藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書

受理編號(hào)：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證申請(qǐng)書企業(yè)名稱：〔公章填報(bào)日期： 年月日受理日期： 年月日陜西省食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1.認(rèn)證申請(qǐng)書應(yīng)使用原件，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2.報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫的執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱情況，應(yīng)當(dāng)附加蓋企業(yè)原印章的執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件。3?認(rèn)證申請(qǐng)書以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)當(dāng)使用A4型紙張打印，標(biāo)明目錄及頁碼并按順序裝訂成冊(cè)。

企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉庫地址企業(yè)類型經(jīng)營方式經(jīng)營范圍法定代表人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱聯(lián)系人聯(lián)系企業(yè)基本情

況當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門初審意見一年內(nèi)有無購銷假劣藥品的問題購銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果初審意見

〔初審部門公章〕年月 日經(jīng)辦人年月日負(fù)責(zé)人年月日發(fā)證藥品監(jiān)督管理部門審批意見技術(shù)資料審核意見〔審核部門公章〕年月 日技術(shù)資料審核經(jīng)辦人年月曰技術(shù)資料審核部門負(fù)責(zé)人年月日現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證檢查意見

〔認(rèn)證部門公章〕年月日檢杳組組長年月日檢杳組組員年月日認(rèn)證部門負(fù)責(zé)人年月日發(fā)證藥品監(jiān)督管理部門審批意見審批意見

經(jīng)辦人年月日復(fù)核人年月曰審批人年月曰GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表審查項(xiàng)目審查結(jié)果―、《藥品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自杳報(bào)告-、企業(yè)負(fù)責(zé)、質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表四、企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所、倉儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表五、企業(yè)約品經(jīng)呂質(zhì)量管理制度目錄六、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表七、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖

八、企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所和倉庫產(chǎn)權(quán)或租賃協(xié)議復(fù)印件九、企業(yè)經(jīng)營場(chǎng)所和倉庫的平面布局圖十、申請(qǐng)材料真實(shí)性自我保證申明審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表

注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書〔學(xué)歷證書〕的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表

企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：〔蓋章〕填報(bào)日期:年月日營業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注

其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場(chǎng)所面積運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、