急性心肌梗死急診處理

急性心肌梗死的急診處理

心肌梗死的定義（1）檢測到心臟生物標(biāo)記物至少有一項（格外是肌鈣蛋白）上升和/或降低超過99%正常參考值上限，同時至少有下列一項轉(zhuǎn)變:心肌缺血的癥狀；心電圖轉(zhuǎn)變提示發(fā)生新的心肌缺血（新消滅的ST-T轉(zhuǎn)變或新消滅的左束支傳導(dǎo)阻滯[LBBB];心電圖消滅病理性Q波；新消滅的存活心肌丟失或新消滅的節(jié)段性室壁運(yùn)動特別的影像學(xué)證據(jù)。心肌梗死的定義（2）接受PCI治療并且肌鈣蛋白處于正?；€水平的患者，如果心臟生物標(biāo)記物升超群過99%正常參考值上限，提示圍操作期心肌壞死。通常，心臟生物標(biāo)記物升超群過99%正常參考值上限3倍，被定義為PCI相關(guān)的心肌梗死。其中部分病例被認(rèn)為是支架血栓所導(dǎo)致。接受CABG治療并且肌鈣蛋白處于正?；€水平的患者，如果心臟生物標(biāo)記物升超群過99%正常參考值上限，提示圍術(shù)期心肌壞死。通常，心臟生物標(biāo)記物升超群過99%正常參考值上限5倍加上新消滅的病理性Q波或新消滅的LBBB，或冠脈造影證實(shí)橋血管或自體冠狀動脈消滅新的閉塞，或新消滅的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)被定義為CABG相關(guān)的心肌梗死。診斷及鑒別診斷（病史）確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、ＣＡＢＧ或ＰＣＩ。病人主訴的評估應(yīng)著重于胸部不適、相關(guān)癥狀、與性別和年齡相關(guān)的病情差異、高血壓、糖尿病、主動脈夾層裂開可能性、肺栓塞可能性、出血危險和臨床腦血管?。ㄒ贿^性黑矇、面部／四肢無力或笨拙、面部／四肢麻木或感覺消滅、共濟(jì)失調(diào)或眩暈）。（證據(jù)級別：Ｃ）

診斷與鑒別診斷（體格檢查）診斷和評估是否存在ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥及其范圍和部位。（證據(jù)級別：Ｃ）溶栓治療之前應(yīng)對ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行簡潔和有重點(diǎn)的部分神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查找既往卒中或認(rèn)知功能缺陷的證據(jù)。（證據(jù)級別：Ｃ）

診斷與鑒別診斷（心電圖）對于全部消滅胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查。（證據(jù)級別：Ｃ）如果最初ＥＣＧ不支持ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：Ｃ）

在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采納18導(dǎo)聯(lián)ＥＣＧ來篩查提示右室、后壁心肌梗死的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：Ｂ）

診斷與鑒別診斷（生化標(biāo)記物）心肌特異性肌鈣蛋白應(yīng)該被用作評估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學(xué)標(biāo)志物。（證據(jù)級別：IＣ）對于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開頭再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果。（證據(jù)級別：IＣ）在溶栓后最初２４小時內(nèi)未進(jìn)行血管造影檢查的病人中，生物學(xué)標(biāo)志物連續(xù)測定有助于供應(yīng)纖溶治療后梗死動脈再通的無創(chuàng)性支持證據(jù)。（證據(jù)級別：IIＢ）不能依據(jù)連續(xù)生物學(xué)標(biāo)志物測定來診斷ＳＴＥＭＩ后最初１８小時內(nèi)的再梗死。（證據(jù)級別：IIIＣ）對于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的診斷已經(jīng)很肯定，不能因等待心肌生物學(xué)標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開頭。

診斷與鑒別診斷（影像檢查）

應(yīng)該對ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行床旁胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實(shí)施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動脈夾層裂開）。（證據(jù)級別：IＣ）在最初不能明確排解主動脈夾層裂開的病人中，應(yīng)該采納成像檢查如高質(zhì)量床旁胸部Ｘ線檢查、經(jīng)胸和／或經(jīng)食管超聲心動圖檢查和造影劑增強(qiáng)胸部計算機(jī)化體層攝影檢查或磁共振檢查來鑒別ＳＴＥＭＩ與主動脈夾層裂開。（證據(jù)級別：IＢ）在胸痛病人到達(dá)急診室時，可以采納床旁超聲心動圖檢查來證明ＳＴＥＭＩ診斷并進(jìn)行危險分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診斷時。（證據(jù)級別：IIＢ）

重要相關(guān)疾病鑒別主動脈夾層：前胸消滅猛烈撕裂樣銳痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在頸動脈、鎖骨下動脈起始部可聽到雜音，兩上肢血壓、脈搏不對稱。胸部X線示縱隔增寬，血管壁增厚。超聲心動圖和核磁共振顯像可見主動脈雙重管腔圖像。心電圖無典型的心肌梗死演化過程。急性肺動脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難、紫紺和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術(shù)或長期臥床史。右心室前負(fù)荷急劇增加，P2亢進(jìn)，頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性P波、電軸右偏、呈S1QIIITIII型，即I導(dǎo)聯(lián)消滅深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有明顯Q波(<0．03s)及T波倒置。X線胸片顯示肺梗塞陰影。放射性核素肺灌注掃描可見放射性稀疏或缺失區(qū)。急性心包炎：心前區(qū)幸福持久而猛烈，深吸氣時加重，幸福同時伴有發(fā)熱和心包摩擦音。心電圖除aVR外，其余多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，無Q波。急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎和膽石癥等均有上腹部幸福，易與以上腹部猛烈為突出表現(xiàn)的心肌梗死相混淆，但腹部有局部壓痛或腹膜刺激征。無心肌酶及心電圖特征性變化。治療（氧療）

對于動脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必須給予吸氧治療。（建議級別:I,證據(jù)級別：Ｂ）對于全部無并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時內(nèi)都可以給予吸氧治療。（建議級別：IIa，證據(jù)級別：Ｃ）

治療（硝酸甘油）有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（０．４ｍｇ）治療，總量可達(dá)３次，此后應(yīng)該評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（建議級別：I，證據(jù)級別：Ｃ）

可采納靜脈滴注硝酸甘油來緩解當(dāng)前的缺血性不適癥狀、掌握高血壓或治療肺充血。（建議級別：I，證據(jù)級別：Ｃ）

收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ、嚴(yán)重心動過緩（＜５０次／分）、心動過速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（建議級別：III，證據(jù)級別：Ｃ）

在過去２４小時內(nèi)因治療勃起功能障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑（４８小時內(nèi)曾用過他達(dá)拉非）的病人不能使用硝酸酯。（建議級別：III，證據(jù)級別：Ｂ）治療（其他藥物）硫酸嗎啡（靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ）是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)幸福的首選藥物。（建議級別;I,證據(jù)級別：Ｃ）在消滅ＳＴＥＭＩ之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為１６２ｍｇ（證據(jù)級別：Ａ）至３２５ｍｇ（證據(jù)級別：Ｃ）。對于沒有禁忌證的病人，無論是否同時行溶栓治療或直接ＰＣＩ，可立即給予咀嚼服用氯吡格雷300mg。（證據(jù)級別：Ａ）對于沒有禁忌證的病人，無論是否同時行溶栓治療或直接ＰＣＩ，可立即給予一般肝素5000u。（證據(jù)級別：Ａ）對于沒有禁忌證的病人，無論是否同時行溶栓治療或直接ＰＣＩ，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。（證據(jù)級別：Ａ）

對于沒有禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動過速或高血壓的病人，可以飛快給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。（證據(jù)級別：Ｂ）溶栓治療的適應(yīng)證Ⅰ類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且至少２個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬超群過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ａ）

在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且新消滅或推測新消滅左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ａ）Ⅱａ類在無禁忌證的情況下，對癥狀發(fā)生時間小于１２小時并且１２導(dǎo)ＥＣＧ結(jié)果符合z正后壁心肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ｃ）在無禁忌證的情況下，對持續(xù)有缺血性癥狀而ＳＴＥＭＩ癥狀開頭時間在１２～２４小時內(nèi)，并且至少２個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬超群過０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予溶栓治療。（證據(jù)級別：Ａ）

溶栓治療的禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管大事已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動脈夾層溶栓治療的相對禁忌證入院時嚴(yán)重并且不能掌握的高血壓（>180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長時間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對其過敏。妊娠活動性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史首選溶栓治療的臨床情況早期就診（消滅癥狀≤３小時，不能準(zhǔn)時行有創(chuàng)性治療）。不選擇有創(chuàng)性治療。導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室。難以建立血管通路。

不能到達(dá)有閱歷的ＰＣＩ室。轉(zhuǎn)運(yùn)時間長

不能準(zhǔn)時行有創(chuàng)性治療：（從病人到醫(yī)院至球囊開頭擴(kuò)張的時間）－（從病人到醫(yī)院至開頭靜脈給藥的時間）＞１小時。

從醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開頭擴(kuò)張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開頭擴(kuò)張的時間＞９０分鐘。

首選直接PCI的臨床情況有閱歷豐富的ＰＣＩ室及手術(shù)隊伍

從醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開頭擴(kuò)張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開頭擴(kuò)張的時間＜９０分鐘。

（從病人到醫(yī)院至球囊開頭擴(kuò)張的時間）－（從病人到醫(yī)院至開頭靜脈給藥的時間）＜１小時。ＳＴＥＭＩ所致高危因素

心源性休克

Ｋｉｌｌｉｐ分類≥３級。纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加

就診晚：消滅癥狀時間超過３小時

ＳＴＥＭＩ的診斷可疑溶栓藥物及治療方案選擇性的：（如組織型纖溶酶原激活劑t-PA、單鏈尿激酶纖溶酶元激活劑及乙?；w溶酶元—鏈激酶激活劑復(fù)合物）選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，起到溶栓作用，而不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。非選擇性：（如鏈激酶SK、尿激酶UK）激活血栓部位和循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生全身高纖溶血癥狀態(tài)，可導(dǎo)致全身出血。tPA治療方案近來在GUSTO臨床試驗中使用Neuhouse的加速給藥方案：首先給予15mg沖擊量靜推，繼之0.75mg/kg於30分鐘內(nèi)輸入（不超過50mg），0.5mg/kg於60分鐘內(nèi)輸入（不超過35mg），總量不過100mg，輔以靜脈肝素治療。阜外醫(yī)院TUCC討論協(xié)作組國人rt-PA給藥方案：給予rt-PA8mg沖擊量靜推，繼之42mg在90分鐘內(nèi)輸入，在用藥前給肝素5000u推注，rt-PA在用藥結(jié)束后立即開頭肝素靜注滴注1000u/h，依據(jù)TPTT或ACT結(jié)果調(diào)整肝素劑量，共輸注48小時。經(jīng)90分鐘冠狀動脈造影證實(shí)此方案可獲得較抱負(fù)效果。尿激酶/鏈激酶治療方案尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，協(xié)作肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，協(xié)作肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。合并用藥阿斯匹林：抑制血小板聚集和釋放，從而預(yù)防新的血栓形成，并增加溶栓效果。據(jù)ISIS—2討論，阿斯匹林與SK合用降低病死率是單用SK的2倍，并可明顯降低非致命性再梗死和腦卒中的發(fā)生率。氯吡格雷：不管是否溶栓，STEMI溶栓患者都應(yīng)每日口服氯吡格雷75mg，至少１４天。肝素：rt-PA由于半衰期短，對循環(huán)中纖維蛋白原活性影響小，對肝素具有更大依靠性，應(yīng)在溶栓劑輸注完畢后，立即開頭肝素靜滴。而用SK、UK者則需待ACT或PTT恢復(fù)至對比值2倍左右。纖維蛋白原含量上升至100mg/dl以上時再開頭應(yīng)用，以免增加出血的危險。滴注肝素期間，每4小時應(yīng)測定ACT（或PTT）或三管法凝血時間一次，調(diào)節(jié)肝素滴速，使之維持在對比值2倍左右。應(yīng)用SK、UK溶栓者，肝素的應(yīng)用不必過分樂觀，可皮下注射，7500—10000Iu每日二次。至少抗凝48小時,如果超過48小時,由于延長一般肝素的應(yīng)用,可以導(dǎo)致血小板削減癥,推舉低分子肝素。冠狀動脈再通的推斷及臨床表現(xiàn)胸痛飛快緩解:溶栓治療中冠狀動脈再通者，胸痛常在30分鐘間期內(nèi)緩解70%—80%以上，而未再通者需在數(shù)小時期內(nèi)逐漸緩解。心電圖抬高的ST段飛快回降：（1）ST段在2小時內(nèi)回降50%以上；（2）再灌注時ST段反常抬高:可能由于再灌注損傷所致。溶栓過程中ST段一過性反常抬高伴或不伴有胸痛加劇，是再灌注的牢靠特征。再灌注心律失常：包括室性早搏、加速室性自主心律、非持續(xù)性陣發(fā)性心動過速、室顫、一過性竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯等。在各種心律轉(zhuǎn)變中，加速性室性自主心律及房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯消滅是猜測再灌注的牢靠指征。據(jù)阜外醫(yī)院的討論，單一指標(biāo)猜測再灌注特異性較差，假陽性率約在20—30%左右，三個指標(biāo)均具備時，特異度及猜測值均可達(dá)100%，敏感度70%。臨床上可考慮以二個指標(biāo)（必須包括ST飛快回降）陽性作為推斷再通的標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈再通的推斷及臨床表現(xiàn)血清CK和CK-MB高峰提前：造影證實(shí)再通者CK峰值多在10—14小時，而未再通者多在18—24小時。CK-MB較CK更為牢靠，據(jù)阜外醫(yī)院的初步觀察，CK-MB峰