急診科院前急救病歷

興寧鴻惠醫(yī)院院前搶救病歷姓名:年齡:性別:住址:搶救地點(diǎn):興寧鴻惠醫(yī)院院前急救病歷年月日患者姓名

性別男/女年齡

職業(yè)

呼救地點(diǎn)

主訴

現(xiàn)病史

既往史過敏史

高血壓心臟病糖尿病其它：體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg神志：清楚嗜睡昏睡昏迷面色：紅潤發(fā)紺蒼白黃疸瞳孔：左mm右mm對光反射：有無口角歪斜：無左右頸阻：有無氣管移位：無左右[胸部]呼吸節(jié)律：正常異常，氣胸征（積液征）：無左右，干鳴：無左右雙肺，濕鳴；無左右雙肺：[心臟]心界：正常擴(kuò)大，HR次/分，心律：齊不齊，雜音心音遙遠(yuǎn)：有無[腹部]壓痛：無部位，反跳痛：有無，肌緊張：有無，肝（脾）腫大：有無移濁：有無脊柱四肢畸形：有無，四肢肌力：病理征其它外科情況

輔助檢查血糖mmol/LSaO2%ECG/心電監(jiān)護(hù)其它初步診斷1、2、病情判斷：死亡危重中輕到達(dá)現(xiàn)場患者情況□清醒□昏迷□死亡途中監(jiān)護(hù)有無病危通知：患者病情危重，在現(xiàn)場救治及轉(zhuǎn)送醫(yī)院中存在風(fēng)險(xiǎn)甚至死亡,特此通知.家屬簽字:急救措施急救措施□攙扶上車、擔(dān)架抬上車□對患者進(jìn)行心理護(hù)理，安慰患者□給予舒適體位，保持呼吸通暢□嚴(yán)密觀察患者生命體征□建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑用藥□根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧（L/min）□進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血壓、血氧□心肺復(fù)蘇術(shù)□人工（機(jī)控）呼吸□氣管插管□除顫□吸痰□為患者做心電圖□給予傷口包扎、止血□骨折固定□催吐□洗胃□物理降溫□接生□其他：CPCR開始時(shí)間：結(jié)束時(shí)間：口服藥物：氣管給藥：肌注（靜注）時(shí)間用藥記錄T（℃）P(分/min)R(分/min)BP（mmHg）搶救經(jīng)過：急救效果：顯效有效無變化惡化死亡（家中現(xiàn)場途中）自動放棄搶救（委托人簽名：）接到指令時(shí)間時(shí)分出車時(shí)間時(shí)分到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間時(shí)分離開現(xiàn)場時(shí)間時(shí)分到達(dá)醫(yī)院時(shí)間時(shí)分急救醫(yī)生：急救護(hù)士：返回科室時(shí)間：送達(dá)醫(yī)院科室：接收醫(yī)生：接收護(hù)士：急診病歷書寫規(guī)范

1、急診病歷的書寫使用專川急診病歷本。2、病歷封面的項(xiàng)目必須填寫完善(姓名、性別、職業(yè)、年齡3、必須填寫就診日期、時(shí)間(具體到分鐘)和科別。4、主訴重點(diǎn)突出，簡明扼要。5、現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料。6、既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治相關(guān)的內(nèi)容，以及藥物過敏史、個(gè)人史、家族史。7、查體內(nèi)容包括生命體征、淺表淋巴結(jié)、心肺、肝脾情況，與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏8、輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)和影像的結(jié)果。9、診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并寫出首先考慮的可能診斷。10、處理應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)日，記錄所采取的各種治療措施和必要的患者或家屬簽字，處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。另外，還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)11、醫(yī)師必須簽全名。12、對復(fù)診病歷的要求：主訴應(yīng)描述經(jīng)過治療后自覺癥狀（體征）的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補(bǔ)充；其它還包括就診時(shí)間、科別、輔檢、診斷、處理和醫(yī)師簽名等的要求同前。13、對急危重癥患者，參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)搶救結(jié)束立即書寫搶救記錄，搶救護(hù)士及時(shí)書寫搶救護(hù)理記錄。14、急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應(yīng)科室，出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄病員住院期間的記錄和出院醫(yī)囑。15、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。16、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。院前急救病歷書寫規(guī)范

一、基本內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時(shí)間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。二、一般情況：病人基本資料、急救時(shí)間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國籍、職工等內(nèi)容可根據(jù)需要添加）單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史；急救時(shí)間記錄包括出車時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷完成時(shí)間。所有時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。三、病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。四、救治記錄：包括時(shí)間、生命體征和病情變化、救治措施。五、出診結(jié)果及急救效果：出診結(jié)果包含現(xiàn)場救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療；急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場、途中）。六、做好現(xiàn)場醫(yī)患溝通記錄，并有相關(guān)人員簽字。七、簽名：出診和接收醫(yī)護(hù)人員簽字。八、院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、突出重點(diǎn)。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

急診觀察病歷書寫規(guī)范

一、留觀病歷采用表格式病歷。二、留觀病歷包括“留觀病案首頁”、“臨時(shí)醫(yī)囑單”、“病歷”、“病歷續(xù)頁”、“護(hù)理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關(guān)的知情同意書”等。三、病案首頁必須逐項(xiàng)正確填寫，不能漏項(xiàng)，地址應(yīng)填寫詳細(xì)住址或單位名稱。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。傳染病報(bào)卡情況填寫在“其他”欄內(nèi)。四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過4小時(shí)完成，危重癥患者于搶救結(jié)束后及時(shí)完成。所有表格都必須填寫，不能留空白。（1）主訴應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要；（2）現(xiàn)病史內(nèi)容必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點(diǎn)突出及必要的鑒別診斷資料；（3）查體內(nèi)容中與主訴相關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)，心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽”情況；（4）有?？魄闆r的應(yīng)詳細(xì)全面的描述；（5）輔助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關(guān)的結(jié)果。（6）診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。（7）診療計(jì)劃應(yīng)記錄根據(jù)病情需要做的各種輔檢項(xiàng)目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。五、醫(yī)囑單的填寫：臨時(shí)醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫要求進(jìn)行。所有的診療措施和檢查項(xiàng)目都必須填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患溝通記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。留觀后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)至少有一次經(jīng)治后的病情變化情況的記錄。危重癥或疑難病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。所有留觀病人留觀第2天應(yīng)有科主任或上級醫(yī)師有查房記錄。會診者應(yīng)有申請會診記錄和會診記錄。另外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有分析、進(jìn)一步處置措施，修正診斷要及時(shí)，若有必要再將進(jìn)行患者或家屬知情同意告知并簽字?；颊叱鲇^時(shí)，必須記錄出觀時(shí)情況，出現(xiàn)醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時(shí)記錄。七、護(hù)理記錄單按護(hù)理書寫規(guī)范要求執(zhí)行。八、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

急診觀察室病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁5分1、

基本項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。2、所有的診斷、操作名稱需寫全稱，診斷主次排列有序。3、要體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)有上級醫(yī)師親自簽名。首頁空白5填寫不全或漏填2診斷填寫錯誤或有遺漏2無上級醫(yī)師簽名1缺主訴5主訴描述欠準(zhǔn)確、書寫不全2現(xiàn)病史18分1、要求必須與主訴相關(guān)、相符。2、能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出。3、有必須的鑒別診斷資料。4、有診治經(jīng)過及一般情況的敘述。缺現(xiàn)病史18描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清4無與本次留觀有關(guān)的重要陰性癥及鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料4無診治經(jīng)過或一般情況3重點(diǎn)不突出，描述不規(guī)范，術(shù)語不準(zhǔn)確1既往史和其他病史5分重要的或與本病診斷相關(guān)的既往史及過敏史、手術(shù)史、外傷史及診治經(jīng)過。記錄有無預(yù)防接種、輸血史缺既往史5既往病史及其他病史記錄有重要缺陷2體格檢查18分要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查無體格檢查18無專科或重點(diǎn)必要的檢查5查體記錄不準(zhǔn)確或表格填寫有遺漏或錯誤2陽性體征未按要求進(jìn)行描述2輔助檢查5分將重要的診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫5對與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果抄寫不準(zhǔn)確或有遺漏2診斷10分1、規(guī)范地書寫診斷全名稱，未明確診斷的應(yīng)寫待診，并在待診下面寫出臨床上首先應(yīng)考慮的可能診斷。2、一旦診斷明確或有其它疾病發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)修正或補(bǔ)充診斷缺診斷10診斷書寫不全或診斷名稱書寫法3修正或補(bǔ)充診斷不及時(shí)3診療計(jì)劃10分1、根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計(jì)劃和治療方案。2、治療方案包括治療原則、主要的治療措施、主要藥物等。無診療計(jì)劃10診療計(jì)劃不全面、不具體4

項(xiàng)目書寫要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病程記錄18分1、留觀后及時(shí)與患者（或家屬）進(jìn)行醫(yī)患溝通并記錄。之后根據(jù)病情若有必要則再向患者及家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并記錄他們的意愿。2、病人留觀后兩小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)有一次以上經(jīng)治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時(shí)記錄。3、疑難危重病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。4、所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級醫(yī)師或科主任查房記錄。5、會診病人應(yīng)有邀請會診記錄，會診記錄按規(guī)定書寫。6、檢查結(jié)果、治療方法的療效、反應(yīng)、重要醫(yī)囑修改要進(jìn)行分析、有診治意見，并說明理由。無醫(yī)患溝通記錄2病程記錄18分1、留觀后及時(shí)與患者（或家屬）進(jìn)行醫(yī)患溝通并記錄。之后根據(jù)病情若有必要則再向患者及家屬交代相關(guān)事項(xiàng)并記錄他們的意愿。2、病人留觀后兩小時(shí)內(nèi)至少應(yīng)有一次以上經(jīng)治療后觀察到的病情變化情況記錄，繼后每日必有一次病程記錄，危重、疑難病人隨時(shí)記錄。3、疑難危重病例應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。4、所有病人于留觀次日均應(yīng)有上級醫(yī)師或科主任查房記錄。5、會診病人應(yīng)有邀請會診記錄，會診記錄按規(guī)定書寫。6、檢查結(jié)果、治療方法的療效、反應(yīng)、重要醫(yī)囑修改要進(jìn)行分析、有診治意見，并說明理由。7、特殊檢查或治療應(yīng)由患者或家屬簽同意書。8、各種診療操作經(jīng)過（胸穿、腹穿、清創(chuàng)縫合、床旁靜脈切開等）和重要操作后病人情況（胃鏡、腸鏡等）均應(yīng)有記錄。9、搶救病人應(yīng)有搶救記錄。10、患者結(jié)束留觀時(shí)必須記錄當(dāng)時(shí)癥狀、體征等。11、要有注意事項(xiàng)交代及寫出醫(yī)囑。未做到2未做到2未做到1.5無會診記錄1會診記錄書寫不規(guī)范0.5特殊檢查或治療無患者或家屬同意書1無記錄1.5記錄不規(guī)范、不準(zhǔn)確、不全面0.5無搶救記錄2未記錄癥狀、體征1未做到1醫(yī)囑及書寫6分1、所有記錄語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確。2、各種簽名清楚能辨認(rèn)。3、臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范、無漏項(xiàng)或涂改。4、病歷續(xù)頁完整。5