心肌梗死a課件

急性心肌梗死護理查房

韋琴

目的：掌握急性心梗病人的診斷、治療護理新進展，確定有效的護理方案，促進病人康復。

心肌梗死心肌梗死：冠狀動脈閉塞，血流中斷，使局部心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心梗三大并發(fā)癥？2023/9/2

病史介紹

病史介紹患者C2床，葛金蘭，女，59歲。主述：頭昏、胸悶伴胸部隱痛近一天半現(xiàn)病史：患者予6.15日上午約10點鐘左右無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、胸悶病癥，偶有短陣胸骨后隱痛不適，伴乏力、納差，活動后胸悶病癥明顯。未到醫(yī)院就治，病癥一直未見好轉(zhuǎn)，6.16日上午到南陵縣醫(yī)院就治，收住院治療，予輸液處理。后以上病癥好轉(zhuǎn)不明顯，當日下午近6時行心電圖提示“急性下壁心肌梗死“，予以口服阿司匹林0.3g后急轉(zhuǎn)我院治療，收治入院。病程中患者無畏寒，發(fā)熱，無頭痛、意識障礙，無咳嗽，無夜間不能平臥，無反酸，噯氣，無腹痛，腹瀉，黑便，近日飲食、睡眠一般，大小便正常。2023/9/2

病史介紹

既往史：患者既往有“2型糖尿病〞病史2年，平時口服瑞格列奈片1mgTid，血糖水平控制不佳。個人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。無煙酒不良嗜好。家族史：否認家族性、遺傳性疾病史。文化程度：小學職業(yè)：農(nóng)民入院測T36.8℃P58次╱分R18次╱分BP102╱62mmHg

輔助檢查

胸片:支氣管感染心影增大B超:肝囊腫

肝腎隱窩極少許積液心臟彩超：左心增大

二尖瓣中度反流

主動脈瓣退行性改變

左室舒張收縮功能減退2023/9/2輔助檢查6.16肌鈣蛋白12.62ng╱mL↑

肌酸激酶1582u╱L↑

血糖13.8mmol╱L↑

6.17肌鈣蛋白21.95ng╱mL↑CK1147u╱L↑

CK-MB15.3ng╱mL↑

血糖11.5mmol╱L↑

RBC2.58×1012╱l↓HGB73g╱L↓

血小板95×109╱l↓6.189:00肌鈣蛋白16.9ng╱mL↑

CK-MB13.2ng╱mL↑RBC2.8×1012╱l↓

HGB80g╱L↓

血小板89×109╱l↓20:00RBC3.26×1012╱l↓HGB98g╱L↓

血小板85×109╱l↓

2023/9/2輔助檢查6.20心電圖：Ⅰ度房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻

滯交替出現(xiàn)

6.22肌鈣蛋白6.3ng╱mL↑RBC3.5×1012╱L正常HGB101g╱L↓6.24ALT186u╱L↑AST256u╱L↑

血糖7.5mmol╱L↑

醫(yī)囑加甘利欣30ml靜滴

2023/9/2輔助檢查2023/9/2輔助檢查2023/9/2

入院診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁心肌梗死

2型糖尿病

心律失常-Ⅲ度房室傳導阻滯

中度貧血KillipI級

2023/9/2

入科治療

1.一級護理，低鹽低脂，糖尿病飲食，下病危2.給予心電、血壓、血氧監(jiān)護，囑其臥床休息3.給予抗血小板，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊等對癥治療4.積極完善心電圖、血常規(guī)、生化、胸片等相關檢查2023/9/2

6.18口服藥

阿司匹林0.1g1╱日

氯吡格雷75mg1╱日

立普妥40mg1╱晚

氯化鉀片1.0g2╱日

靜脈藥NS100ml血栓通450mgNS100ml冸托拉唑80mgNS250ml參麥50mg

低分子肝素4000υH2╱日

甘精胰島素6υH1╱日

2023/9/2

6.19

行冠脈造影術，右冠植入3枚支架6.20患者體溫37.7℃，訴腹脹，醫(yī)囑加用美洛西林靜滴，消化酶膠囊，莫沙必利口服6.18-26患者血壓波動80-110╱50-70mmHg，多巴胺150mg稀釋后持續(xù)泵入中6.27患者病情平穩(wěn)，血壓波動90-100╱50-60mHg，醫(yī)囑停用多巴胺6.29再次行冠脈造影術，前降支植入2枚支架

護理診斷？護理措施？2023/9/2護理診斷1.疼痛疼痛是最突出的病癥，與心肌缺血低氧有關2活動無耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關3.有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關4.焦慮與劇烈疼痛伴瀕死感及擔憂疾病預后5.有出血的危險與使用低分子肝素鈉抗凝劑有關6.知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關7:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與進食差、貧血有關8.潛在并發(fā)癥心力衰竭猝死9.潛在并發(fā)癥低血糖反響

2023/9/2P1:疼痛疼痛是最突出的病癥，與心肌缺血低氧有關I:1.飲食與休息：絕對臥床休息，低鹽低脂飲食。

2.給氧：鼻導管吸氧，2-5L/min。3.心理護理：給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能夠得到及時救治。4.遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。5.監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時間及有無放射。o:病人主訴疼痛程度減輕注意觀察患者的呼吸情況。2023/9/2P2:活動無耐力

與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關。I:1向病人解釋合理活動的重要性2.急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動3.協(xié)助病人生活護理,指導病人床上活動鍛煉肢體功能4.病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動量o:主訴活動耐力增強，活動后不適反響減輕或消失2023/9/2P3:有便秘的危險

與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。I:1.講解保持大便通暢的重要性

2.及時增加富含纖維素的蔬菜水果3.適當按摩腹部順時針方向，以促進腸蠕動。4.排便時提供隱蔽的環(huán)境5.嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化6.必要時可用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸O:患者大便正常2023/9/2P4:焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔憂疾病預后I:1.安定情緒。醫(yī)護人員盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，向病人講明良好心理狀態(tài)的重要性2.尊重病人。確認病人的痛苦并以最和藹的態(tài)度、最妥善的語言，有針對性地進行解釋和撫慰。3.向病人講解心肌梗死的有關知識和使用監(jiān)護系統(tǒng)的意義，消除病人的恐懼感。4.鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟的損害O:患者焦慮緩解，積極配合治療2023/9/2P5:有出血的危險與低分子肝素鈉抗凝劑使用有關

I:1.嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量2.各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間3.嚴密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況

4.注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔5.如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理o:無出血現(xiàn)象的發(fā)生2023/9/2P6:知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關I:1.以通俗的語言講解疾病相關知識及絕對臥床的重要性2.低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物3.講解保持情緒穩(wěn)定的重要性4.講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便5.按時按量服藥o:患者已了解疾病相關知識，能積極配合治療。2023/9/2P7:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與進食差、貧血有關I:1.給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強營養(yǎng)，改善病人的全身情況。

2.給予輸血或濃縮紅細胞以減輕貧血和緩解機體的缺氧狀態(tài)。3.預防感染

o:患者現(xiàn)貧血有所改善。2023/9/2P8:潛在并發(fā)癥心力衰竭

猝死I:1.嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況2.觀察有無心衰病癥，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。3.嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量，記錄患者的２４ｈ出入量。4.備好搶救藥品和器械，如吸痰器等。5.防止飽餐、用力排便、情緒沖動等可加重心臟負擔的因素。O:病人未發(fā)生心力衰竭、猝死2023/9/2P9:潛在并發(fā)癥低血糖反響

I:1.按時進食，生活規(guī)律2.不可隨便增加藥量3.每次用胰島素均應仔細核對劑量4.q6h測血糖5.隨身帶糖果以備用

o:病人未發(fā)生低血糖反響

2023/9/2急性心肌堵塞護理常規(guī)：1、入院24小時內(nèi)絕對臥床休息，無合并癥者24小時后在醫(yī)護人員指導下可行早期活動，按“心梗病人康復活動指南表〞進行活動。做好病人的生活護理。2、入院后嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。4、入院后給予持續(xù)中流量吸氧〔3-4升/分〕，以后根據(jù)病情改為低流量吸氧〔1-2分〕，病情平穩(wěn)后停止吸氧。5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。2023/9/26、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑，指導病人在床上排便，囑病人排便時勿用力，以免加重心臟負擔，發(fā)生意外。7、對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。8、嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現(xiàn)。準確記錄24小時出入水量。9、應用抗凝劑治療者應注意皮膚粘膜有無出血點、大小便顏色。10、做好病人的心理護理，及時了解病人的心理狀態(tài)，防止因不良心理因素影響而加重病情。2023/9/2健康宣教1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，防止肥胖及缺乏運動等不良因素。2.合理調(diào)整飲食，適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。3.防止各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒沖動、便秘、感染等。4.注意勞逸結(jié)合，康復期適當進行康復鍛煉。5.按醫(yī)囑服藥，隨身常備保健盒等，并定期門診隨訪，堅持治療。6.指導病人及家屬當病情突然變化時應采取簡易應急措施。

2023/9/2Killip分級方法：臨床上普通采用，簡便易行。I級是指急性心肌堵塞患者無心力衰竭；Ⅱ級指有輕度至中度的心力衰竭，肺羅音聽取范圍小于兩肺野之50%，出現(xiàn)第3心音，靜脈壓升高；Ⅲ級指有重度心力衰竭、肺水腫，肺羅音聽取范圍大于兩肺野的50%；Ⅳ級為心源性休克的患者。

2023/9/2

一度房室傳導阻滯：每個心房沖動都傳導至心室，但PR間期超過0.20s。QRS波群形態(tài)正常者。二度Ⅰ型房室傳導阻滯：PR間期進行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；相鄰PR間期呈進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的PR間期＜正常竇性PP間期的兩倍。二度Ⅱ型房室傳導阻滯：心房沖動傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正?；蜓娱L。2：1房室阻滯可屬第二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。假設同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認為Ⅰ型阻滯。三度房室傳導阻滯：心房與心室活動各自獨立，互不相關；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或心房異位節(jié)律〔房性心動過速、心房撲動或心房顫抖〕；心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/min以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。

2023/9/2休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓0.5為正常

＝1為輕度休克,失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克,失血30％－50％

>2為重度休克,失血>50%輕度休克：失血量<800ml中度休克：800~1600ml重度休克：>1600ml2023/9/22023/9/2中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。

CVP測定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量輸液或心臟病人輸液時；3.危重病人或體外循環(huán)手術時。

CVP正常值為0．49—1．18kPa(5一12cmH2O)，降低與增高均有重要

臨床意義。如休克病人CVP＜5cmH2O表示血容量缺乏，應迅速補充血容量。在補充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP＞15cmH2O，那么表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應控制輸液速度或采取其他相應措施。

假設CVP＞20cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應暫停輸液或嚴格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴張劑。

注：少數(shù)重癥感染患者雖CVP＜15cmH2O，也有發(fā)生肺水腫者。2023/9/2

中心靜脈壓血壓

原因

處理原則

低

低

血容量嚴重不足

充分補液

低

正常

血容量不足

適當補液

高

低

心功能不全或血容量相對過多

給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管

高

正常

容量血管過度收縮

舒張血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

補液試驗

Coronaryarteryanatomy過去AMI死亡率30%~40%

監(jiān)護措施應用：死亡率15%

溶栓療法：死亡率8%

急診PTCA：死亡率進一步降低至4%

死亡多在1w內(nèi)，以24h內(nèi)最多特征性心電圖改變

病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTTAMI心電圖動態(tài)演變

盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大

心肌梗死治療原那么再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達60-80％。缺點：有禁忌癥；TIMIIII級血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。急診PTCA＋Stent優(yōu)點：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級血流率高達85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點：需要一定條件設備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院?？沙霈F(xiàn)無再流現(xiàn)象溶栓急診PCI對人員和設備的要求無高再通率

60-80%約90%TIMIIII級血流

30-35%

85%再閉塞率高達30%很低顱內(nèi)出血風險

0.5-1%幾乎無禁忌癥有很少兩者比較介入治療發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時Door-to-ballon在90min直接PCI,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最正確時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。1〕適應證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h〔6～18h之間〕，但痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2〕禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向。②疑心主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3〕常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑〔rtPA〕：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠狀動脈再通指標①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失?！彩倚孕穆墒С；騻鲗ё铚取尝莨跔顒用}造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流〔限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者〕欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液鹽酸替羅非班50ml：12.5mg…成份規(guī)格欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液用法用量…禁忌適應癥:用法…本卷須知…適應癥:鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌堵塞病人，預防心臟缺血事件，適用于冠脈缺血綜合征病人進行冠脈血管成形術或冠脈內(nèi)斑塊切除術，以預防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發(fā)癥。用法用量:1本品僅供靜脈使用，需用無菌設備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。

建議用微量泵輸入本品。必須注意防止長時間負荷輸入。還應注意根據(jù)病人體重計算靜脈推注劑量和滴注速率。臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林。

用法用量:2不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌堵塞：

鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始30分鐘滴