醫(yī)學(xué)課件重癥哮喘的診斷及治療

重癥哮喘的診斷及治療洛陽(yáng)市中心醫(yī)院呼吸科鄭有光1支氣管哮喘：一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題支氣管哮喘〔bronchialasthma〕是一種嚴(yán)重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。中國(guó)有2900萬(wàn)哮喘患者.臨床患病率達(dá)2.1%.近十年來許多國(guó)家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)。2哮喘的定義■哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的慢性氣道炎癥性疾病；■慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，進(jìn)而導(dǎo)致常發(fā)生于夜間和清晨的發(fā)作性喘息、氣短、胸悶和咳嗽；■這些病癥通常與患者廣泛的、易變的氣流阻塞有關(guān)，這種氣流阻塞常?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解。3病癥肺功能受損氣道高反響性氣道阻塞氣道炎癥〔粘液分泌水腫血漿滲出〕引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔4全面控制哮喘的目的最少的(理想無(wú))哮喘病癥，包括夜間病癥最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無(wú)急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2沖動(dòng)劑活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)PEF晝夜變異率<20%正常或接近正常的PEF最少的(或無(wú))藥物副作用5哮喘的診斷流程確定診斷哮喘分類評(píng)價(jià)哮喘危險(xiǎn)因素和疾病的嚴(yán)重程度6哮喘的分期與分級(jí)慢性持續(xù)期〔persistent)急性發(fā)作期〔exacerbation〕輕度、中度、重度、危重發(fā)作緩解期7急性發(fā)作期■氣促、咳嗽、喘息或胸悶等病癥突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。

GINA20028急性發(fā)作期間歇狀態(tài)----間歇有病癥<每周1次,輕度持續(xù)---病癥>=每周1次，<每天1次

中度持續(xù)----每日有病癥,影響活動(dòng)和睡眠

重度持續(xù)---病癥持續(xù)，頻繁發(fā)作9緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上.10重癥哮喘的定義和發(fā)作類型重癥哮喘指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素〔>=1000ug/d〕和應(yīng)用長(zhǎng)效β-受體沖動(dòng)劑或茶堿類藥物治療后，哮喘病癥仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱為難治性急性重癥哮喘.11重癥哮喘這類哮喘患者可能迅速開展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)〞。發(fā)病機(jī)制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。12重癥哮喘的類型重度持續(xù)哮喘哮喘重度、嚴(yán)重發(fā)作急性窒息性哮喘13重度持續(xù)性哮喘病癥持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作頻繁使用短效β2沖動(dòng)劑日常生活嚴(yán)重受限一般治療效果不佳持續(xù)氣流受限和/或血?dú)猱惓ｎl繁加重或使用全身激素頻繁急診治療FEV1，PEF<60%預(yù)計(jì)值PEF日變率>30%14重度、嚴(yán)重度哮喘急性發(fā)作哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也稱難治性急性重癥哮喘〔severeacuteintractableasthma〕急性氣道阻塞和/或血?dú)猱惓＿^度使用短效β2沖動(dòng)劑需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素需急診治療15急性窒息性哮喘首次哮喘發(fā)作到呼吸停止往往不到3小時(shí)，發(fā)作前病癥很輕甚至無(wú)病癥，但氣道反響性很高。16重癥哮喘的發(fā)病原因哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在。呼吸道感染糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒精神因素阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物〔NSAID〕的使用。出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥17病理生理機(jī)制重癥哮喘的氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高。重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。也引起了肺泡通氣/血流比例的失調(diào)。在重癥哮喘患者常見中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。18重癥哮喘的臨床表現(xiàn)重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，>30次/分?；颊哂袕?qiáng)迫端坐呼吸，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。19重癥哮喘的臨床表現(xiàn)患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、可有明顯的三凹征。常常有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，有時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)可呈現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)。呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，呼氣期雙肺滿布哮鳴音，危重哮喘患者呼吸音或哮鳴音可明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸〞〔silentchest〕。20哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估氣道阻塞程度的檢查需要?jiǎng)討B(tài)觀察呼出氣峰流速〔PEFR〕。如果在急診室，哮喘患者就診時(shí)PEFR〈30%預(yù)計(jì)值，并且在治療1小時(shí)后PEFR〈40%預(yù)計(jì)值，那么需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學(xué)者認(rèn)為急診哮喘患者至少應(yīng)每小時(shí)測(cè)定一次PEFR，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的臨床進(jìn)展。21哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估動(dòng)脈血血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查可見到大量嗜酸性粒細(xì)胞，假設(shè)疑心過敏性支氣管肺曲菌病，那么需查痰液中是否存在菌絲。胸部Ｘ線檢查表現(xiàn)為肺過度充氣。心電圖檢查22重癥哮喘的治療重癥哮喘需要緊急處理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并及早地判斷是否有呼吸衰竭的發(fā)生.哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。去除病因和誘因23重癥哮喘的治療氧療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂控制感染機(jī)械通氣營(yíng)養(yǎng)療法鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用和精神撫慰防治并發(fā)癥24支氣管擴(kuò)張劑首選高劑量、高頻度霧化吸入速效2沖動(dòng)劑。高劑量：沙丁胺醇〔全樂寧〕每次0.15mg/kg〔0.5%霧化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；叔丁喘寧〔博利康尼〕0.3mg/kg(0.25%霧化溶液0.1ml/kg),最大量10mg/次。

高頻度：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化吸入(0.5mg/kg/h)。

25支氣管擴(kuò)張劑定量氣霧劑〔MDI〕+貯霧罐：輕度發(fā)作：沙丁胺醇?xì)忪F劑次，q4–8h,嚴(yán)重發(fā)作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/26支氣管擴(kuò)張劑2-沖動(dòng)劑：由于氣道阻塞，噴霧氣體難以到達(dá)氣管內(nèi)，故可皮下注射腎上腺素0．3～0．5毫克，20分鐘后可重復(fù)1次。27支氣管擴(kuò)張劑茶堿類常用的藥物為氨茶堿，最好的方法是根據(jù)個(gè)體化劑量及監(jiān)測(cè)血氨茶堿濃度，以確定氨茶堿應(yīng)用的量及速度。一般認(rèn)為，最適合的濃度為５～１５微克／毫升，低于此量那么藥效較差；高于此量易產(chǎn)生毒性反響。

28支氣管擴(kuò)張劑24小時(shí)內(nèi)未使用過茶堿類藥物的患者氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg靜注20-30分鐘，繼以0.6mg/〔kg.h〕靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。

29支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿類藥可吸入異丙阿托品氣霧劑，但必須與2-沖動(dòng)劑同時(shí)吸入，每2小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。30糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制主要作用機(jī)制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。31糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘32哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原那么：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體沖動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。33哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，〔80～160mg/d〕×2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天?？偗煶碳s7-14天。過渡到吸入激素劑型?；颍孩跉浠傻乃社晁徕c：100-200mg/次，靜滴，開始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次〔400～600mg/d〕，有效后減量?？偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量防止使用或短期使用。34哮喘的激素治療-靜脈給藥停用全身激素：①無(wú)激素依賴傾向者,控制哮喘病癥后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘病癥后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。35糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液：由于哮喘時(shí)過度呼吸、發(fā)熱、出汗及攝入量缺乏等原因，致水分喪失過多而引起血容量缺乏及氣道分泌物粘稠，痰難以排出。故必須及時(shí)糾正脫水，如不能經(jīng)口攝入，可由靜脈路給予補(bǔ)充。輸液量為２0～200毫升/小時(shí)，假設(shè)有心衰時(shí)補(bǔ)液量可減少。36糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂由于二氧化碳儲(chǔ)留產(chǎn)生呼吸性酸中毒，以及低氧血癥、乳酸生成增加可致代謝性酸中毒。因此可適當(dāng)應(yīng)用碳酸氫鈉，但應(yīng)防止反響性通氣量減少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，血鉀升高，但在應(yīng)用2沖動(dòng)劑和激素后，鉀排出增多，加上進(jìn)食少等因素，可無(wú)高血鉀產(chǎn)生。但當(dāng)使用碳酸氫銷及機(jī)械通氣后，血鉀可明顯下降，而出現(xiàn)堿中毒及心律紊亂。故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)鉀。37控制感染

視感染情況，選用相應(yīng)抗生素，并應(yīng)注意厭氧菌及二重感染。

38機(jī)械通氣機(jī)械通氣的原那么對(duì)重癥哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目的：■對(duì)已處于呼吸衰竭或邊緣狀態(tài)下的哮喘患者，降低其呼吸功；■改善患者的通氣和氣體交換；■去除氣道內(nèi)的分泌物。39危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證1.心跳和呼吸停止；2.意識(shí)障礙或明顯受損；3.呼吸淺慢、不規(guī)那么和/或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。40危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)；2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；3.伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問題(如頑固性低氧血癥)；4.心肌嚴(yán)重缺血；5.心律失常(心動(dòng)過緩，快速性心律失常)。41危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證參考指標(biāo)

不能講話，盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽診為‘靜胸(silentchest)’；呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg)；呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。

42上機(jī)時(shí)機(jī)的把握重癥哮喘(severeasthma)病情重且不穩(wěn)定，?？晌＜吧?。經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體沖動(dòng)劑等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。及早建立人工氣道給予機(jī)械通氣，可以迅速糾正低氧血癥和調(diào)整二氧化碳水平，減少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢復(fù)，并能吸出大量痰液，防止窒息。施毅,陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002.679~680.43哮喘機(jī)械通氣的根本原那么

在保證SaO2

≥90%的前提下，減少分鐘通氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、防止過度肺充氣。44哮喘機(jī)械通氣的通氣模式

開始全部選擇同步間歇指令通氣和呼氣末正壓(SIMV+PEEP)，是目前搶救重癥哮喘時(shí)常規(guī)使用的通氣方式。由于重癥哮喘時(shí)氣道嚴(yán)重痙攣和廣泛痰拴形成，如行定容正常通氣極易發(fā)生氣壓傷；如有報(bào)道，40%重癥哮喘“正常機(jī)械通氣〞可致氣壓傷。俞森洋，朱元玨.通氣機(jī)所致肺損傷和同期通氣策略的改變.中華結(jié)核和呼吸雜志，1996，19〔4〕：249-252.45機(jī)械通氣的撤離

撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù)

1.呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善2.停用鎮(zhèn)靜藥物3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑4.神志恢復(fù)到正常狀態(tài)5.無(wú)膿毒癥或顯著發(fā)熱6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正)46撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù)7.電解質(zhì)紊亂已糾正8.代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正9.預(yù)計(jì)近期沒有需要全麻的外科操作10.適當(dāng)?shù)臍怏w交換(動(dòng)脈血氧合)：吸氧濃度FiO2≤0.4和呼氣末正壓(PEEP)≤5cmH2O情況下，PaO2≥60mmHg(SaO2>90%)；肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)<350mmHg；PaO2/FiO2≥20011.適當(dāng)?shù)暮粑媚芰?2.適當(dāng)?shù)乃?7必須到達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)〔適用于所有患者〕1.PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情況下)；2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔無(wú)或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]〕和沒有活動(dòng)的心肌缺血。48附加標(biāo)準(zhǔn)(理想的標(biāo)準(zhǔn))1.撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg,吸氣負(fù)壓<-20~-25cmH2O,f/VT<105次/(L·min)；2.血色素≥8~10mg/dl；3.核心體溫≤38℃~38.5℃；4.血清電解質(zhì)正常；5.意識(shí)狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。49正規(guī)的撤機(jī)前試驗(yàn)〔SBT〕①低壓力水平〔<7cmH2O〕的壓力支持通氣〔PSV〕；②持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕和T型管法。因?yàn)闈M足撤機(jī)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)的患者中，幾乎有40%的患者需要重新插管，所以進(jìn)行SBT一般是指令性的。但對(duì)哪種SBT是理想的，尚存爭(zhēng)議。50說明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)客觀標(biāo)準(zhǔn)1.SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg(在FiO2≤0.40~0.50)或PaO2/FiO2>1502.PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.103.呼吸頻率≤35次/min4.心率≤140bpm或比根底心率增加≤20%5.收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或根底血壓的改變<20%51說明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)主觀標(biāo)準(zhǔn)1.沒有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),輔助呼吸肌的過度應(yīng)用。2.沒有其他窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象。52撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策失敗原因:阻力負(fù)荷增加[測(cè)定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力負(fù)荷增加對(duì)策:給予支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來去除分泌物，放置較大管徑的氣管內(nèi)導(dǎo)管。53拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序1.一般安排在上午拔管；2.向病人說明拔管步驟和拔管后本卷須知；3.抬高頭部，和軀干成40~90°角；