(fā)性耳聾伴眩暈聽神經(jīng)瘤藥毒性LAVS、Hunt’s、上半規(guī)管裂前庭周圍性病因前庭代償：當(dāng)一側(cè)或雙側(cè)前庭受損后發(fā)生的一系列癥狀，經(jīng)過一定時間后逐漸消失，平衡功能不同程度恢復(fù)的過程（靜態(tài)代償；動態(tài)代償）漸進(jìn)性病變，前庭癥狀不明顯前庭代償急性前庭病變首先建立靜態(tài)代償

前庭核緊張性靜息電位的失衡前庭核緊張性靜息電位的再平衡靜態(tài)代償后運(yùn)動激發(fā)的眩暈仍存在前庭代償動態(tài)代償?shù)慕@著晚于靜態(tài)代償腦干和小腦通路的神經(jīng)系統(tǒng)重塑對眼動和姿勢控制重調(diào)較靜態(tài)代償建立緩慢前庭代償自發(fā)性恢復(fù)的過程

雙側(cè)神經(jīng)元自發(fā)性放電對稱無眼震Vestibularpathway自發(fā)性恢復(fù)的過程—右側(cè)病變即刻雙側(cè)神經(jīng)元放電不對稱左向眼震

右側(cè)病變自發(fā)性放電消失Vestibularpathway自發(fā)性恢復(fù)的過程—右側(cè)病變幾天后左向眼震減弱健側(cè)出現(xiàn)鉗制作用

左側(cè)神經(jīng)元自發(fā)性放電減弱

雙側(cè)放電不對稱減弱Vestibularpathway自發(fā)性恢復(fù)的過程—右側(cè)病變幾天后患側(cè)神經(jīng)元活動出現(xiàn)健側(cè)鉗制作用降低雙側(cè)放電仍不對稱仍有左向眼震Vestibularpathway自發(fā)性恢復(fù)的過程—靜態(tài)代償完成后患側(cè)神經(jīng)元活動完全恢復(fù)健側(cè)鉗制作用消失

雙側(cè)神經(jīng)元自發(fā)性放電對稱無眼震Vestibularpathway前庭自發(fā)性代償?shù)闹芷?-6個月以上近年研究發(fā)現(xiàn)前庭中樞的代償可能涉及前庭-下丘腦-前庭組胺能通路。組胺能系統(tǒng)在前庭功能和前庭神經(jīng)受損后的適應(yīng)性過程調(diào)控中的作用逐漸被認(rèn)識。LacourM.Histamine,vestibularfunctionandvestibularcompensation.Paris:ElsevierParis,1998,55.前庭中樞代償?shù)幕A(chǔ)研究動物實(shí)驗(yàn)明確了組胺類似物作用于感覺器官、前庭通路和組胺能系統(tǒng)的機(jī)制。另有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)組胺能神經(jīng)纖維向前庭核的投射[Lacour]，組胺能系統(tǒng)在前庭周圍功能損傷的恢復(fù)過程中起重要作用。LacourM.Histamine,vestibularfunctionandvestibularcompensation.Paris:ElsevierParis,1998,55.前庭中樞代償?shù)幕A(chǔ)研究組胺是腦內(nèi)一種生物胺，能夠調(diào)節(jié)各種腦功能并誘導(dǎo)多種生理效應(yīng)，被認(rèn)為是一種具有神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的遞質(zhì)。[chwartz,etal]組胺可通過神經(jīng)遞質(zhì)作用改變皮層和皮層下結(jié)構(gòu)神經(jīng)元的興奮性。組胺能通路與覺醒狀態(tài)、體溫調(diào)節(jié)、垂體功能及心血管調(diào)節(jié)有關(guān)。組氨酸經(jīng)組氨酸脫羧酶（HDC）催化形成“組胺”

1人體器官內(nèi)HDC的含量，直接標(biāo)志了“組胺”的含量

2“組胺”存在于神經(jīng)細(xì)胞、肥大細(xì)胞內(nèi)（組織內(nèi)組胺）組胺的作用1組胺本身的作用：擴(kuò)血管，促覺醒，建立前庭代償

2神經(jīng)遞質(zhì)：調(diào)節(jié)乙酰膽堿和去甲腎上腺素等。組胺的形成與作用模式倍他司汀，一種結(jié)構(gòu)與組胺相似的藥物，具有弱組胺H1受體激動和強(qiáng)H3受體拮抗特性，共同促進(jìn)中樞前庭代償?shù)慕?。促進(jìn)下丘腦結(jié)節(jié)乳頭體核內(nèi)的組胺合成、作用于中樞，并通過拮抗H3自身受體來增加前庭核內(nèi)的組胺釋放。促進(jìn)腦H1受體對警覺調(diào)節(jié)的非特異性作用。組胺在外周前庭器官受損后的中樞前庭代償中起重要作用JPhysiol573.3(2006)pp723–739723ChangesinthehistaminergicsystemduringvestibularcompensationinthecatBrahimTighilet,SuzanneTrottier,ChristianeMourreandMichelLacourHDC=組胺酸脫羧酶組胺酸組胺HDCmRNA在下丘腦乳頭結(jié)節(jié)核內(nèi)的表達(dá)標(biāo)記了該部位組胺合成的數(shù)量倍他司汀增強(qiáng)中樞前庭代償功能HistamineandBetahistineintheTreatmentofVertigoElucidationofMechanismsofActionMichelLacourandOlivierSterkersCNSDrugs2001;15(11)853-870對照組口服倍他司汀50mg/kg/day1周后口服倍他司汀50mg/kg/day3周后眩暈治療多采用保守治療控制和緩解癥狀，以避免破壞性手術(shù)40％患者可通過改變生活習(xí)慣控制癥狀（低鹽飲食、舒解壓力、戒煙酒）40％患者可通過藥物治療有效控制<20％患者藥物治療無效，需手術(shù)治療前庭抑制與促進(jìn)前庭代償增強(qiáng)前庭代償?shù)乃幬锟祻?fù)前庭抑制藥物(<72h)禁用患側(cè)前庭自身代償健側(cè)患側(cè)>傳入/出信號眩暈失代償可用抑制藥慎用健側(cè)前庭自身抑制若72h后用藥則抑制患側(cè)代償48h72h傳入/出信號需要注意的是：雖然抗組胺藥物、乙酰膽堿受體拮抗劑或鎮(zhèn)靜劑都能作用于中樞以抑制前庭反應(yīng)和抑制眩暈癥狀，但卻不能用于長時間前庭功能障礙而無恢復(fù)的患者[Brandt,Halmagyi]。已知鎮(zhèn)靜藥延遲功能的恢復(fù)，而興奮藥促進(jìn)功能恢復(fù)和增加感覺運(yùn)動活性。BrandtTH.Vertigo:itsmultisensorysyndromes.ondon:Springer-Verlag,1991,1-24.HalmagyiGM.Vertigoandvestibulardisorders.In:EadieJ,editor.Drugtherapyinneurology.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1992,182-195.前庭中樞代償?shù)幕A(chǔ)研究急性期推薦藥物治療方案

鎮(zhèn)靜（魯米那，安定）脫水（20%甘露醇，50%GS）擴(kuò)血管(敏使朗，改善內(nèi)耳微循環(huán))

倍他司汀對外周前庭器官作用通過阻滯局部H3異源性受體，增強(qiáng)前庭耳蝸血流量，保護(hù)前庭耳蝸感受器抑制前庭傳入神經(jīng)元突觸后結(jié)合位點(diǎn)，抑制健側(cè)前庭傳入神經(jīng)元的脈沖發(fā)放，減少雙側(cè)外周感受器傳入信息的不對稱性非急性期用藥眩暈急性期后，前庭代償常需3～6個月藥物治療應(yīng)該有助于促進(jìn)代償?shù)慕⒅委煼桨感?～3個月以上推薦方案：敏使朗6～12mgtidp.o.

倍他司汀治療1-3個月促進(jìn)單側(cè)前庭功能喪失患者的恢復(fù)：

歸因于倍他司汀能平衡雙側(cè)前庭神經(jīng)核之間的神經(jīng)活動倍他司汀長期治療降低眩暈發(fā)病頻率：

倍他司汀作用于組胺能神經(jīng)，能促進(jìn)前庭功能恢復(fù)，減少眩暈發(fā)病頻率2007年英國NHS《梅尼埃病處理指南》1倍他司汀是被作為首選推薦用于預(yù)防梅尼埃病發(fā)作處方倍他司汀的初始劑量是16mg，可視病人情況減量至8mg（國內(nèi)分別為12mg、6mg）使用倍他司汀的療程要足夠，例如6-12個月，以控制眩暈的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度2001年Cochrane《倍他司汀治療梅尼埃病的回顧性研究》2回顧了7個RCT研究。其中6個研究證明倍他司汀能夠減少眩暈發(fā)作，4個研究證明能夠減少耳鳴的發(fā)作，3研究證明能夠減少聽力損失。使用倍他司汀的人群對該藥表現(xiàn)出了很高的接受度2006年《倍他司汀治療眩暈癥的Meta分析》3AAN證據(jù)等級：Ⅰ級。在所有的抗眩暈藥物中，只有倍他司汀擁有這么好的證據(jù)確認(rèn)了倍他司汀治療PPV、VBI/PCI等所導(dǎo)致眩暈的療效。推薦使用32-36mg/天的劑量、3-8周的療程以取得最佳效果。http://www.library.nhs.uk/guidance/James,A.L.et.Betah