抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀與思考劉

抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀與思考抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物1996～長江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析1998全球抗感染藥銷售400億美元抗生素250－260億抗病毒藥55億～56億抗真菌藥40－42億國內(nèi)藥廠抗菌藥生產(chǎn)量>>需求。上海地區(qū)96-2000年藥物使用金額（萬元）

抗菌藥全部藥物抗菌藥%963923711498334.12974113114294332.97985437017440831.17996119020005730.59007115625453727.962001-2003年長江流域6城市抗菌藥

使用金額（萬元/所占百分比)城市200120022003上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武漢24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重慶17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%合計189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%2003年度上海與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物上海：有4種抗生素（多頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥不協(xié)調(diào)＊藥費增長>GDP增長＊抗菌藥比例28－40%>>文明國家＊新、貴品種居多＊合理用藥推舉<濫用勢頭不合理用藥現(xiàn)象嚴重抗菌藥占門診處方量的24%以上；住院患者79％應用了1種或1種以上抗菌藥，而依據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％；不合理用藥的緣由未注意藥物之間藥效學和藥動學的影響；未注意藥物配伍的禁忌（理化）；醫(yī)務人員的業(yè)務水平所限；抗菌藥物使用太廣（如農(nóng)、林、牧用),病人自購藥物等。細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預防全部感染＊以廣譜抗菌藥應付常見感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個人老閱歷就是真理藥學基本概念不清楚＊緩釋制劑;控釋制劑;靶向制劑;＊抗菌藥物的后效應;＊抗菌藥物的時間依靠性;＊抗菌藥物的劑量依靠性;＊序貫療法,升階梯治療，降階梯治療?？咕幬锏乃幋鷦恿W了解不夠

＊藥物的汲取；＊藥物的分布；＊藥物的代謝；＊藥物的排泄。組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠抗菌藥在CSF中的濃度腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四,氧氟沙星甲硝唑環(huán)丙,培氟阿昔洛韋阿米卡星,萬古抗菌藥物的不良反應監(jiān)測工作不力

藥物不良反應（AdverseDrugReactions,ARDs)，一般是指在正常用法用量性況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外的、與防治目的無關(guān)的不利或有害反應，包括副作用、毒性作用、過敏反應、繼發(fā)反應和特異性遺傳素養(yǎng)等。

不良反應類型

＊毒性反應：

腎毒性；肝臟；血液系統(tǒng)；胃腸道;神經(jīng)精神系統(tǒng)；

＊變態(tài)反應：過敏性休克；皮疹；藥物熱。

＊二重感染;

＊細菌的耐藥性。對病人基本病理生理情況了解不夠

＊循環(huán)系統(tǒng)病變;

＊消化系統(tǒng)疾病;

＊泌尿系統(tǒng)疾病;

＊特殊人群:老年人;新生兒兒童孕婦授乳婦醫(yī)院藥事管理委員會職能的重要性＊藥事管理委員會是監(jiān)督、指導本醫(yī)院科學管理藥品和合理用藥的學術(shù)管理型委員會。＊藥事管理委員會的組成;

藥事管理委員會的職責：＊監(jiān)督檢查本院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)的情況。＊制定和修改本院的基本用藥名目和處方手冊，確定本院用藥的品種范圍；審定新藥、新制劑的選用；商量藥品的正確合理使用。＊審議和監(jiān)督本院用藥計劃和藥品年度預算、決策及其執(zhí)行情況。＊審核本院新制劑，按有關(guān)規(guī)定上報。＊監(jiān)督檢查本院新用藥品和新制劑的質(zhì)量情況。＊對醫(yī)、護、藥劑人員合理用藥情況進行考核。＊組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應，提出淘汰品種的意見。

＊準時討論處理醫(yī)療事故、嚴重用藥差錯和其它醫(yī)療用藥的重大問題。＊組織醫(yī)院藥學學術(shù)活動，舉辦藥學進展、新藥介紹、藥物不良反應、藥事法規(guī)的講座。《指導原則》特點

強調(diào)抗菌藥應用指征治療性應用

細菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■預防性應用指征內(nèi)、兒科１－２特定菌霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風濕熱孕婦菌尿癥病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常規(guī)預防用藥

■■■■外科預防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對切口感染

針對性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■強調(diào)盡早查明致病原針對用藥規(guī)范培育，測藥敏，結(jié)合臨床評價

危重感染先閱歷用藥依據(jù)臨床特點推斷病原種類樹立正確的抗感染思路＊盡早確定致病原規(guī)范留取標本，培育病原，測定藥敏，結(jié)合臨床評價。依據(jù)臨床特點推斷病原參考閱歷療法＊將抗菌藥最突出的特點用于臨床＊選用對患者最平安的方案閱歷療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內(nèi)）厭氧菌保留導尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿“抱負”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者平安抗菌藥最突出的特點＊獨特的抗菌特點耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊平安次要特點不單獨用于臨床單純G+菌感染不選用：三代頭孢氨基苷類氟喹強調(diào)給藥方案科學合理劑量途徑次數(shù)療程強調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人新生兒兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷

老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量削減，藥物在脂肪中濃度高白蛋白削減，游離藥物多老人感染特點易發(fā)生細菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌治療宜用殺菌劑避開腎毒性藥物有條件的做TDM(格外用腎毒性藥物時)不良反應多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄削減胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑量宜低避開應用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹諾酮避開肌注孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒乳婦抗菌治療授乳影響胎兒： 磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑平安：b-內(nèi)酰胺類肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物 對肝臟的作用 肝病時應用大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除削減； 按原量慎用減量應用， 酯化物具肝毒性 避開應用其酯化物林可類 半減期延長，清除削減轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯 在肝內(nèi)代謝削減，血液系毒性 避開使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避開使用，尤應 高膽紅血癥 避開與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除削減，具肝毒性 避開使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴重肝脂肪變性 避開使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避開使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活削減 避開使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除削減 嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴重肝病清除削減 嚴重肝病時間減量使用肝功能減退時適用的抗菌藥b-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度削減者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避開應用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應用 **除多西環(huán)素外氨基糖甙類維持量的計算法(按沖擊量的%計算) 內(nèi)生肌酐清除率 給藥期間 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%) 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 7 19 28 47 5 16 23 41 2 11 16 30 0 8 11 21減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10腎功能減退程度參考化驗指標腎功能試驗 正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10(ml/min)血肌酐(μmol/l) 53~106 133~177 177~442 >442血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4(mmol/l)腎功能減退注：新舊系數(shù)換算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl免疫缺陷者感染的常見病原疾病免疫缺陷病原再障，急性白血病中性粒細胞減低G-：腸桿菌科、綠膿自身免疫病、腫瘤G+：葡化療、膠原病真菌器官移植、淋巴瘤細胞免疫缺陷李斯德菌腫瘤化療胞內(nèi)病原（軍團菌、弓形體、結(jié)核桿菌與其他分枝桿菌、麻風桿菌等）真菌、病毒（水痘皰疹病毒、巨細胞病毒等）現(xiàn)行閱歷療法

病情用藥中性粒細胞<500×106/L哌拉（或他定）+丁胺卡那中性粒細胞低：>60y，青過敏萬古+氨曲南血肌酐特別高哌拉+頭孢他定第8顱神經(jīng)損害中性粒細胞>500×106病情穩(wěn)