急性冠脈綜合征介入治療策略課件

急性冠脈綜合征介入治療策略1.急性冠脈綜合征介入治療策略1.2.2.3.3.4.4.5.5.6.6.7.7.急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊易損斑塊8.急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高分類99.CK-MBorTroponinTroponinel胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

ACS

的診斷流程10.胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動ST段抬高型心肌梗死介入治療策略11.ST段抬高型心肌梗死介入治療策略11.2013年AHA/ACC新指南重點(diǎn)放在3個方面JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.12.2013年AHA/ACC新指南重點(diǎn)放在3個方面JAmCo再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO時(shí)間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別B）若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.13.再灌注治療決策——以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.14.強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）15.總?cè)毖獣r(shí)間：每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r(shí)間每延長30分鐘，1年死STEMI治療重點(diǎn)盡快再灌注治療LAD近端病變介入治療后時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，心肌就是功能16.STEMI治療重點(diǎn)LAD近端病變介入治療后時(shí)間就是心肌心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG首選17.心肌梗死的再灌注治療ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC一、急診PCI的依據(jù)溶栓缺點(diǎn)：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療20%的梗死相關(guān)動脈（infart-relatedartery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為TIMI

２級血管再通的中位數(shù)時(shí)間為45分鐘缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo)15%

30%的患者再次發(fā)生心肌缺血0.5%

1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血1818.一、急診PCI的依據(jù)溶栓缺點(diǎn)：1818.一、急診PCI的依據(jù)

直接PCI優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于不宜溶栓的患者，即擴(kuò)大了治療范圍可以即刻了解冠狀動脈解剖狀況，同時(shí)評估左心室功能，因而可以進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMI３級血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)1919.一、急診PCI的依據(jù)直接PCI優(yōu)點(diǎn)1919.二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位，對于選擇冠脈造影以及預(yù)測患者可能出現(xiàn)的結(jié)果，具有重要意義例如，LM或LAD近段急性閉塞的患者，最常見的后續(xù)結(jié)果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用藥物方法和器械輔助方法來幫助患者的穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)而RCA近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開通IRA后發(fā)生無復(fù)流的比例明顯增高需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要動態(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評估準(zhǔn)確性2020.二、根據(jù)體表心電圖判斷IRA及病變部位根據(jù)體表心電圖判斷IR冠狀動脈解剖圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠狀動脈1.冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。

21.冠狀動脈解剖圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋篴VR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)I、II、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。如果同時(shí)伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度應(yīng)當(dāng)大于V1導(dǎo)聯(lián)。2222.左主干病變典型的心電圖左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋?222前降支開口或近段病變的心電圖前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)為：ST段抬高

1mm最常見于V2導(dǎo)聯(lián)，其次為V3、V4、V5、aVL、V1和V６導(dǎo)聯(lián)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移如果V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則前者抬高程度應(yīng)當(dāng)大于后者2323.前降支開口或近段病變的心電圖前降支開口或近段病變的心電圖表現(xiàn)回旋支病變的心電圖回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但是沒有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，并且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)可以伴有心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移。有時(shí)回旋支閉塞時(shí)，可以表現(xiàn)為“假性正?！?424.回旋支病變的心電圖回旋支病變的心電圖表現(xiàn)為：2424.右冠狀動脈近段病變的心電圖右冠狀動脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)為：II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于II導(dǎo)聯(lián)，同時(shí)伴有I和（或）aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如果是右冠狀動脈開口急性閉塞，還可以表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2525.右冠狀動脈近段病變的心電圖右冠狀動脈近段病變的心電圖可以表現(xiàn)三、抗栓治療抗栓治療是整個直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，包括:抗血小板治療（阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）2626.三、抗栓治療抗栓治療是整個直接PCI圍手術(shù)期非常重要的一環(huán)，阿司匹林抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成大劑量（>160mg）不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要２個小時(shí)才能達(dá)到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時(shí)發(fā)揮抗血小板的作用目前沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達(dá)到與應(yīng)用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林PCI術(shù)后，應(yīng)當(dāng)每日給予100--300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月。之后應(yīng)當(dāng)每日100mg長期口服2727.阿司匹林抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成2727.P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個小時(shí)開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用口服300mg負(fù)荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應(yīng)即刻嚼服300mg氯吡格雷給予>300mg的方案，以更迅速達(dá)到高水平的抗血小板活性，但是與300mg負(fù)荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實(shí)PCI術(shù)后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個月（除非患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)性增加；然后應(yīng)當(dāng)給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月，并且在沒有高危出血危險(xiǎn)的患者，理想的是給藥12個月在發(fā)生支架內(nèi)亞急性血栓高危的患者（無保護(hù)的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動脈通暢），可以考慮進(jìn)行血小板聚集檢查。如果證實(shí)血小板聚集抑制率<50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg2828.P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷憑借其低不良事件發(fā)生率和低出血風(fēng)險(xiǎn)成為焦點(diǎn)普拉格雷與氯吡格雷相比作用強(qiáng)、起效快、作用更持久（噻吩吡啶類）替格瑞洛有別于以上兩者的另一化學(xué)類別——環(huán)戊基-三唑并嘧啶具有起效快，變異小的特點(diǎn)與P2Y12受體結(jié)合具有可逆性，故停藥后短時(shí)間內(nèi)血小板功能可迅速恢復(fù)新型P2Y12受體拮抗劑29.在2011年ESC指南更新中，普拉格雷和替卡格雷憑借其低不良糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結(jié)合在接受直接PCI并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應(yīng)用氯吡格雷，都可以應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗但是，不應(yīng)當(dāng)將常規(guī)導(dǎo)管室前（即急救車或急診室）應(yīng)用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分3030.糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑糖蛋白IIb/IIIa受體抑普通肝素對于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。應(yīng)根據(jù)體重選擇肝素沖擊劑量（70～100U/kg），應(yīng)用HemoTec裝置監(jiān)測活化的凝血時(shí)間（activatedclottingtime，ACT），ACT至少應(yīng)＞250～350s，而使用Hemochron裝置時(shí)ACT至少應(yīng)＞300～350s盡管應(yīng)用普通肝素的劑量以及合理療程尚無定論，但是，合理的治療方案應(yīng)該是靜脈肝素治療48小時(shí)，然后改為皮下應(yīng)用肝素治療。突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險(xiǎn)性（肝素反跳現(xiàn)象）一些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時(shí)內(nèi)劑量減半，然后12小時(shí)內(nèi)逐步停止）3131.普通肝素對于直接PCI的患者，應(yīng)給予普通肝素治療。3131.低分子肝素年齡＜75歲的溶栓治療患者，如果沒有嚴(yán)重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性＞2.5mg/dL，女性＞2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素作為輔助治療用藥年齡＜75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時(shí)一次，直到出院3232.低分子肝素年齡＜75歲的溶栓治療患者，如果沒有嚴(yán)重腎功能不全比伐盧定比伐盧定是直接凝血酶抑制劑對于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應(yīng)用比伐盧定替代肝素靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時(shí)，隨后0.25mg/kg/h共36小時(shí)，但是如果最初12小時(shí)內(nèi)部分促凝血酶原激活時(shí)間＞75s，應(yīng)減慢滴注速度3333.比伐盧定比伐盧定是直接凝血酶抑制劑3333.四、診斷性血管造影評價(jià)34.四、診斷性血管造影評價(jià)34.四、診斷性血管造影評價(jià)血管入路橈動脈股動脈尺動脈肱動脈3535.四、診斷性血管造影評價(jià)血管入路3535.LCARCA經(jīng)橈動脈(90%)36.LCARCA經(jīng)橈動脈(90%)36.

橈動脈入路在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動脈途徑完成急診冠狀動脈造影和PCI37. 橈動脈入路在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動脈途徑完成股動脈入路但是在危重患者最好選用股動脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括：可以使用

7F動脈鞘和7F的大腔指引導(dǎo)管，完成復(fù)雜PCI可以方便地應(yīng)用主動脈氣囊反搏裝置和左心室輔助裝置38.股動脈入路但是在危重患者最好選用股動脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)包括：38四、診斷性血管造影評價(jià)根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影并評估非IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程以及與左冠狀動脈的關(guān)系然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影，評估IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱蜘蛛位）３個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支3939.四、診斷性血管造影評價(jià)根據(jù)體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，四、診斷性血管造影評價(jià)判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者但是有時(shí)候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支4040.四、診斷性血管造影評價(jià)判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉四、診斷性血管造影評價(jià)判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用造影導(dǎo)管（通常是6FJL-4導(dǎo)管）行左冠狀動脈造影并評估非IRA一般采用頭位、右前斜位＋足位和左前斜位＋足位（又稱蜘蛛位）３個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支然后直接使用指引導(dǎo)管（通常是7FJR-4導(dǎo)管）行右冠狀動脈造影，評估IRA一般采用左前斜位和左前斜位＋頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程及其分支4141.四、診斷性血管造影評價(jià)判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用病例患者男，59歲因“突發(fā)胸痛3小時(shí)”入院有高血壓、吸煙及早發(fā)冠心病家族史入院檢查：HR：100次/分，BP：120/70mmHg，心律齊，雙肺呼吸音粗，未及明顯濕羅音。入院診斷：急性下后壁右室心肌梗死42.病例患者男，59歲42.入院心電圖43.入院心電圖43.入院心電圖44.入院心電圖44.急診冠脈造影45.急診冠脈造影45.急診冠脈造影46.急診冠脈造影46.四、診斷性血管造影評價(jià)判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者4747.四、診斷性血管造影評價(jià)判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉部位常規(guī)體位輔助體位開口部LAO60o-Caudal30oAP-Caudal30o體部RAO30o-Caudal30oAP-Caudal30o分叉部LAO60o-Caudal30o左前斜60o+足位30o右前斜30o+足位30o后前位+足位30o左主干4848.部位常規(guī)體位輔助體位開口部LAO60o-Caudal

直接PCI的常用體位前降支閉塞頭位、右前斜位＋足位，有時(shí)需要右前斜位＋頭位和蜘蛛位回旋支閉塞右前斜位＋足位、足位，有時(shí)需要蜘蛛位右冠狀動脈閉塞左前斜位、左前斜位＋頭位，有時(shí)需要頭位左主干病變右前斜位＋足位、蜘蛛位4949.直接PCI的常用體位前降支閉塞頭位、右前斜位＋足位，回旋支五、急診PCI方式直接PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 補(bǔ)救PCI即刻PCI和延遲PCI×易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個術(shù)語5050.五、急診PCI方式5050.

表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治療補(bǔ)救PCI溶栓治療失敗后患者仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI即刻PCI溶栓治療成功后即刻對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI溶栓治療后1

7天對嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI5151.表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓五、急診PCI策略應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動脈直接PCI的情況包括：發(fā)病<12小時(shí)并且有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)的LBBB患者發(fā)病<12小時(shí)但有溶栓治療禁忌癥發(fā)病12~24小時(shí)并且有進(jìn)行性缺血的臨床和（或）心電圖證據(jù)。發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者患者達(dá)到首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI但是，在沒有血流動力學(xué)障礙的患者，直接PCI時(shí)不應(yīng)當(dāng)在非梗死相關(guān)動脈實(shí)施PCI。5252.五、急診PCI策略應(yīng)當(dāng)考慮梗死相關(guān)動脈直接PCI的情況包括：五、急診PCI策略轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的情況包括：（轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一部分）醫(yī)院無直接PCI的條件，尤其有溶栓禁忌癥。雖無溶栓禁忌癥，但發(fā)病>3小時(shí)而<12小時(shí)。D--to--B時(shí)間<90分鐘，ACC/AHA最新指南已經(jīng)將首次醫(yī)療接觸--器械時(shí)間從90分鐘修改為院間轉(zhuǎn)運(yùn)患者的120分鐘，但整體目標(biāo)仍然應(yīng)當(dāng)向90分鐘努力。5353.五、急診PCI策略轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的情況包括：5353.五、急診PCI策略補(bǔ)救PCI的情況包括：溶栓45-60分鐘后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀。（IB）合并心源性休克，年齡<75歲，發(fā)病<36小時(shí)，休克<18小時(shí)。（IB）發(fā)病12小時(shí)合并心衰或肺水腫。（IB）年齡>75歲，心源性休克，時(shí)間<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，權(quán)衡利弊（IA）5454.五、急診PCI策略補(bǔ)救PCI的情況包括：5454.五、急診PCI策略延遲或擇期PCI的情況包括：有溶栓失敗或IRA再閉塞臨床證據(jù)；溶栓治療后3~24小時(shí)IRA通暢的患者；無創(chuàng)檢查證實(shí)有缺血時(shí)。發(fā)病<24小時(shí)，IRA通暢但存在影響血流動力學(xué)的嚴(yán)重狹窄。但是，如果患者的血流動力學(xué)和電活動穩(wěn)定并且沒有嚴(yán)重缺血證據(jù)，不應(yīng)當(dāng)在發(fā)病后24小時(shí)以后對完全閉塞的IRA實(shí)施PCI。5555.五、急診PCI策略延遲或擇期PCI的情況包括：5555.六、操作技術(shù)-血栓抽吸5656.六、操作技術(shù)-血栓抽吸5656.血栓抽吸在STEMI中的應(yīng)用價(jià)值2008年發(fā)表的TAPAS研究顯示，STEMI患者急診PCI進(jìn)行血栓抽吸有益。與常規(guī)PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善。1年全因死亡減少38%心源性死亡下降46%再梗死事件降低49%57.血栓抽吸在STEMI中的應(yīng)用價(jià)值2008年發(fā)表的TAPAS研血栓抽吸:YesorNo–新證據(jù)支架植入前進(jìn)行血栓抽吸，可改善灌注，減少M(fèi)ACEACC201058.血栓抽吸:YesorNo–新證據(jù)ACC20105血栓抽吸的爭議2013年ESC的TASTE研究，與單獨(dú)進(jìn)行PCI相比，PCI前進(jìn)行血栓抽吸30天內(nèi)并未降低全因死亡這一主要終點(diǎn)。2014年ESC進(jìn)一步報(bào)告了TASTE研究1年隨訪結(jié)果，兩組復(fù)合終點(diǎn)未見明顯區(qū)別，兩組間因心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成的再住院也未見明顯差異。2007--2014年德國FITT-STEMI研究，血栓抽吸在低危組住院死亡率無影響，在高危組顯著降低住院死亡率。評估靶血管血栓負(fù)荷，血栓負(fù)荷重，血管直徑較大，病變位于近端的患者，可以進(jìn)行血栓抽吸。而缺血時(shí)間較長，小面積梗死，血栓負(fù)荷較低的血栓抽吸獲益有限。59.血栓抽吸的爭議2013年ESC的TASTE研究，與單獨(dú)進(jìn)行P血栓抽吸–

病例1血栓抽吸后犯罪斑塊單純血栓抽吸，沒有植入支架（IR1.5；DiverCE）

60.血栓抽吸–病例1血栓抽吸后犯罪斑塊單純血栓抽吸，沒有植入支血栓抽吸–

病例2血栓急診造影顯示前降支近段血栓，但TIMI血流3級，吸栓加強(qiáng)抗栓等治療5日后造影：血栓基本消失，狹窄20%61.血栓抽吸–病例2血栓急診造影顯示前降支近段血栓，但TIMI血栓抽吸纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羥色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配體

thrombospondin組織生長因子β急診PCI，合理血栓抽吸是可行的有時(shí)可以避免過多的支架植入62.血栓抽吸纖維蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核膠原G血栓抽吸注意事項(xiàng)可以反復(fù)抽吸直至確認(rèn)抽吸干凈。但是對于前降支或回旋支閉塞病變，切忌隨意將抽吸導(dǎo)管在沒有保持負(fù)壓狀態(tài)下撤回至指引導(dǎo)管內(nèi)，避免將血栓帶入回旋支或前降支，造成災(zāi)難性后果。抽吸后需要經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評估抽吸效果，幫助評估IRA病變段的直徑和長度，選擇適合尺寸的支架。必要時(shí)可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張。6363.血栓抽吸注意事項(xiàng)可以反復(fù)抽吸直至確認(rèn)抽吸干凈。6363.抽吸導(dǎo)管應(yīng)用要點(diǎn)準(zhǔn)備導(dǎo)管：沖鹽水、連接好注射器、管壁連接栓、負(fù)壓避免導(dǎo)管插入過程中的打折，根據(jù)情況選擇是否保留支持導(dǎo)絲緩慢靠近阻塞、狹窄和血栓處開放連接栓、透視下緩慢推進(jìn)并注意注射器內(nèi)回血情況如果沒有血流，輕度轉(zhuǎn)動導(dǎo)管并前后移動負(fù)壓下回撤導(dǎo)管開放Y接頭，在注射前讓血液流出一些根據(jù)結(jié)果決定是否需要重復(fù)64.抽吸導(dǎo)管應(yīng)用要點(diǎn)準(zhǔn)備導(dǎo)管：沖鹽水、連接好注射器、管壁連接栓、七、操作技術(shù)-支架選擇金屬裸支架？藥物洗脫支架？6565.七、操作技術(shù)-支架選擇金屬裸支架？6565.藥物洗脫支架

（Drugelutingstent，DES）三個基本成分支架平臺涂層基質(zhì)生物活性藥物66支架支架推送系統(tǒng)多聚物藥物藥物洗脫支架的治療66.藥物洗脫支架

（Drugelutingstent，DESDESvsBMS–最新證據(jù)PASSION研究5年隨訪結(jié)果:一級復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異支架血栓發(fā)生率沒有差異5年結(jié)果與其1年、2年結(jié)果一致ACC201067.DESvsBMS–最新證據(jù)PASSION研究5年隨訪DESvsBMS–ACC/AHA指南HORIZONS-AMIMassachusetts注冊研究急診PCI，DES作為BMS的替代方案是合理的與BMS相比，DES未增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件5年隨訪兩組終點(diǎn)事件相似但醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效價(jià)比，BMS較高ⅠⅡaⅡbⅢB68.DESvsBMS–ACC/AHA指南HORIZONS-八、心原性休克在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施PCI，并且在STEMI后應(yīng)用藥物治療不能夠很快穩(wěn)定病情的心原性休克患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血流動力學(xué)支持裝置心原性休克是STEMI合并住院死亡的頭號原因。血管重建是能夠降低死亡率的唯一治療手段雖然幾乎全部都是采用PCI完成血管重建治療，但是經(jīng)過選擇的嚴(yán)重3支或左主干病變患者可以從急診CABG中獲益有嚴(yán)重多器官衰竭時(shí)，血管重建治療可能無效并且沒有指征由于不轉(zhuǎn)運(yùn)的死亡率明顯增高，因此到?jīng)]有PCI能力醫(yī)院的患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院6969.八、心原性休克在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患八、心原性休克心原性休克患者的術(shù)前評估十分重要。心原性休克患者應(yīng)當(dāng)接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和抗凝。正性肌力藥物和血管加壓藥物治療能夠提高灌注壓。避免使用負(fù)性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑。有關(guān)靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是否可以獲益，存在爭議。7070.八、心原性休克心原性休克患者的術(shù)前評估十分重要。7070.八、心原性休克通常有必要對呼吸衰竭的患者實(shí)施氣管插管和應(yīng)用正性呼氣末壓的機(jī)械性通氣對心動過緩或或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者有指征置入臨時(shí)起搏器可以應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏或經(jīng)皮左室輔助裝置提供進(jìn)一步的血流動力學(xué)支持，但是沒有資料支持能夠降低死亡率最大程度減少對比劑用量7171.八、心原性休克通常有必要對呼吸衰竭的患者實(shí)施氣管插管和應(yīng)用正九、警惕無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流:PCI后冠脈機(jī)械性阻塞解除(殘余狹窄<30%)時(shí),仍然存在冠脈前向血流障礙(TIMI<2級)發(fā)生率：急診，6~8%；擇期，2~5%72.九、警惕無復(fù)流現(xiàn)象無復(fù)流:PCI后冠脈機(jī)械性阻塞解除(殘無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制冠脈遠(yuǎn)端栓塞:

血栓或粥樣斑塊缺血性損傷:內(nèi)皮向管腔突出阻塞毛細(xì)血管心肌細(xì)胞腫脹/間質(zhì)水腫再灌注損傷:中性粒細(xì)胞和血小板浸潤;冠脈微循環(huán)血管收縮炎癥介質(zhì)釋放(氧化應(yīng)激)細(xì)胞內(nèi)Ca超負(fù)荷,細(xì)胞水腫冠狀微循環(huán)對損傷易感性的個體變異73.無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制冠脈遠(yuǎn)端栓塞:73.

直接PCI無復(fù)流的不良預(yù)后心梗后早期并發(fā)癥增多(心律失常,心包積掖或填塞,早期心力衰竭)不良左室重構(gòu)后期因心力衰竭而反復(fù)住院死亡率增高74.直接PCI無復(fù)流的不良預(yù)后心梗后早期并發(fā)癥增多(心律無復(fù)流處理抗血小板治療血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑冠脈內(nèi)注射解除痙攣硝酸酯：硝酸甘油、硝普鈉鈣拮抗劑：異搏定、合心爽血管擴(kuò)張劑：腺苷其他：補(bǔ)液、升壓，維持冠脈灌注壓生理鹽水、動脈血沖洗75.無復(fù)流處理抗血小板治療75.

預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象急診PCI時(shí)，導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張，血流恢復(fù)2~3級后，如果血栓負(fù)荷較重，可暫時(shí)不支架植入，待強(qiáng)化抗栓后，擇期CAG決定是否PCI更妥急診PCI時(shí)，如果血栓負(fù)荷較重，盡量先行血栓抽吸，如果基礎(chǔ)狹窄不重，盡量直接支架植入ACS的急診或擇期PCI時(shí)，盡量減少球囊預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張的次數(shù)，盡量減少對內(nèi)皮功能的損害ACS的急診或擇期PCI前，強(qiáng)調(diào)充分強(qiáng)化抗栓的重要性（提前IIb/IIIa受體阻滯劑應(yīng)用、雙倍波立維、血小板聚集率的檢測）76.預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象急診PCI時(shí)，導(dǎo)絲或球囊擴(kuò)張，血流恢復(fù)2~3十、急性心肌梗死患者的CABG應(yīng)當(dāng)行急診CABG的患者包括：直接PCI失敗或不能施行冠狀動脈解剖適合CABG存在大面積休眠心肌的持續(xù)性缺血和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定并且難以耐受非外科治療有心肌梗死后機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔破裂、乳頭肌梗死和（或）斷裂導(dǎo)致二尖瓣閉合不全或游離壁破裂需外科修復(fù)）在存在心原性休克并且適合CABG的患者，不考慮心肌梗死到休克發(fā)生的間隔時(shí)間和心肌梗死到CABG的時(shí)間在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同時(shí)存在左主干狹窄≥50%和（或）3支病變此外，作為更晚期策略的一種選擇，在STEMI發(fā)生48小時(shí)之內(nèi)伴有頑固性心絞痛或心肌梗死的多支病變患者，CABG可以作為一種血管重建治療策略然而，在存在持續(xù)性心絞痛和小面積存活心肌的血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，或在無復(fù)流的患者，不應(yīng)當(dāng)施行急診CABG7777.十、急性心肌梗死患者的CABG應(yīng)當(dāng)行急診CABG的患者包括：非ST抬高急性冠脈綜合征介入治療策略78.非ST抬高急性冠脈綜合征介入治療策略78.一、NSTE-ACS的分類NSTE-ACScTn正常cTn增高心電圖正常或不能確定心電圖ST段和（或）T波異常不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI79.一、NSTE-ACS的分類NSTE-ACScTn正常cTn增非段ST抬高ACS治療

8080.非段ST抬高ACS治療8080.保守策略

PCIPCI好?。”Ｊ趾茫?！PCIor早期保守？8181.保守策略PCIPCI好??！保手好！！PCIor早期保癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評分）有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療(PCI/CABG)治療策略—基于危險(xiǎn)評估,分層治療82.癥狀出現(xiàn)，ACS診斷危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評分）有創(chuàng)ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)ACS患者為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險(xiǎn)分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.83.ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心

二、非ST段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層早期危險(xiǎn)分層是NSTEACS處理的重要任務(wù)對非ST段抬高型ACS，準(zhǔn)確進(jìn)行危險(xiǎn)分層，早期識別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給與不同的治療方案

高?；颊呖蓮脑缙诮槿胫委熤蝎@益8484.二、非ST段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層早期危險(xiǎn)分層是NSTEANSTE-ACS危險(xiǎn)分層8585.NSTE-ACS危險(xiǎn)分層8585.危險(xiǎn)分層方法TIMI危險(xiǎn)積分GRACE預(yù)測積分ESC推薦積分86.危險(xiǎn)分層方法86.TIMI評分包括下列7項(xiàng)指標(biāo)：年齡≥65歲至少有3個冠心病危險(xiǎn)因素冠狀動脈狹窄≥50%心電圖顯示ST段變化24小時(shí)內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作7天內(nèi)使用過阿司匹林心肌標(biāo)志物升高心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）評分8787.TIMI評分包括下列7項(xiàng)指標(biāo)：心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TTIMI評分每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，相加后得到TIMI危險(xiǎn)積分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分隨著TIMI危險(xiǎn)積分的增加，患者心血管事件的發(fā)生率也增加8888.TIMI評分每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，相加后得到TIMI危險(xiǎn)積分888UA/NSTEMI患者TIMI危險(xiǎn)積分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright

2000AmericanMedicalAssociation.4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/UrgRevasc(%)NumberofRiskFactorsCStatistic=0.65c2trendP<.001不同TIMI危險(xiǎn)積分患者14天內(nèi)的心血管事件發(fā)生率（總死亡，新發(fā)生或復(fù)發(fā)的MI，嚴(yán)重缺血需緊急血運(yùn)重建）

8989.UA/NSTEMI患者TIMI危險(xiǎn)積分AntmanEM,GRACE評分(全球急性冠狀動脈事件注冊)GRACE評分基于GRACE研究制定危險(xiǎn)因素來自對住院死亡和出院后6個月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測能力的因素模型在多項(xiàng)研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時(shí)以及院外的主要評分工具之一90.GRACE評分(全球急性冠狀動脈事件注冊)GRACE評分基于GRACE評分包括下列8項(xiàng)指標(biāo)：年齡心率收縮壓血肌酐心電圖ST段變化心功能Killip分級入院時(shí)心臟驟停心肌標(biāo)志物升高全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分9191.GRACE評分包括下列8項(xiàng)指標(biāo)：全球急性冠狀動脈事件注冊（GBMJ.2006;online,38985.646481.55危險(xiǎn)級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)

“GRACEACS風(fēng)險(xiǎn)模型”網(wǎng)頁版計(jì)算器/grace/可以從iphone的appstore和安卓系統(tǒng)的電子市場下載免費(fèi)的GRACErisk計(jì)算器92.BMJ.2006;online,38985.646481GRACE評分入院（院內(nèi)）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時(shí)心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險(xiǎn)級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)93.GRACE評分入院（院內(nèi)）年齡得分心率得分收縮壓得分肌酐(GRACE評分入院（出院后6個月）手工計(jì)算得分最終確定死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡(歲）得分心率(次/min)得分年齡(歲）得分肌酐(mg/dL)得分危險(xiǎn)因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標(biāo)志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險(xiǎn)級別GRACE評分出院后6個月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.94.GRACE評分入院（出院后6個月）手工計(jì)算得分年齡得分心率ArchInternMed.2003;163:2345-2353GRACE9595.ArchInternMed.2003;163:2345GRACE危險(xiǎn)評分可準(zhǔn)確預(yù)測

ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局按GRACE評分對GRACE研究人群進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：高?；颊吲R床結(jié)局更差：院內(nèi)死亡為13%，顯著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c統(tǒng)計(jì)值為0.85；死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低?；蛑形；颊撸?1%vs10%、12%）高?；颊卟涣际录l(fā)生率顯著更高，卒中發(fā)生率為1.3%，卒中或大出血發(fā)生率為5.1%Heart,2007,93:177-18296.GRACE危險(xiǎn)評分可準(zhǔn)確預(yù)測

ACS患者院內(nèi)臨床結(jié)局按GRA2010年GRACE英國-比利時(shí)亞組長期隨訪驗(yàn)證：GRACE評分高危者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率時(shí)間(天)與低危比較：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.1