臨床路徑和單病種質(zhì)控評估細(xì)則

范文范例參考范文范例參考WORDWORD格式整理臨床路徑與單病種質(zhì)控評估細(xì)則—股骨干骨折評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)備注術(shù)前評估術(shù)前骨折分類術(shù)前骨折分類（分類方法以教科書為準(zhǔn)）術(shù)前沒有骨折分類記錄扣分術(shù)前手術(shù)計劃術(shù)前手術(shù)計劃術(shù)前沒有明確手術(shù)計劃扣分抗菌素應(yīng)用抗菌素的選擇預(yù)防性抗菌素的選擇非首選使用第一、二代頭孢菌素扣分術(shù)前使用抗菌素手術(shù)前小時開始使用非手術(shù)前小時開始使用扣分（改為小時）除外診斷為感染或有抗菌素治療禁忌者長時間手術(shù)追加抗菌素手術(shù)時間超過小時須追加次手術(shù)時間超過小時而未追加使用扣分抗菌素使用療程術(shù)后小時內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后超過小時仍使用抗菌藥扣分（改為一天，特別是股骨干切開復(fù)位患者）除外診斷為感染或有潛在高危感染因素者預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈栓塞有預(yù)防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑沒有預(yù)防深靜脈栓塞用藥醫(yī)囑者扣分除外出血性疾病或有其他禁忌癥者抗凝藥使用療程抗凝藥使用不少于天沒有使用 天的抗凝藥扣分評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)備注手術(shù)出血控制手術(shù)輸血量手術(shù)輸血量不超過手術(shù)輸血量超過扣分（改為）康復(fù)治療進行術(shù)后康復(fù)治療病歷記錄中有相關(guān)信息病歷記錄中沒有相關(guān)信息記錄者得分（扣除外因術(shù)前伴內(nèi)科病而不適

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)備注分）宜康復(fù)治療者內(nèi)科原有疾病治療內(nèi)科原有疾病治療病歷記錄中有對內(nèi)科原有疾病評估與治療的信息。病歷記錄中沒有對內(nèi)科原有疾病評估與治療的信息記錄扣分并發(fā)癥控制術(shù)后并發(fā)癥無深靜脈血栓或肺栓塞出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞者扣分除外有血栓病史及血液疾病無感染出現(xiàn)感染扣分（指傷口局部感染，扣分）除外全身潛在感染性疾病無其他并發(fā)癥有其他并發(fā)癥扣分（扣分）健康教育股骨干骨折的健康教育為患者提供股骨干骨折術(shù)前、術(shù)后的健康教育護理記錄中沒有相關(guān)信息扣分手術(shù)切口手術(shù)切口愈合情況手術(shù)切口甲級愈合手術(shù)切口非甲級愈合扣分住院時間住院天數(shù)住院天內(nèi)出院住院天后出院，每超天扣分，最多扣分除外術(shù)后轉(zhuǎn)科者臨床路徑與單病種質(zhì)控評估細(xì)則—膽總管結(jié)石評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)接診流程病史采集有無腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，有無全身中毒癥狀，如煩躁、神志模糊、嗜睡等。、既往膽道手術(shù)史。、糞便及小便顏色改變。病史采集每缺項扣分，扣分合計不超過分體格檢查、全身檢查，注意患者的體溫、脈搏及神志狀況。、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張情況，有無腹部包塊。病歷記錄中體格檢查每缺項扣分，扣分合計不超過分輔助檢查、化驗檢查：三大常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血酶原時間及凝血四項等。必要時增加血、尿淀粉酶檢查。、影像檢查：超診斷明確時，可不做其它檢查。當(dāng)診斷不明確時，可按以下順序選擇 、、 或，作為有創(chuàng)檢查和治療手段，如果單純?yōu)榱嗽\斷， 和應(yīng)盡量避免使用。胸片檢查是必要的。、心電圖檢查病歷記錄中輔助檢查每缺項扣分，扣分合計不超過分

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期處置鑒別診斷肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。各種急慢性肝炎。膽囊炎、膽結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石。硬化性膽管炎（或其它淤膽性疾?。２v記錄鑒別診斷每缺項扣分，扣分合計不超過分保守治療、當(dāng)診斷明確，患者未合并膽（道感染），也沒梗阻性黃疸等癥狀時，無需抗感染和保肝治療等。、當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸，（但未合并膽道感染）時，作為術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)肌肉注射或靜脈滴注，無需抗（感染）治療。、當(dāng)患者有急性膽管炎發(fā)作時，應(yīng)積極抗抗感染治療，先根據(jù)經(jīng)驗和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定選用合適的抗生素，當(dāng)發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（）和中毒性休克時，應(yīng)積極抗休克治療。、當(dāng)經(jīng)保守治療血壓仍不穩(wěn)定時，應(yīng)急診行膽道引流術(shù)，包括 土取石、手術(shù)膽道探查引流、 、等）。未根據(jù)不同情況采用相應(yīng)的規(guī)范的保守方法，扣分

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療一、開腹膽總管探查取石：、當(dāng)膽管上下端通暢時，僅做膽總管切開取石加管引流。、在肝內(nèi)外膽管結(jié)石難以取盡或病人全身情況不穩(wěn)定情況下，可僅留置管行膽管引流，術(shù)后再通過膽道鏡等方法取石。二、腹腔鏡膽總管探查取石：該手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，操作程序同開腹。沒有根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)條件和病人的不同病情而采用正確的規(guī)范的手術(shù)方式，酌情扣分，扣分不超過分內(nèi)鏡取石、對于膽總管結(jié)石小于公分且不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例，有條件和技術(shù)的單位可選擇內(nèi)鏡（）取石。、對于膽道術(shù)后管造影發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石的患者，可選用經(jīng)管竇道膽道鏡碎石和取石。在醫(yī)院的技術(shù)條件和病人有適應(yīng)癥無禁忌癥的情況下，未采用相應(yīng)的內(nèi)鏡取石方法，酌情扣分，扣分不超過分術(shù)后處理、術(shù)后常規(guī)補液和抗感染處理。、觀察有無膽漏、腹腔出血和膽道出血等。、觀察膽汁的性狀，如顏色、結(jié)石殘渣等。、術(shù)后天試夾管。術(shù)后處理不當(dāng)，每出現(xiàn)一個并發(fā)癥，扣分，扣分不超過分臨床路徑與單病種質(zhì)控評估細(xì)則—輕癥急性胰腺炎評估項目評估要素評估內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)診斷病史采集包括①現(xiàn)病史（如油膩過飽飲食或酒精攝入史等）：②既往病史（如膽道疾病史）；③藥物服用史（如噻嗪類利尿劑、硫唑瞟呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等）；④高脂血癥史以上 項，缺一項扣分；如內(nèi)容不全，酌情扣分，最多扣分上腹痛①急性、劇烈持續(xù)中上腹痛，可呈束帶狀向腰背部放射；②排除其他急腹癥以上 項，缺一項扣分；如內(nèi)容不全，酌情扣分，最多扣分酶學(xué)淀粉酶①淀粉酶： 后；動態(tài)觀察》以上 項，缺一項扣

評估項目評估要素評估內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)和或脂肪酶正常值上限倍；②脂肪酶：后動態(tài)觀察》正常值上限倍，或淀粉酶活性已經(jīng)下降正常或除外其他原因致淀粉酶升高因素而脂肪酶升高分；如內(nèi)容不全，酌情扣分，最多扣分超肝、膽、脾、胰超檢查各項需檢項目中少一項扣分，最多扣分掃描平掃或動態(tài)增強 檢查必要時腹部 檢查，缺項扣分疑膽道結(jié)石梗阻 檢查疑膽道結(jié)石梗阻檢查，缺項扣分其他實驗室檢查三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、、凝血四項、電解質(zhì)（包括血鈣）等測定，心電圖等各項需檢項目中少一項扣分，最多扣分治療禁食和胃腸減壓腹脹、腸鳴音弱或消失，無肛門排氣排便者需禁食和胃腸減壓需要禁食和胃腸減壓而未執(zhí)行扣分靜脈輸液積極補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡并記錄 出入量根據(jù)病情沒有補充足量液體并記錄出入量扣 分抗生素應(yīng)用選用喹諾酮類或、代頭孢菌素類，聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物，尤其是有膽道疾病或疑合并感染者需用抗菌素而未使用者扣分抑酸治療質(zhì)子泵抑制劑或受體拮抗劑有適應(yīng)癥，但未使用抑酸藥物扣 分抑制胰液分泌和抑制胰酶活性經(jīng)上述治療小時后腹痛無緩解，淀粉酶（或血鈣）持續(xù)不降或降后又升，應(yīng)用抑制胰液分泌和抑制胰無動態(tài)監(jiān)測病情變化并及時調(diào)整藥物應(yīng)用扣分

評估項目評估要素評估內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)酶活性藥物膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療疑膽道結(jié)石致膽道梗阻行留置鼻膽管或 括約肌切開術(shù)必要而未及時行內(nèi)鏡治療，扣分臨床路徑與單病種質(zhì)控評估細(xì)則—急性單純性闌尾炎評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前檢查與麻醉手術(shù)血尿常規(guī)、凝血四項、心電圖、胸片、（腹部平片）、超為必須檢查項目。查閱醫(yī)囑，如門診或在其他醫(yī)院已經(jīng)檢查，可以不需復(fù)查，但需在醫(yī)囑中記錄并注明“已查”；增加的檢查項目不屬扣分內(nèi)容。每缺一項扣分，全部缺項扣分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)抗生素的使用使用種類：第一或第二代頭孢類抗生素聯(lián)合使用甲硝唑。查閱醫(yī)囑，如患者因為過敏或其他原因不能按要求使用要求的藥物，需要在病歷中說明，不屬扣分內(nèi)容。不按要求使用抗生素扣分，因為過敏或其他原因更改抗生素使用但未在病歷中記錄扣分。使用時間：手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后天。（延長使用時間需在病歷中注明原因）。查閱醫(yī)囑計算使用時間。按要求時間或短于要求時間使用不扣分，（超過以上時間有沒說明原因者扣分。）術(shù)后并發(fā)癥（穿孔）、發(fā)生腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥。查閱病程記錄。每出現(xiàn)項并發(fā)癥扣分，最多扣分腸功能恢復(fù)觀察與飲食指導(dǎo)肛門排氣即說明腸功能恢復(fù)，可以恢復(fù)進食，