動脈瘤護理查房課件

動脈瘤護理查房

神經(jīng)外科

.動脈瘤護理查房病史簡介

患者，女，83歲，因“突發(fā)頭痛嘔吐2小時”于2016年12月1號收住入院。T:36.9℃，P:69次/分，R:19次/分,BP:169/67mmHg,查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮顱內(nèi)動脈瘤破裂可能，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓3級（極高危），肺部炎癥，入院時患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3.0mm,右側(cè)2.5mm,對光反應(yīng)靈敏，入院后予心電監(jiān)護，告病危，絕對臥床，治療上與止血.控制血壓、預(yù)防癲癇及應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防腦血管痙攣、補液等對癥治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?/p>

病史簡介患者，女，83歲，因“突發(fā)頭痛嘔吐2小時”于20病情發(fā)展12.1夜間出現(xiàn)意識加深，神志中度昏迷，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔仍不等大，左側(cè)3.0mm,右側(cè)2.5mm,光反應(yīng)遲鈍，復(fù)查頭顱CT示腦室系統(tǒng)明顯增大，患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水。急診在全麻下行左側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，患者帶氣管插管返回病房。查血示淋巴細胞%：12.4%，中性粒細胞：7.17*10*9/L,胸部CT示兩肺炎癥，左心房增大，兩側(cè)少量胸腔積液。12.2患者今日神志淺昏迷，呼喚可睜眼，拔除氣管插管，查血示肌酐：57.9Umol/l,葡萄糖：10.84mmol/l，鉀：3.45mmol/l12.5CTA檢查示左側(cè)頸內(nèi)靜脈末端動脈瘤，右側(cè)胚胎型大腦后動脈，兩側(cè)頸總靜脈分叉處及右側(cè)頸內(nèi)靜脈虹吸部多發(fā)鈣化斑塊，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦退行性改變，患者今日最高體溫38.5℃12.6患者可進食流質(zhì)12.8生化示：甘油三酯1.72mmol/l,肌酐：38Umol/l,氯：92mmol/l,鈉：129mmol/l

病情發(fā)展12.1夜間出現(xiàn)意識加深，神志中度昏迷，呼之不應(yīng)，雙

12.9患者血壓高，醫(yī)囑予酚妥拉明組液泵入12.10今日行腰大池穿刺引流術(shù)，置腰大池引流管12.12拔除頭部腦室引流管，頭部敷料干燥，無滲出12.14復(fù)查腦脊液：氯：111mmol/l,顏色微黃，透明度稍渾，白細胞：330*10*6/L，糖：2.24mmol/l,結(jié)合反復(fù)發(fā)熱考慮顱內(nèi)感染12.16今日用萬古霉素抗感染治療12.20肺部炎癥提示較前加重12.22患者今日試夾閉腰大池引流管12.24凌晨出現(xiàn)神志加深，呼之不應(yīng)，予開放引流

12.9患者血壓高，醫(yī)囑予酚妥拉明組液泵入患者目前情況患者神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3.0mm,右側(cè)2.5mm，對光反射遲鈍，患者進食流質(zhì)，偶爾呼之睜眼，GLS評分8分。腰大池引流管引流通暢，今日晨24h共引流出淡黃色腦脊液107ml,今日T:36.9℃，P:103次/分，R:18次/分,BP:143/87mmHg

患者目前情況患者神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3.0mm,我科常見動脈瘤手術(shù)治療夾閉術(shù)栓塞術(shù)

我科常見動脈瘤手術(shù)治療夾閉術(shù)栓塞術(shù)護理診斷P1：有再出血的危險：與未處理的動脈瘤出血有關(guān)I:1.密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化2.避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素，如情緒激動，用力解大便等

3.醫(yī)囑予尼莫地平30mg口服tid，預(yù)防血管痙攣

4.床頭抬高30°，囑病人絕對臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境5.控制血壓，觀察患者血壓并及時予以處理，將血壓控制在一定范圍內(nèi)。O:患者后期無再出血發(fā)生

護理診斷P1：有再出血的危險：與未處理的動脈瘤出血有關(guān)P2:有腦疝的危險：與腦積水引起的腦腫脹有關(guān)I:1.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生處理。2.密切觀察神志瞳孔及生命特征的變化，予心電監(jiān)護，囑家屬配合呼喊患者，如發(fā)現(xiàn)意識不清立即通知醫(yī)生。

3.囑病人絕對臥床休息，不能下床。

4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時遵醫(yī)囑使用脫水劑，打開頭部腦室引流管或腰大池引流管。O:患者暫無腦疝發(fā)生，有意識加深狀況及時予以處理。

P2:有腦疝的危險：與腦積水引起的腦腫脹有關(guān)P3:感染：與顱內(nèi)感染、肺部感染及引流異常有關(guān)I：1.密切監(jiān)測生命特征的變化，監(jiān)測體溫。

2.嚴格無菌操作，避免污染患者身上各管道。

3.予會陰護理bid，保持會陰的清潔干燥

4.按醫(yī)囑使用抗生素，予抗感染治療

5.囑患者多飲水。6.醫(yī)生頭部換藥時注意無菌操作。O:患者已發(fā)生顱內(nèi)感染，肺部感染進一步加深，積極使用抗生素治療。

P3:感染：與顱內(nèi)感染、肺部感染及引流異常有關(guān)P4：體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)I:1、嚴密監(jiān)測生命體征的變化,q4h監(jiān)測體溫2、選擇合適的降溫方法，低熱予物理降溫，高熱予藥物降溫。3、降溫半小時后應(yīng)再測量體溫并做好記錄4、及時更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥5、遵醫(yī)囑使用抗生素6、嚴格無菌操作，加強頭部引流管、腰大池引流管及尿管的護理O

:患者自12.15使用萬古霉素后體溫控制在38°以下

P4：體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)P5：清理呼吸道低效：與神志昏迷，長期臥床，肺部感染有關(guān)I：1.密切觀察呼吸情況2.保存呼吸道通暢，及時吸痰，清除口鼻腔分泌物。3.加強翻身拍背。

4.按醫(yī)囑使用化痰藥物，給予霧化治療，積極治療肺炎O:患者肺炎較前加重，呼吸平穩(wěn)

P5：清理呼吸道低效：與神志昏迷，長期臥床，肺部感染有關(guān)P6:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)

I:1、保持床單位的清潔干燥，及時更換衣物及床單位。2、翻身時避免托、拉、拽，使用便盆時避免擦傷3、定時翻身，按摩骨隆突出及加強肢體活動。4、加強營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑予氨基酸及脂肪乳應(yīng)用。O:患者皮膚完好,無壓瘡發(fā)生

P6:有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)P7:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量:與患者昏迷不能進食有關(guān)

I:1.指導(dǎo)病人進食易消化的含優(yōu)質(zhì)蛋白的流質(zhì)飲食，如牛奶，湯。

2.注意少量多餐。3.加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲。4.遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等

5.必要時予插胃管，鼻飼食物O:患者家屬拒絕插胃管，進食流質(zhì)飲食，患者電解質(zhì)失衡，12.17血紅蛋白102g/l

P7:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量:與患者昏迷不能進食有關(guān)P8:電解質(zhì)紊亂：與長期臥床不能進食有關(guān)

I:1.積極補充電解質(zhì)，遵醫(yī)囑使用濃鈉靜滴。

2.積極復(fù)查，抽血化驗。3.必要時記錄24小時出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。

4.飲食上可適當(dāng)加鹽，囑家屬流質(zhì)中適當(dāng)加鹽，補充鈉氯。O:患者12.17復(fù)查電解質(zhì)較前好轉(zhuǎn)。

P8:電解質(zhì)紊亂：與長期臥床不能進食有關(guān)

I:1.積極補充電P9:知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識I:1、向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預(yù)后2、安慰患者，保持情緒穩(wěn)定3、介紹后期腦積水手術(shù)——腦室腹腔分流術(shù)的意義及注意事項4、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性O(shè):患者12.2入住我科監(jiān)護室，家屬配合探視制度，對于后期腦積水手術(shù)有一定了解

P9:知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識提問顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法？下一張幻燈片尼莫地平的作用原理，不良反應(yīng)和主要事項？下一張幻燈片我科腦血管造影術(shù)后的護理？幻燈片17

提問1.答：保守治療開顱手術(shù)治療血管內(nèi)介入治療2.答：

作用原理尼莫地平為鈣通道阻滯劑，它主要是通過抑制離子進入細胞而抑制血管平滑肌細胞的收縮。

不良反應(yīng)消化系統(tǒng)：惡心嘔吐腹瀉胃腸道不適等；心血管系統(tǒng)：血壓下降，尤其是基礎(chǔ)血壓增高者，心律加快心動過緩心電圖異常等；血液系統(tǒng)：極個別患者出現(xiàn)血小板減少癥，貧血，血腫，深靜脈血栓；呼吸系統(tǒng)：呼吸困難喘息；局部反應(yīng)：靜脈炎，未經(jīng)稀釋的尼莫地平注射液采用外周血管輸注。

注意事項腦水腫和顱內(nèi)壓明顯升高時慎用。低血壓患者收縮壓低于毫米汞柱需慎用；從包裝箱中取出尼莫地平后因保存在避免陽光直射的度以下的環(huán)境；嚴禁使用超過有效期的尼莫地平注射液；避光使用；與腎毒性藥物氨基糖苷類藥物速尿等合用可能引起腎功能減退。

1.答：保守治療開顱手術(shù)治療血管內(nèi)介入治療3答：1體位：絕對臥床休息，頭部抬高15°-30°動脈導(dǎo)管鞘拔出后伸髖靜臥，砂袋或鹽袋壓迫動脈穿刺點6小時，右下