醫(yī)院感染知識培訓(xùn)教程課件

醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)2014年8月國家出臺的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》2006版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》2012版衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T313-2009）2013年《國計委辦公廳印發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求的通知》醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)（三級組織結(jié)構(gòu)及其作用）監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士操

作共同 目標(biāo)降低醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)控監(jiān)控信息反饋信息反饋醫(yī)院感染管理委員會決

策組織 實(shí)施醫(yī)院感染管理辦公室實(shí)

施臨床科室醫(yī)院感染管理小組院感事件舉例：宿州眼球事件2005年12月11日，安徽宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)。安徽宿州“眼球事件”

醫(yī)院感染管理之痛衛(wèi)生部認(rèn)為:這起惡性醫(yī)療損害事件是由醫(yī)源性感染所致。院長郝朝春被撤銷黨內(nèi)外一切職務(wù)，調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；醫(yī)院停止醫(yī)療活動1年；宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內(nèi)警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。醫(yī)院感染控制工作的意義及其重要性感控工作是醫(yī)院醫(yī)療安全核心工作前車之鑒，后事之師。減少醫(yī)院感染等于創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)效益培訓(xùn)提綱1、醫(yī)院感染的定義2、醫(yī)院感染暴發(fā)3、手衛(wèi)生4、多重耐藥菌5、消毒滅菌、隔離與醫(yī)院感染控制6、醫(yī)療廢物一、醫(yī)院感染的定義：醫(yī)院感染是指住院病人(在入院48小時后)在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。分類按病原體來源分：外源性感染交叉感染內(nèi)源性感染自身感染醫(yī)院感染感染源傳播途徑易感人群易感人群感染源傳播途徑易感人群感染源易感人群傳播途徑感染源傳播感染源傳播者易感人群感染源傳遞者易感人群感染源傳播者易感人群切斷——醫(yī)院感染的傳播鏈！傳播途徑易感人群傳染源

醫(yī)院感染的三要素(感染鏈)醫(yī)院感染的感染鏈、危險因素、重點(diǎn)部門、易感人群感染鏈（醫(yī)院感染三要素）：傳染源、傳播途徑、易感人群。危險因素：呼吸機(jī)、氣管切開、導(dǎo)尿管、手術(shù)、穿刺、引流管、放化療、使用免疫抑制劑、激素重點(diǎn)部門：手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU、新生兒科、產(chǎn)房、口腔科等。易感人群：新生兒、高齡、糖尿病、腫瘤、營養(yǎng)不良、白細(xì)胞減少、燒傷等。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)下列情況屬于醫(yī)院感染無明顯潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染 為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平 均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌 等的感染醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染下列情況不屬于醫(yī)院感染1.在皮膚粘膜開放性傷口或分泌物中只有細(xì)菌的定植，而沒有臨床癥狀和體征。2.由損傷產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)或由非生物性如化學(xué)性或物理性刺激而產(chǎn)生的炎癥等。3.新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染的診斷依據(jù)1.根據(jù)臨床癥狀、體征、化驗(yàn)檢查以及其他的輔助檢查方法2.包括X線、B超、CT、活體組織檢查、針刺抽吸物結(jié)果等3.判斷醫(yī)院感染是要求有可靠的臨床、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查資料4.進(jìn)行綜合分析判斷最常見的醫(yī)院感染呼吸道感染皮膚軟組織感染泌尿道感染手術(shù)部位感染散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。暴發(fā)病例立即報告。二、醫(yī)院感染爆發(fā)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。院感爆發(fā)醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個部門都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢！醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)因素醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范第十條

醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。第十三條

醫(yī)院發(fā)生以下情形時，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染?？剖覂?nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)的上報處置流程上報科室內(nèi)負(fù)責(zé)人短時間內(nèi)發(fā)生3例以上多種癥狀相同的感染病例科室內(nèi)負(fù)責(zé)人證實(shí)后上報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科采取消毒隔離措施作好流行病學(xué)調(diào)查和分析三、手衛(wèi)生七步洗手法醫(yī)務(wù)人員洗手或使用手消毒的指征洗手的意義什么是手衛(wèi)生？重點(diǎn)！手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。全員知曉率100%手衛(wèi)生相關(guān)定義：洗手：醫(yī)務(wù)人員用抗菌洗手液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用抗菌洗手液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。重點(diǎn)！七步洗手法淋濕雙手，洗手液均勻涂抹雙手，在流動水下按七步洗手法洗手。第一步：掌心相對，手指并攏相互摩擦第二步：手心對手背沿指縫相互搓擦第三步：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦第四步：雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心第五步：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗七步：必要時增加

對手腕的清洗一手旋轉(zhuǎn)揉搓另一手手腕、手臂7步洗手法內(nèi)外夾弓大立腕干手辦法洗手與衛(wèi)生手消毒方法應(yīng)遵循的原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用抗菌洗手液和流動水洗手手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。醫(yī)務(wù)人員洗手或使用手消毒的指征①直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者

的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；③穿脫隔離衣前后，摘手套后；④進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后；⑥處理藥物或配餐前。洗手與衛(wèi)生手消毒醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒：a）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。落實(shí)手衛(wèi)生戴手套不能替代洗手！=脫掉手套后應(yīng)立即洗手??！一雙沒有洗的手比爬滿蟑螂的手更可怕！首飾對手衛(wèi)生的影響很多研究顯示戒指下的皮膚和不戴戒指的手指皮膚比較，細(xì)菌定植嚴(yán)重。洗手就是切斷感染傳播鏈條！手衛(wèi)生時間是關(guān)鍵最重要的：保證搓手的時間不少于15秒速干手消毒液15

to20秒handwashinghand

antisepsis1

to1.5min揉搓雙手至少15秒（指整個動作完成時間

15秒，不是指每一步。平時操作時每步驟動作至少做5下可以達(dá)到15秒時間）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)？手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)≤10cfu/cm2外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)≤5cfu/cm2四、多重耐藥菌定義多重耐藥MDR：對三類或更多抗菌藥物獲得性不敏感（對每類中至少一種不敏感）泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類獲得性不敏感全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均獲得性不敏感MDRO防控措施多重耐藥菌不管是感染還是定植患者都應(yīng)采取的一套預(yù)防措施凡在微生物檢驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。MDRO防控措施醫(yī)生下接觸隔離醫(yī)囑，在多重耐藥菌登記本做好登記，護(hù)士在護(hù)理單做好記錄。抗菌藥物導(dǎo)向性管理：根據(jù)藥敏選用抗菌素。接觸隔離：單間隔離、集中隔離、床旁隔離手衛(wèi)生醫(yī)用物品專人專用空氣、醫(yī)用物品表面、床單元旳消毒。病人所有旳垃圾均是醫(yī)療垃圾，用雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋。接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套；大面積接觸穿隔離衣轉(zhuǎn)科、外出檢查是通知對方科室。告知病員家屬隔離措施五、消毒滅菌、隔離與醫(yī)院感染控制消毒與滅菌消毒：殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。滅菌：滅菌是絕對的，是嚴(yán)格的消毒，就是殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物的處理。進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。

接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。

消毒方法按作用水平分成4類滅菌法：殺滅一切微生物物理法:

熱力 輻射微波 等離子體化學(xué)法:

醛類 烷化劑 氧化劑高水平消毒法：殺滅一切致病微生物熱力 電力輻射 微波 紫外線 含氯劑 臭氧等中水平消毒法：殺滅除芽胞外致病微生物；超聲波、碘類、醇類、酚類.低水平消毒法：殺滅細(xì)菌繁殖體 親脂病毒；單鏈季胺鹽 、雙胍類等.醫(yī)療用品危險性分類：2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》分類原則低度危險性物品：這類物品或器材僅與健康無損皮膚接觸如血壓計袖帶、床面、被褥、毛巾、止血帶、桌面和家具等……低度危險性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清潔處理中度危險性物品:中度危險性物品需要高效消毒與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如胃腸道內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、肛表、口表、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)管道、壓舌板、肛門直腸壓力測量導(dǎo)管等。高度危險性物品:高度危險性物品必須選用滅菌法滅菌進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。隔離種類接觸隔離：藍(lán)色飛沫隔離：粉紅色空氣隔離：黃色接觸傳播的隔離預(yù)防疾病多重耐藥菌HIV、HBV鼠疫傷寒痢疾狂犬病……病人隔離應(yīng)限制患者的活動范圍應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染醫(yī)務(wù)人員戴手套隔離衣（大面積接觸）手衛(wèi)生飛沫傳播的隔離預(yù)防疾病白喉百日咳病毒性腮腺炎腦膜炎病人隔離單間相同病菌同一間限制活動1米以上消毒醫(yī)務(wù)人員口罩隔離衣手套空氣傳播的隔離預(yù)防疾病開放性肺結(jié)核水痘麻疹病人隔離醫(yī)務(wù)人員單間相同病菌同一間限制活動范圍戴外科口罩消毒醫(yī)用防護(hù)口罩帽子隔離衣手套醫(yī)務(wù)人員的感染控制人員要求：上班時應(yīng)著裝整潔（清潔、平整、合身），不穿響底鞋， 不留長指（趾）甲，不涂指（趾）甲油。不戴首飾（戒 指、手圈、吊耳環(huán)）。為病人作檢查或治療前，應(yīng)戴工作帽、口罩，清潔洗手。持續(xù)性治療檢查、護(hù)理病人時，每接觸一位病人前后，用 抗菌洗手液和流動水洗手，或用快速抗菌消毒劑揉搓雙 手。凡進(jìn)入治療室、注射室醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作衣、帽、 口罩后方可進(jìn)入;進(jìn)入手術(shù)室新生兒室等按規(guī)定更衣。所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 并做好自我防護(hù)。6、會議室、食堂不能穿工作服。環(huán)境感染控制當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染情況下，通常采用濕式清掃，用清水 或清潔劑拖地，清除地面的污穢和部分病原微生物。當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r，用含有效氯的500mg/L消毒 液拖地或噴灑地面。常用空氣消毒方法通風(fēng)換氣紫外線燈照射循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)層流壓差空氣消毒紫外線燈消毒：紫外線照射對人的眼睛、皮膚有一定傷害，使用時眼睛不能直視，也不能直接照射人的皮膚.循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒:可以人機(jī)共存。做好記錄與監(jiān)測各類用品表面消毒病房內(nèi)桌子、椅子、床頭柜用清潔的濕抹布檫拭。當(dāng)用品表面受到病原菌的污染時，必須進(jìn)行嚴(yán)格的消 毒處理，用含有效氯250—500mg/L消毒液擦拭或噴灑 室內(nèi)各種物品表面。各診室診療桌、診療椅等每天清潔，被血液、體液污 染后應(yīng)用含有效氯2000—5000mg/L消毒液及時進(jìn)行 擦拭消毒處理。接觸病人皮膚的布類、診療巾應(yīng)做到一人一用一消毒一般診療用品消毒要求接觸病人皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器、保持清潔；聽診器若有污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇或快速手消毒劑進(jìn)行擦拭消毒；血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用；腋下體溫表用后在清潔的基礎(chǔ)上用使用含有效氯

500mg/L30分鐘后再清洗干凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆猛ㄟ^管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具清潔與消毒方法：使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、氧氣面罩、麻醉機(jī)的螺紋管、胃腸減壓器、吸引器、吸引瓶在清潔的基礎(chǔ)上，耐高溫的管道采用壓力蒸汽滅菌。不耐高溫的部分可在清潔后用含氯消毒劑

500mg/L浸泡30min后.清水沖洗晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。抹布、拖帕的消毒抹布：治療室、換藥室、辦公室等抹布分別使用，不得混 用。用后500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，用清水洗凈， 晾干備用。拖帕：治療室、換藥室、辦公室、走廊用清水沖洗，懸掛 晾干備用；治療室、換藥室、辦公室、走廊地面有血跡、 分泌物、排泄物時，先用2000mg/L含氯消毒劑適量倒在

污染地面30min后，用拖帕拖干凈，拖帕用2000mg/L含氯 消毒劑浸泡30min后，用清水洗凈，晾干備用。無菌物品管理碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉保存，每周更換兩次，容器 每周滅菌兩次。取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物 鑷應(yīng)與容器配套。3.無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品均在有效期內(nèi)，過期物品應(yīng)重新消毒滅菌。4.一次性使用無菌用品應(yīng)除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)。無菌技術(shù)無菌技術(shù)的定義指在醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，注射或靜脈穿刺前 后清潔雙手或速干手消毒液消毒。醫(yī)務(wù)人員的手每季度 監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2/

。抽出的藥液、開啟的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間， 超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不 得使用。注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必 須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞 好個人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。皮膚消毒面積不少于5cm×5cm,用無菌棉簽浸潤含有效 碘5000mg/L碘伏，直接涂擦注射部位兩次，由內(nèi)向外 緩慢旋轉(zhuǎn)，待半干燥即可注射。識別無菌包：有效期、包裝是否破損、滅菌標(biāo)識是否合格、包內(nèi)物品是否整潔六、醫(yī)療廢物管理感染性廢物損傷性廢物病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物被體液、血液、排泄物污染的物品使用后一次性醫(yī)療用品/器械廢棄標(biāo)本、培養(yǎng)基、血液、血清隔離病人生活垃圾感染性廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物。80醫(yī)用針頭、縫合針手術(shù)刀、備皮刀載玻片、玻璃試管等損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)學(xué)銳器。81玻璃安瓿損傷性廢物82廢棄的人體組織器官實(shí)驗(yàn)動物組織、尸體廢棄的人體組織、病理蠟片病理性廢物83廢棄的一般性藥物廢棄的細(xì)胞毒性和遺傳毒性藥物廢棄的疫苗、血液制品藥物性廢物84影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)制劑廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計、汞溫度計化學(xué)性廢物85廢棄的各種玻璃輸液瓶廢棄小藥瓶下列物品不屬于醫(yī)療廢物86廢棄的塑料輸液軟袋/瓶下列物品不屬于醫(yī)療廢物87擦手紙等生活廢棄物各種物品的外包裝下列物品不屬于醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物處理科室做好醫(yī)療廢物袋管理，專袋專用，禁止盛裝其它物品?？剖覒?yīng)做好醫(yī)療廢物的登記，科室與保潔人員簽字確認(rèn)后方可收集。護(hù)理記錄書寫要求2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)

印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉

記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為

客觀性病歷資料提供給患者。一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有

審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原

文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持

原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.

護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴

護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化

的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，

如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地 評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變 化，予以客觀描述并做好記錄。如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及 時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者 護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄 單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記 錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診 斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、 病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會 文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等 情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者 進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住 院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲 食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科 室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄 日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、 需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽 名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可 根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn) 定，每班可以記錄1～2次。患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、 搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等

時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生

命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、 陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查

結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能

及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時 間。準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等， 出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意 識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效 果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水 筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆 簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫 橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié) 當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記

錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在

治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)

護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況

的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠

3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)患者返回病房術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者主訴心情好患者心理狀態(tài)良好例：★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）如果患者不能自主咳痰需給予吸痰條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約

100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于