腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的

預(yù)防與治療1精選ppt概述發(fā)病機(jī)理診斷預(yù)防與治療2精選ppt概述：定義

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。VTE=DVT+PE同一疾病，不同階段、部位的兩種表現(xiàn)形式3精選ppt概述：

1865年,法國(guó)醫(yī)師ArmandTrousseau首次報(bào)道癌癥患者合并靜脈血栓性栓塞癥。2年后Trousseau教授因腫瘤相關(guān)的靜脈血栓栓塞辭世。后人為紀(jì)念這位先驅(qū)，將腫瘤相關(guān)血栓栓塞命名為Trousseau綜合征。

4精選ppt概述：定義隨著對(duì)腫瘤相關(guān)血栓栓塞認(rèn)識(shí)的不斷深入：

Trousseau綜合征目前包括腦血管意外、心肌梗塞、周圍動(dòng)脈閉塞、靜脈血栓栓塞、肝靜脈閉塞性疾病、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征、多器官功能不全綜合征及彌漫性血管內(nèi)凝血等。5精選ppt概述：流行病學(xué)所有VTE中:20%發(fā)生于腫瘤患者VTE提示患者可能患隱匿性腫瘤10%特發(fā)性VTE患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤6精選ppt概述：流行病學(xué)所有腫瘤患者:15%發(fā)生有癥狀的VTE50%尸檢發(fā)現(xiàn)VTE20%反復(fù)發(fā)生VTE25%發(fā)生雙側(cè)DVT7精選ppt概述：流行病學(xué)腫瘤類型與VTE8精選ppt概述：流行病學(xué)癌癥合并VTE死亡率大幅升高入院后183天內(nèi)的死亡機(jī)率

0 20 40 60 80 100 120 1401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤NumberofDaysProbabilityofDeath9精選ppt概述發(fā)病機(jī)理診斷預(yù)防與治療10精選ppt癌癥患者血栓形成的發(fā)病機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，至今尚未完全明確。多種因素通過不同途徑共同導(dǎo)致了癌癥患者的血栓易患傾向，其中包括一般因素，腫瘤細(xì)胞的特異性因素和抗癌治療相關(guān)因素。一般因素主要與機(jī)體對(duì)腫瘤的產(chǎn)生的急性期反應(yīng)，炎癥，壞死，異常蛋白的產(chǎn)生以及血流動(dòng)力學(xué)紊亂的等有關(guān)。但是，腫瘤患者的凝血機(jī)制異常主要?dú)w因于腫瘤細(xì)胞的促凝特性。發(fā)病機(jī)理11精選ppt腫瘤細(xì)胞的促凝機(jī)制腫瘤細(xì)胞可通過釋放促凝因子或炎性因子來直接或間接地激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，另一方面，炎性因子亦可刺激腫瘤細(xì)胞釋放更多的促凝因子而加劇血液的高凝狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞表達(dá)和釋放的三種主要促凝物質(zhì)為：組織因子（TF），癌促凝物質(zhì)（cancerprocoagulantCP）和絲氨酸蛋白酶（hepsin）。發(fā)病機(jī)理12精選ppt概述發(fā)病機(jī)理診斷預(yù)防與治療13精選ppt診斷：臨床表現(xiàn)淺表血栓性靜脈炎(SVT)深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)局部觸痛、紅斑堅(jiān)硬條索超聲檢查DVT陰性疼痛靜脈血栓所致同側(cè)肢體遠(yuǎn)端水腫，沉重感，或鎖骨上區(qū)水腫不明原因呼吸急促胸痛心動(dòng)過速情緒不安暈厥氧飽和度下降典型表現(xiàn)14精選ppt影像學(xué)診斷DVT/SVTPE靜脈超聲多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更權(quán)威。CT掃描MRI靜脈造影CT血管造影（CTA）

初步診斷PE的首選成像方法VQ掃描肺血管造影（目前很少用）胸片15精選ppt實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)，PT，aPTT血清肌酐D－二聚體（D-Dimer）對(duì)確診PE-DVT價(jià)值不大（D-二聚體異常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌癥、近期手術(shù)）不推薦D-二聚體作為腫瘤患者的PE診斷16精選ppt腫瘤患者的VTE危險(xiǎn)因素-2010NCCN指南一般危險(xiǎn)因素

治療相關(guān)危險(xiǎn)因素?活動(dòng)期腫瘤?大手術(shù)?高危腫瘤類型：膀胱、婦科、肺、淋巴瘤?中心靜脈導(dǎo)管/IV導(dǎo)管骨髓增生性腫瘤、胰腺、胃、睪丸?化療,尤其是采用:?局部巨大淋巴結(jié)的血管外壓迫貝伐單抗?家族性和/或獲得性高凝傾向（包括妊娠）沙利度胺/雷利度胺+大劑量地塞米松?并發(fā)癥：感染、腎臟疾病、肺部疾病、?外源性雌激素充血性心衰、動(dòng)脈血栓栓塞激素替代療法、避孕藥?體能狀況差他莫昔芬（tamoxifen）?年齡大/taloxifen

已烯雌酚合并以下因素的化療患者，具高風(fēng)險(xiǎn):

Modifiable危險(xiǎn)因素

?VTE高發(fā)率的活動(dòng)期腫瘤：胃、胰腺、肺吸煙淋巴結(jié)、婦科、膀胱、睪丸肥胖?化療前血小板計(jì)數(shù)>300×109/L活動(dòng)程度/鍛煉?化療前白細(xì)胞>11×109/L?血紅蛋白<100g/L身體多發(fā)性骨髓瘤危險(xiǎn)因素?使用EPOM蛋白>1.6g/dl?體重指數(shù)≥35kg/m2進(jìn)展期?有VTE史高粘滯17精選ppt腫瘤患者VTE篩選纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）升高以及血小板增多。影像學(xué):超聲可以用于近端下肢靜脈的血栓診斷，X線靜脈造影可用于遠(yuǎn)端下肢靜脈和盆腔靜脈的血栓診斷，核磁成像適用于腹腔靜脈的血栓診斷，采用造影劑的CT掃描技術(shù)也可用于盆腔靜脈的血栓診斷。

18精選ppt是否需要實(shí)驗(yàn)篩選?

☆國(guó)外學(xué)者建議：未明原因的靜脈血栓或血栓性靜脈炎,常規(guī)篩查惡性腫瘤的項(xiàng)目:

婦科檢查/前列腺檢查、大便潛血、痰找瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定、腹部和盆腔超聲和/或CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳腺X造影等。

☆國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為：未明原因的靜脈血栓或血栓性靜脈炎撒網(wǎng)式篩查不符合國(guó)情（費(fèi)用、假陽(yáng)性、有創(chuàng)檢查等問題），不建議使用。19精選pptCompanyLogoDVT/SVT診斷流程診斷臨床可疑DVT或SVT：?jiǎn)蝹?cè)肢體腫脹肢體沉重感肢體疼痛原因不明的持續(xù)性小腿痙攣面部、頸部或鎖骨上區(qū)腫脹無癥狀患者的X線檢查導(dǎo)管功能障礙（如果放置導(dǎo)管）全面的病史和體檢CBC和血小板計(jì)數(shù)PTaPTT血清肌酐靜脈超聲檢查實(shí)驗(yàn)室診斷檢查/影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查結(jié)果淺靜脈血栓形成DVT陽(yáng)性陰性或不確定持續(xù)臨床可疑DVT導(dǎo)管相關(guān)性非導(dǎo)管相關(guān)性是否靜脈成像：重復(fù)靜脈超聲檢查CT掃描磁共振靜脈造影（MRV）靜脈造影拆除導(dǎo)管不接近深靜脈系統(tǒng)接近深靜脈系統(tǒng)對(duì)癥治療，包括熱敷、抗炎治療和抬高患肢如果癥狀進(jìn)展，應(yīng)重新評(píng)估推薦抗凝治療至少4周見DVT治療DVT陽(yáng)性DVT陰性確認(rèn)陰性評(píng)估其他原因其他影像學(xué)20精選pptCompanyLogoPE診斷流程診斷實(shí)驗(yàn)室及物理診斷檢查影像學(xué)檢查臨床可疑PE：DVT現(xiàn)病史或DVT新發(fā)病史原因不明的氣促、胸痛、心動(dòng)過速、情緒煩躁不安昏厥氧飽和度下降無癥狀患者的X線檢查

全面的病史和體檢CBC和血小板計(jì)數(shù)PTaPTT血清肌酐胸部X片EKG

CT血管造影（CTA）肺血管造影（很少使用，除非與血塊取出術(shù)或溶栓治療相結(jié)合）陰性陽(yáng)性陰性非診斷性評(píng)估其他原因見PE治療臨床判斷評(píng)估其他原因VQ掃描

（肺掃描）（如果患者腎功能不全或?qū)υ煊皠┯袩o法糾正的過敏反應(yīng)）21精選ppt概述發(fā)病機(jī)理診斷預(yù)防與治療22精選ppt非藥物性(預(yù)防)間斷式氣囊靜脈壓迫(IPC)彈力襪Inferior腔靜脈過濾器藥物(預(yù)防和治療)普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝劑介入治療23精選ppt非住院患者抗凝預(yù)防推薦高危腫瘤非住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：腹部或骨盆手術(shù)后患者有VTE既往史的外科腫瘤患者包含下列危險(xiǎn)因素麻醉時(shí)間＞2小時(shí)晚期癌癥臥床休息≥4天患者年齡≥60歲24精選ppt住院臥床抗凝預(yù)防推薦對(duì)于無抗凝禁忌的所有腫瘤住院患者（臥床≥4天），應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。預(yù)防性抗凝應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間。成年腫瘤住院患者在開始血栓預(yù)防治療之前，應(yīng)確認(rèn)是否有抗凝禁忌：25精選ppt抗凝禁忌癥

近期CNS出血或具出血高風(fēng)險(xiǎn)象的顱內(nèi)或脊髓損傷活動(dòng)性大出血：24小時(shí)內(nèi)輸血超過2個(gè)單位慢性出血：臨床上可測(cè)量的出血>48小時(shí)血小板減少嚴(yán)重血小板功能異常(尿毒癥、藥物、造血不良)近期具出血的高風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)有基礎(chǔ)凝血病脊髓麻醉/腰椎穿刺有跌倒（頭外傷）的高風(fēng)險(xiǎn)26精選pptASCO指南:術(shù)后VTE的預(yù)防所有惡性疾病患者手術(shù)治療后，應(yīng)考慮預(yù)防?；颊咝衅矢剐g(shù)，腹腔鏡術(shù)，開胸手術(shù)持續(xù)30分鐘以上應(yīng)該接受藥物預(yù)防。預(yù)防至少持續(xù)至術(shù)后7－10天,伴隨有高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者接受大型手術(shù)后需延長(zhǎng)預(yù)防期至4周。27精選ppt接受放療的腫瘤患者初級(jí)預(yù)防ACCP不推薦預(yù)防治療

無隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)證實(shí)需要預(yù)防性治療

高風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤觀測(cè)研究（如腦腫瘤，粘液分泌腺癌：大腸癌，胰腺癌，肺癌，腎癌，卵巢）數(shù)據(jù)弱

如果額外的風(fēng)險(xiǎn)因素存在（如腦腫瘤，偏癱等）建議預(yù)防VTE28精選pptVTE治療推薦－1一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開始治療（療程5-7天）可選普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺達(dá)肝癸鈉如選華法林長(zhǎng)期用藥，應(yīng)有至少5-7天過渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉），直至INR≤2。29精選pptVTE治療推薦－2DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療合并PE的患者應(yīng)接受6-12個(gè)月以上的治療30精選pptVTE治療推薦－3推薦低分子肝素單藥治療（不聯(lián)合華法林）：－近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長(zhǎng)期治療－無抗凝禁忌癥晚期腫瘤復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防治療腫瘤進(jìn)展或持續(xù)高危患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期抗凝治療31精選ppt維生素K拮抗劑

需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值

易受許多藥物及富含維生素K食