新醫(yī)課件 肝功能不全

肝功能衰竭1精選ppt學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握肝性腦病的概念；肝性腦病的發(fā)病機(jī)制。2.熟悉GABA增多的原因及與肝性腦病的關(guān)系。肝性腦病的誘因及防治原則。3.了解肝臟疾病的常見病因和機(jī)制；肝臟細(xì)胞與肝功能不全的關(guān)系；肝性腦病的分類與分期。2精選ppt肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞（肝細(xì)胞）肝臟肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞：肝巨噬細(xì)胞（枯否細(xì)胞）肝星形細(xì)胞（貯脂細(xì)胞）肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等3精選ppt肝臟功能1.在物質(zhì)代謝中的作用(1)糖代謝(2)脂類代謝(3)蛋白質(zhì)代謝(4)維生素代謝(5)激素代謝中的作用2.生物轉(zhuǎn)化作用3.排泄作用通過肝糖原的合成、分解與糖異生來維持血糖的相對濃度。受胰島素及胰高血糖素的調(diào)節(jié)有助于脂類的消化、吸收；是脂肪酸分解、合成、改造及酮體生成的主要場所；合成脂蛋白的主要場所；膽固醇代謝的主要器官。合成多種血漿蛋白質(zhì)，氨基酸脫氨基、合成尿素解氨毒吸收、貯存和轉(zhuǎn)化作用主要通過滅活激素發(fā)揮調(diào)節(jié)作用非營養(yǎng)性物質(zhì)在肝臟內(nèi)，經(jīng)過氧化、還原、水解和結(jié)合反應(yīng)，使脂溶性較強(qiáng)的物質(zhì)獲得極性基團(tuán)，增加水溶性，易于隨膽汁或尿液排出體外。膽汁酸、膽紅素等4精選ppt

肝功能不全(Hepaticinsufficiency):各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙及肝性腦病等一系列癥狀體征。臨床綜合征。肝功能衰竭(hepaticfailure)：肝功能不全的晚期5精選ppt第一節(jié)病因與分類6精選ppt一、病因7精選ppt二、分類1.急性肝功能不全嚴(yán)重而廣泛的肝細(xì)胞變性或壞死（如爆發(fā)性病毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、撲熱息痛中毒等），無明顯誘因。2.慢性肝功能不全

病情緩慢、病程長（如肝硬變、肝癌晚期），常有明顯的誘因。8精選ppt第二節(jié)肝功能不全時機(jī)體的功能與代謝變化9精選ppt一、物質(zhì)代謝障礙(Metabolicdysfunction)1.糖代謝障礙表現(xiàn)：低血糖(Hypoglycemia)

機(jī)制：（1）大量肝細(xì)胞壞死，肝糖原儲備減少；（2）糖原合成障礙（3）糖異生能力下降（4）糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖能力下降10精選ppt2.脂類代謝障礙脂類吸收障礙：脂肪瀉膽固醇代謝障礙：高膽固醇血癥肝內(nèi)脂肪輸出障礙：脂肪肝3.蛋白代謝障礙肝細(xì)胞合成白蛋白的能力下降：低白蛋白血癥11精選ppt二、水、電解質(zhì)代謝紊亂1.肝性腹水機(jī)制：①門脈高壓

②血漿膠體滲透壓下降

③淋巴回流受阻

④鈉水潴留

12精選ppt13精選ppt2.電解質(zhì)代謝紊亂

①低鉀血癥(Hypokalemia)

機(jī)制：肝細(xì)胞對醛固酮的滅活能力下降；肝性腹水時有效循環(huán)血量↓醛固酮分泌↑

②低鈉血癥(hyponatremia)

機(jī)制：

肝細(xì)胞對醛固酮的滅活能力下降；

肝性腹水時有效循環(huán)血量↓ADH的分泌↑稀釋性低鈉血癥

14精選ppt三、膽汁代謝障礙

表現(xiàn)：高膽紅素血癥和肝內(nèi)膽汁淤積

機(jī)制：（1）白蛋白降低，非脂型膽紅素的運(yùn)輸障礙（2）肝臟對非脂型膽紅素?cái)z取、結(jié)合障礙；（3）肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化為脂型膽紅素的能力下降；（4）肝臟對膽汁排泄障礙。

15精選ppt四、凝血功能障礙表現(xiàn)：出血、誘發(fā)DIC機(jī)制：1.凝血因子合成減少

2.抗凝血因子減少（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成減少

3.纖溶功能異常纖溶酶原、抗纖溶酶合成下降纖溶酶原激活物滅活減少

4.血小板數(shù)量與功能異常16精選ppt五、腸源性內(nèi)毒素血癥1.肝臟枯否細(xì)胞吞噬功能障礙，內(nèi)毒素的清除減少；2.門-體分流使腸道毒素直接進(jìn)入體循環(huán)；3.胃腸道淤血水腫，腸道內(nèi)毒素吸收過多，從結(jié)腸漏出過多；17精選ppt肝功能衰竭的主要臨床表現(xiàn)腎功能障礙（肝腎綜合征）肝性腦病18精選ppt大部分是由各型肝硬化(70%)部分由門體分流手術(shù)小部分見于各種肝炎的肝功能衰竭階段極少部分是由原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染所致19精選ppt

第二節(jié)肝性腦病（hepaticencephalopathy)

一、概念及分期1.概念：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。20精選ppt2.分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常：欣快激動、淡漠少言、衣冠不整、隨地便溺。吐詞不清，緩慢撲翼樣震顫、肝震顫，握手（1分鐘）感手抖腦電圖對稱性

慢波歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯21精選pptClinicalmanifestation明顯異常極慢δ波深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。神志完全喪失，不能喚醒四期（昏迷期）有異常波形,對稱性θ慢波各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重以昏睡和精神錯亂為主三期（昏睡期）特征性異常對稱性θ慢波有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽性等。撲翼樣震顫存在?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主

二期（昏迷前期）多數(shù)正?？捎袚湟?擊)樣震顫輕度性格改變和行為失常

一期（前驅(qū)期）腦電圖神經(jīng)體征精神狀態(tài)分期22精選ppt肝性腦病各期的臨床表現(xiàn)性格、行為改變撲翼樣震顫精神失常、意識障礙昏迷23精選ppt24精選ppt肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時腦組織并無明顯特異的形態(tài)學(xué)改變患者神經(jīng)精神異常是由腦組織代謝和功能障礙所致數(shù)種假說試圖揭示其奧秘25精選ppt

二、發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說r-氨基丁酸學(xué)說.26精選ppt氨中毒學(xué)說（一）27精選ppt

氨中毒(ammoniaintoxication)學(xué)說

提出這一學(xué)說的依據(jù)：１.肝硬化患者攝入高蛋白飲食，口服含氮物質(zhì)銨鹽等血氨升高。發(fā)生與肝性腦病相同的癥狀與腦電圖改變。2.用降低血氨的辦法，腦病緩解。3.先天性高氨血癥患者多發(fā)生腦病和昏迷。4.大約有60-80%肝性腦病患者血氨升高。說明血氨升高與肝性腦病的發(fā)生有密切關(guān)系。28精選ppt29精選ppt氨的生成氨的清除正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)30精選ppt上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產(chǎn)氨增加肝功能嚴(yán)重障礙鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞氨的生成氨的清除肝功衰發(fā)生后：31精選ppt腸道細(xì)菌門靜脈1.腸道食物蛋白NH3

尿素腎臟排出

2.腎臟產(chǎn)NH33.肌肉產(chǎn)NH3鳥氨酸循環(huán)肝32精選pptNH3+CO2

COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NH3+鳥氨酸

COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NHC=ONH2瓜氨酸

COO-H3N+-C-HCH2CH2CH2NHC=+NH2NH2精氨酸NH3NH2C=ONH2尿素33精選ppt氨的生成與清除示意圖氨基酸尿素鳥氨酸循環(huán)腸肌肉血肝腎NH3的生成NH3的清除34精選ppt1.血氨升高的原因（1）氨的清除不足肝功能障礙，肝內(nèi)酶系統(tǒng)損害，使鳥氨酸循環(huán)受阻，NH3轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩氐倪^程障礙；ATP供應(yīng)減少；側(cè)枝循環(huán)形成、門-體分流術(shù)，使NH3繞過肝臟入血。35精選ppt36精選ppt（2）血氨生成增多①腸道產(chǎn)氨增多：肝硬化門脈高壓，胃腸道功能紊亂，腸細(xì)菌活躍，產(chǎn)NH3高蛋白飲食、上消化道出血②合并肝腎綜合征血尿素增多，尿素彌散到胃腸道尿素酶尿素NH3③肌肉產(chǎn)NH3

.37精選ppt血氨升高的原因腦清除不足生成增多鳥氨酸循環(huán)NH3腸細(xì)菌尿素氨基酸尿素酶尿素38精選ppt2.氨對腦的毒性作用（1）干擾腦細(xì)胞的能量代謝39精選ppt乙酰膽堿生成減少谷氨酸谷氨酰胺r-氨基丁酸a-酮戊二酸檸檬酸琥珀酸草酰乙酸乳酸丙酮酸乙酰輔酶A磷酸果糖激酶葡萄糖6磷酸葡萄糖40精選ppt

①抑制丙酮酸脫羧酶的活性

丙酮酸脫羧酶丙酮酸乙酰COA生成減少，影響三羧酸循環(huán)，ATP

③

—41精選pptNH3+a-酮戊二酸

NH3+谷氨酸

谷氨酰胺

②消耗a-酮戊二酸：ATP

③消耗NADH：ATP

④消耗ATP：ATP

NADHATP42精選ppt(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變（谷氨酸、乙酰膽堿等興奮性遞質(zhì)減少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性遞質(zhì)增多）

1）抑制丙酮酸氧化脫羧過程丙酮酸乙酰COA。+膽堿

乙酰膽堿

2）NH3+谷氨酸→谷氨酰胺↑

③

—43精選pptr-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶3）r-氨基丁酸琥珀酸—44精選ppt（3）氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用有人認(rèn)為氨干擾神經(jīng)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影響復(fù)極后離子在膜兩側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，使動作電位變化和興奮功能不能繼續(xù)進(jìn)行。45精選ppt氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性46精選ppt（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說47精選ppt1970年P(guān)arkes首先報(bào)道L-多巴治療肝昏迷獲得成功其后，F(xiàn)ischer等對肝昏迷的發(fā)生提出了假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說48精選ppt依據(jù)：（1）門體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度與腦功能紊亂相平行。（3）L-多巴可有效地改善腦病的病情，此是該學(xué)說的最具說服力的證例49精選ppt

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(falseneurotransmitterhepothesis)

該學(xué)說認(rèn)為，肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，假神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。

50精選ppt正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2OHOH去甲腎上腺素CH2CH2NH2OHOH多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2OH羥苯乙醇胺51精選ppt1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成過程52精選ppt

腸苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺單胺氧化酶氧化分解側(cè)枝循環(huán)肝血液腦酪胺苯乙胺鱆胺苯乙醇胺

羥化酶53精選ppt2.假性神經(jīng)遞質(zhì)的致病作用54精選ppt

1.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中軸位置，對維持大腦皮層興奮和醒覺有特殊作用。上行激活系統(tǒng)能激動大腦皮層的活動維持其興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。當(dāng)這一系統(tǒng)活動減弱時，大腦皮層從興奮轉(zhuǎn)入抑制進(jìn)入睡眠。當(dāng)活動極度降低或無活動時便昏睡不醒。55精選ppt多巴胺去甲腎上腺素苯乙醇胺羥苯乙醇胺腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺醒覺醒障礙嗜睡昏迷競爭皮層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)示意圖生理肝性腦病56精選ppt次級神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級神經(jīng)元假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體突觸NomalHepaticfailure57精選ppt氨基酸失衡學(xué)說（三）58精選ppt正常情況下血漿支鏈氨基酸(BCAA):亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

BCAA/AAA=3-3.5。肝性腦病時比值降低

59精選ppt1.為什么比值降低呢？

(1)

肝功能障礙,對胰島素的滅活減少,胰島素肌肉、脂肪組織攝取分解BCAA

(2)肝功能障礙胰高血糖素滅活減少，

胰高血糖素肌肉、肝臟蛋白分解

(3)肝功能障礙,AAA轉(zhuǎn)化為糖的能力減弱BCAAAAAAAA（胰島素與胰高血糖素比值下降，機(jī)體分解代謝增強(qiáng)）60精選ppt2.氨基酸失衡與肝性腦病支鏈氨基酸與芳香族氨基酸同一個載體

61精選ppt支鏈氨基酸芳香族氨基酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸芳香族氨基酸脫羧酶酪胺?-羥化酶羥苯乙醇胺酪氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素多巴脫羧酶?-羥化酶色氨酸羥化酶色氨酸5-羥色氨酸5-羥色胺芳香族氨基酸脫羧酶62精選ppt假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒；腦內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷；肝?。o腦?。┗颊連CAA/AAA均降低3.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善63精選pptGABA學(xué)說（四）64精選ppt1980年在家兔實(shí)驗(yàn)性肝性腦病中發(fā)現(xiàn)血清GABA水平升高，在發(fā)生肝性腦病的動物和患者均發(fā)現(xiàn)GABA受體數(shù)量增多。血清GABA主要來源于腸道，經(jīng)門靜脈入肝被清除。正常情況下，GABA不能通過血腦屏障，但實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭時GABA通過血腦屏障進(jìn)入腦組織增多。65精選pptGABAGABA受體66精選pptGABA的毒性作用GABA進(jìn)入腦內(nèi)，與突觸后膜的受體結(jié)合，引起細(xì)胞膜外CL-內(nèi)流，使神經(jīng)元呈超級化阻滯狀態(tài)，造成中樞神經(jīng)功能抑制。巴比妥受體GABA受體苯二氮唑受體GABA67精選ppt神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生過多氨，假性神經(jīng)遞質(zhì)，蛋氨酸的代謝產(chǎn)物硫醇，色氨酸的代謝產(chǎn)物吲哚類，短鏈脂肪酸等。68精選ppt

1.上消化道出血

腸內(nèi)血液經(jīng)細(xì)菌作用產(chǎn)氨增多；