生理性玻璃體混濁YAG激光消融術后視網(wǎng)膜結構變化

生理性玻璃體混濁YAG激光消融術后視網(wǎng)膜結構變化羅霽菡;匡毅【摘要】目的:觀察生理性玻璃體混濁患者經(jīng)過YAG激光消融術治療后的玻璃體及視網(wǎng)膜結構變化.方法:篩選符合條件的40例生理性玻璃體混濁患者,術前檢查最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼前節(jié)彩照,OCT測量黃斑中心小凹厚度(foveolathickness,FT)和視神經(jīng)纖維層厚度(retinalnervefiberlayer,RNFL),由同一位操作熟練的醫(yī)師進行1~2次YAG激光消融術治療,術后予以測量非接觸眼壓和普拉洛芬眼液點眼qid,3d,術后2d,1wk,1、3mo復查最佳矯正視力和非接觸眼壓，術后3mo進行眼前節(jié)彩照，術后1wk,1、3mo復查FT和RNFL?結果:術前與術后2d,1wk,1、3mo的最佳矯正視力、非接觸眼壓的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術前眼前節(jié)彩照能夠發(fā)現(xiàn)明顯的單個或片狀玻璃體混濁物，術后3mo玻璃體混濁物明顯變小或者消失，玻璃體腔內(nèi)未見其他異常變化;術前黃斑和視盤OCT測量數(shù)據(jù)顯示，術前FT為214.60±9.35pm,術后1wk,1、3mo的FT結果分別為213.75±9.07、213.40±8.83、213.85±9.22pm;術前RNFL上方為130.26±14.23pm,下方133.15±14.46pm,鼻側82.48±13.50pm,顳側75.40±11.89pm;術后1wk的RNFL分別為上方130.02±14.02pm,下方132.99±14.05pm,鼻側82.35±13.07pm,顳側75.42±11.66pm;術后1mo的RNFL分別為上方130.28±14.43pm,下方133.08±13.99pm,鼻側82.31±13.72pm,顳側75.45±12.03pm;術后3mo的RNFL分別為上方130.43±14.30pm,下方133.22±14.20pm,鼻側82.27±13.11pm,顳側75.46±11.91pm,術前與術后各時間點分別比較,FT和RNFL的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05).結論:YAG激光消融術對生理性玻璃體混濁患者的玻璃體和視網(wǎng)膜結構未造成不良影響,療效確切安全.％AIM:ToobservethestructurechangesofvitreousandretinaafterYAGlaserablationinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters.METHODS:Theselected40patientsofphysiologicalvitreousfloaters,beforeYAGlaserablation,werecheckedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure,tooktheiranteriorsegmentphotos,measuredtheirfoveolathickness(FT)andretinalnervefiberlayer(RNFL)byOCT.TheYAGlaserablationwascompletedbyoneexperiencedsurgeon.AftertheYAGlaserablation,allpatientswerecheckedfornon-contactintraocularpressureandgavepranoprofeneyedropstidfor3d.At2d,1wk,1and3moafterthesurgery,theywerereviewedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure.At3molateranteriorsegmentphotosweretaken.At1wk,1and3moafterthesurgery,FTandRNFLweremeasuredagain.RESULTS:Thepostoperative2d,1wk,1and3mo,bestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressureofthepatientshadnosignificantdifferencewithpreoperative(P>0.05).Thepreoperativeanteriorsegmentphotosshowedobvioussingleorsheetopacityofvitreous,thepostoperative3mophotosshowedthatvitreousopacitiesdecreasedordisappeared,nootherabnormalchangeswerefound.ThepreoperativeOCTdatashowedthatFTwas214.60±9.35pm,thepostoperative1wk,1and3moFTwere213.75±9.07pm,213.40±8.83pm,213.85±9.22pm.ThepreoperativeRNFLwereupper130.26±14.23pm,lower133.15±14.46pm,nasal82.48±13.50pm,temporal75.40±11.89pm;Thepostoperative1wkRNFLwereupper130.02±14.02pm,lower132.99±14.05pm,nasal82.35±13.07pm,temporal75.42±11.66pm.Thepostoperative1moRNFLwereupper130.28±14.43pm,lower133.08±13.99pm,nasal82.31±13.72pm,temporal75.45±12.03pm.Thepostoperative3moRNFLwereupper130.43±14.30pm,lower133.22±14.20pm,nasal82.27±13.11pm,temporal75.46±11.91pm.Thedifferencesofpreoperativeandpostoperative1wk,1and3moFTandRNFLhadnostatisticalsignificance(P>0.05).CONCLUSION:YAGlaserablationhasnoadverseeffectstovitreousandretinalstructureinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters,itiseffectiveandsafe.期刊名稱】《國際眼科雜志》年(卷),期】2017(017)008【總頁數(shù)】4頁(P1565-1568)【關鍵詞】YAG激光消融術;生理性玻璃體混濁;光學相干斷層掃描【作者】羅霽菡;匡毅【作者單位】400013中國重慶市人民醫(yī)院(中山院區(qū)眼科;400013中國重慶市人民醫(yī)院(中山院區(qū)眼科【正文語種】中文目的：觀察生理性玻璃體混濁患者經(jīng)過YAG激光消融術治療后的玻璃體及視網(wǎng)膜結構變化。方法：篩選符合條件的40例生理性玻璃體混濁患者，術前檢查最佳矯正視力、非接觸眼壓、眼前節(jié)彩照，OCT測量黃斑中心小凹厚度(foveolathickness,FT)和視神經(jīng)纖維層厚度(retinalnervefiberlayer,RNFL)，由同一位操作熟練的醫(yī)師進行1~2次YAG激光消融術治療，術后予以測量非接觸眼壓和普拉洛芬眼液點眼qid，3d，術后2d，1wk，1、3mo復查最佳矯正視力和非接觸眼壓，術后3mo進行眼前節(jié)彩照，術后1wk，1、3mo復查FT和RNFL。結果：術前與術后2d，1wk，1、3mo的最佳矯正視力、非接觸眼壓的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術前眼前節(jié)彩照能夠發(fā)現(xiàn)明顯的單個或片狀玻璃體混濁物，術后3mo玻璃體混濁物明顯變小或者消失，玻璃體腔內(nèi)未見其他異常變化；術前黃斑和視盤OCT測量數(shù)據(jù)顯示，術前FT為214.60±9.35pm,術后1wk,1、3mo的FT結果分別為213.75±9.07、213.40±8.83、213.85±9.22pm;術前RNFL上方為130.26±14.23pm,下方133.15±14.46pm,鼻側82.48±13.50pm,顳側75.40±11.89pm;術后1wk的RNFL分別為上方130.02±14.02pm,下方132.99±14.05pm,鼻側82.35±13.07pm,顳側75.42±11.66pm;術后1mo的RNFL分別為上方130.28±14.43pm,下方133.08±13.99pm,鼻側82.31±13.72pm,顳側75.45±12.03pm;術后3mo的RNFL分別為上方130.43±14.30pm,下方133.22±14.20pm,鼻側82.27±13.11pm,顳側75.46±11.91pm,術前與術后各時間點分別比較，F(xiàn)T和RNFL的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：YAG激光消融術對生理性玻璃體混濁患者的玻璃體和視網(wǎng)膜結構未造成不良影響，療效確切安全。生理性玻璃體混濁常見于玻璃體發(fā)生退行性變的中老年人群，其中相當一部分人為近視患者。這一類人群常常因為眼前黑影飄動而感覺視力受到干擾，生活質(zhì)量下降，從而背負沉重的心理負擔。在中國針對生理性玻璃體混濁的治療方式較為有限，如口服卵磷脂絡合碘片，但效果不甚明顯;玻璃體切割術雖能夠取得較好的療效，但由于花費較高和手術存在的一定風險，也并未得到廣泛的認同；YAG激光消融術因其無創(chuàng)、高效消融玻璃體混濁物的優(yōu)點，正取得越來越多患者的青睞。但YAG激光消融術對玻璃體和視網(wǎng)膜的組織結構是否會產(chǎn)生不良影響，從而導致青光眼等并發(fā)癥，國內(nèi)的研究尚較為匱乏。我們對2016-01/06在重慶市人民醫(yī)院進行YAG激光消融術治療生理性玻璃體混濁的40例40眼患者進行了玻璃體和視網(wǎng)膜結構的詳細檢查，現(xiàn)將結果報告如下。1.1對象選取2016-01/06在重慶市人民醫(yī)院進行YAG激光消融術治療生理性玻璃體混濁的40例40眼患者，其中男16例16眼，女24例24眼，平均年齡54.2歲。病例篩選條件為：排除青光眼或高眼壓病史、嚴重的眼底病變病史、嚴重的屈光間質(zhì)混濁、眼部活動性炎癥的患者。眼壓測量正常，患者散瞳后經(jīng)廣角鏡檢查玻璃體和眼底，晶狀體無嚴重混濁，玻璃體腔內(nèi)可見明顯的混濁物(其中玻璃體后脫離15眼，單個混濁物27眼；混濁位于視軸28眼，偏離視軸12眼)，眼底無明顯病變，且經(jīng)眼部B超測量混濁物距離晶狀體或視網(wǎng)膜的距離大于3mm，患者本人有強烈的治療要求。本研究已通過重慶市人民醫(yī)院倫理委員會審查并批準進行相關研究工作。1.2方法患者40例40眼在YAG激光消融術前測量最佳矯正視力、非接觸眼壓，眼前節(jié)彩照檢查，光學相干斷層掃描(opticalcoherencetomography，OCT)測量黃斑中心小凹厚度(foveolathickness，F(xiàn)T)和視神經(jīng)纖維層厚度(retinalnervefiberlayer，RNFL)。詳細告知患者進行YAG激光消融術的必要性和可能存在的風險或并發(fā)癥，簽署YAG激光消融術知情同意書。手術由同一位操作熟練的醫(yī)師進行，使用的YAG激光型號為NIDEKYC-1800，分1~2次完成YAG激光消融術。術前使用復方托吡卡胺眼液將瞳孔擴大至直徑約6mm，鹽酸奧布卡因表面麻醉，以黏彈劑為介質(zhì)放置專用光學接觸鏡于患者眼表(Karickhoff21mmVitreousLensOJKY-21用于混濁位于中央的治療，Karickhoff25mmOff-AxisVitreousLensOJKPY-25用于混濁位于周邊的治療)，激光能量從2.0mJ左右開始，逐步提高至約7.5mJ，平均能量約6.8mJ，平均有效擊發(fā)次數(shù)約30次，單次平均治療時間約20min,1次激光治療完成氣化者29例29眼，2次完成氣化者11例11眼。術后30min測量非接觸眼壓，給予普拉洛芬眼液qid,3d;術后2d,1wk,1、3mo進行最佳矯正視力、非接觸眼壓檢查，術后3mo進行眼前節(jié)彩照檢查，術后1wk，1、3mo進行OCT測量FT和RNFL。統(tǒng)計學分析：采用SPSS19.0軟件包處理統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以表示，因病例均為自身前后對照，故計量資料采取配對樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義?；颊?0例40眼經(jīng)過YAG激光消融術治療，其術后2d，1wk，1、3mo最佳矯正視力沒有1例較術前減退，術后2d最佳矯正視力的均值與術前基本持平，術后1wk，1、3mo最佳矯正視力的均值較術前有輕度提高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。術后2d有5例5眼患者（13%）眼壓較術前升高2~3mmHg,但由于沒有超過正常眼壓值范圍，故并未給予降眼壓處理，術后1wk該5例5眼患者的眼壓也均恢復術前眼壓水平；術后1wk,1、3mo非接觸眼壓也無1例較術前異常升高，術后各時間點眼壓差異與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。借助于VOLKDigitalWideFieldLens，可將眼前節(jié)照相系統(tǒng)聚焦于玻璃體腔，從患者術前的眼前節(jié)彩照可以看到玻璃體腔內(nèi)明顯的玻璃體混濁物，多數(shù)呈環(huán)狀、塊狀或片狀，這些混濁物漂浮在視軸或其周邊，對患者的視覺產(chǎn)生較大的影響，患者主訴主要為飛蚊癥或遮擋感。而經(jīng)過YAG激光消融術治療后3mo，患者的眼前節(jié)彩照中玻璃體腔內(nèi)的混濁物明顯變小甚至消失，患者的主覺癥狀均得到不同程度的緩解?；颊卟Ａw腔內(nèi)除了混濁物的消除以外，并未觀察到其他異常改變，如玻璃體積血、玻璃體變性、增殖或視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等（圖1）?；颊咝g前與術后的OCT測量數(shù)據(jù)顯示，術前的FT均值為214.60±9.35pm,術后1wk,1、3mo的FT結果分別為213.75±9.07、213.40±8.83、213.85±9.22pm,經(jīng)配對樣本t檢驗，術后各時間點FT與術前FT的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）?；颊咝g前的RNFL分別為上方130.26±14.23pm,下方133.15±14.46pm,鼻側82.48±13.50pm,顳側75.41±11.89pm;術后1wk的RNFL分別為上方130.02±14.02pm,下方132.99±14.05pm,鼻側82.35±13.07pm,顳側75.42±11.66pm;術后1mo的RNFL分別為上方130.28±14.43pm,下方133.08±13.99pm,鼻側82.31±13.72pm,顳側75.45±12.03pm;術后3mo的RNFL分別為上方130.43±14.30pm,下方133.22±14.20pm,鼻側82.27±13.11pm,顳側75.46±11.91pm,各方向的視神經(jīng)纖維層厚度符合普通人群視神經(jīng)纖維層厚度的特點，即上方和下方較厚，鼻側和顳側較薄，且各方向的厚度術前和術后各時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表2）。根據(jù)現(xiàn)有的報道，目前對生理性玻璃體混濁的治療方式主要包括保守治療、經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術以及YAG激光消融術［1-4］。鑒于生理性玻璃體混濁的患者常常具有較好的視力，因此是否對這些患者進行昂貴的經(jīng)平坦部玻璃體切割術，對眼科醫(yī)生和患者來說，就構成了一定的選擇困擾。而YAG激光消融術由于是無創(chuàng)性操作，在國內(nèi)正受到越來越多生理性玻璃體混濁患者的青睞，其確切的療效也得到了臨床研究報道的證實［5-7］。關于YAG激光消融術的并發(fā)癥，目前的報道多集中于并發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等方面［8-12］，但YAG激光消融術對玻璃體和視網(wǎng)膜的正常結構究竟會造成哪些影響，尚缺乏足夠的客觀量化檢查依據(jù)的證明我們通過對40例行YAG激光消融術治療的生理性玻璃體混濁的患者進行詳細的玻璃體檢查發(fā)現(xiàn)，患者在治療前都具有明顯的玻璃體混濁物，這些混濁或為Weiss環(huán)，或為塊狀、片狀致密物，它們出現(xiàn)在患者的視軸或其周邊，導致進入眼內(nèi)的光線散射，對患者造成視覺上的干擾。而在YAG激光消融術治療后，通過激光的氣化作用，這些混濁物不同程度崩解離散，對患者的視覺干擾便得到減輕或消除。我們發(fā)現(xiàn),YAG激光對Weiss環(huán)的治療作用尤其明顯，只要Weiss環(huán)的圓環(huán)被氣化，即使殘留部分云狀混濁物，患者的視覺干擾現(xiàn)象也會明顯得到緩解，甚至完全消失。而對于致密的塊狀混濁物或比較細小的多個混濁物，丫AG激光的治療作用稍遜。在治療后，多數(shù)患者的玻璃體腔基本恢復透明狀態(tài)，也并未觀察到玻璃體的變性、積血或其他不良變化；在40例患者中，也未出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離等其他不良反應。值得一提的是，YAG激光的能量和對混濁物的氣化效率問題。毋庸置疑，在一定的安全范圍內(nèi)，激光的能量越高，對混濁物的氣化效率就更高，但過高的激光能量也容易造成對晶狀體或視網(wǎng)膜的損傷。我們的YAG激光由于使用年限較長，能量發(fā)生了一定的衰減，因此一開始使用的能量就是從2mJ起始向上提升，最高可達7.5mJ，平均能量約6.8mJ，在此能量水平對混濁物的氣化效率最高。但如果是全新的YAG激光，建議起始能量最好從更低的能量逐漸緩慢向上提升，尋找氣化效率最高的安全能量值。結合非接觸眼壓和OCT測量數(shù)據(jù)來看，這40例患者術后眼壓均無異常升高，無論是黃斑中心小凹的視網(wǎng)膜厚度，還是各方向上的視神經(jīng)纖維層厚度也均沒有變薄或異常增厚的改變。這些客觀量化的檢查數(shù)據(jù)充分表明，在嚴格執(zhí)行YAG激光消融術安全操作準則的前提下，YAG激光對視網(wǎng)膜的影響非常小。而既往出現(xiàn)的那些并發(fā)癥的報道，多數(shù)是由于YAG激光誤傷透明晶狀體或視網(wǎng)膜所導致。尤其要注意在操作過程中，隨時觀察混濁物的位移情況，因為隨著YAG激光的擊發(fā)和混濁物氣化后等離子體氣泡的產(chǎn)生，混濁物可能會發(fā)生跳動，產(chǎn)生位移，如果這個時候混濁物移動到距離晶狀體或視網(wǎng)膜過近的地方，則YAG激光就可能誤傷晶狀體視網(wǎng)膜或視神經(jīng)。這也再次證明嚴格把握YAG激光消融術適應證的重要性，其中最重要的一條就是混濁物距離晶狀體和視網(wǎng)膜必須大于3mm。本研究運用能夠客觀量化測量視網(wǎng)膜厚度的OCT進行研究，初步證明了YAG激光消融術對視網(wǎng)膜的安全性，但由于樣本量仍較小，觀察時間較短，未來還需要進一步擴大樣本量，延長觀察時間，采用更多可量化計算的指標進行更全面的研究。?AIM:ToobservethestructurechangesofvitreousandretinaafterYAGlaserablationinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters.?METHODS:Theselected40patientsofphysiologicalvitreousfloaters,beforeYAGlaserablation,werecheckedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure,tooktheiranteriorsegmentphotos,measuredtheirfoveolathickness(FT)andretinalnervefiberlayer(RNFL)byOCT.TheYAGlaserablationwascompletedbyoneexperiencedsurgeon.AftertheYAGlaserablation,allpatientswerecheckedfornon-contactintraocularpressureandgavepranoprofeneyedropstidfor3d.At2d,1wk,1and3moafterthesurgery,theywerereviewedforbestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressure.At3molateranteriorsegmentphotosweretaken.At1wk,1and3moafterthesurgery,FTandRNFLweremeasuredagain.?RESULTS:Thepostoperative2d,1wk,1and3mo,bestcorrectedvisualacuity,non-contactintraocularpressureofthepatientshadnosignificantdifferencewithpreoperative(P>0.05).Thepreoperativeanteriorsegmentphotosshowedobvioussingleorsheetopacityofvitreous,thepostoperative3mophotosshowedthatvitreousopacitiesdecreasedordisappeared,nootherabnormalchangeswerefound.ThepreoperativeOCTdatashowedthatFTwas214.60±9.35pm,thepostoperative1wk,1and3moFTwere213.75±9.07pm,213.40±8.83pm,213.85±9.22pm.ThepreoperativeRNFLwereupper130.26±14.23pm,lower133.15±14.46pm,nasal82.48±13.50pm,temporal75.40±11.89pm;Thepostoperative1wkRNFLwereupper130.02±14.02pm,lower132.99±14.05pm,nasal82.35±13.07pm,temporal75.42±11.66pm.Thepostoperative1moRNFLwereupper130.28±14.43pm,lower133.08±13.99pm,nasal82.31±13.72pm,temporal75.45±12.03pm.Thepostoperative3moRNFLwereupper130.43±14.30pm,lower133.22±14.20pm,nasal82.27±13.11pm,temporal75.46±11.91pm.Thedifferencesofpreoperativeandpostoperative1wk,1and3moFTandRNFLhadnostatisticalsignificance(P>0.05).?CONCLUSION:YAGlaserablationhasnoadverseeffectstovitreousandretinalstructureinpatientswithphysiologicalvitreousfloaters,itiseffectiveandsafe.【相關文獻】MilstonR,MadiganMC,SebagJ.Vitreousfloaters:Etiology,diagnostics,andmanagement.SurvOphthalmol2016;61(2):211-227TsaiWF，ChenYC，SuCY.TreatmentofvitreousfloaterswithneodymiumYAGlaser.BrJOphthalmol1993;77(8):485-488ToczolowskiJ，KatskiW.UseofNd:YAGlaserintreatmentofvitreousfloaters.KlinikaOczna1998;100(100):155-1