臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

第第#頁共6頁社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，）6臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和或聞及濕性啰音；白細(xì)胞數(shù)量x或x,伴或不伴細(xì)胞核左移；胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。以上項(xiàng)中任何項(xiàng)加第項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可建立臨床診斷（三）治療方案的選擇：根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，）6支持、對癥治療；經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為0。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合 社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，滿足入住普通病房治療標(biāo)準(zhǔn)(見下)，無重癥肺炎表現(xiàn)者，進(jìn)入路徑。滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議進(jìn)入普通病房：()年齡2歲。()存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液??；獲得性免疫缺陷綜合征;吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內(nèi)曾因住院;精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。()存在以下異常體征之一：呼吸頻率之次；脈搏之次；動(dòng)脈收縮壓 二 ；體溫之℃或℃;意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。()存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一： X或X,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)X；呼吸空氣時(shí) ，,或 ；血肌酐 M 或血尿素氮 1血紅蛋白 或紅細(xì)胞壓積 ；血漿白蛋白 ；有膿毒血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽

性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長、性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長、血小板減少；線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。（六）入院天：所必須的檢查項(xiàng)目：立即送檢痰涂片、痰培養(yǎng)和痰找抗酸菌檢查；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、二聚體、體表血氧飽和度；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、二聚體、體表血氧飽和度；胸片、心電圖。根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治?、?T根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治?、?T胸水超探查和定位等。（七）治療方案:評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院盡快（小時(shí)內(nèi)）給予抗菌素。評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院盡快（小時(shí)內(nèi)）給予抗菌素。藥物選擇：根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，），選擇下列的其中一種方案:吸病學(xué)分會(huì)，），選擇下列的其中一種方案:（）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（）靜脈注射B-內(nèi)酰胺類B-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類初始治療第天檢查及評估：（）評價(jià)初始治療反應(yīng)，明顯改善或穩(wěn)定者維持原有治療，無改善者小時(shí)后再評估；惡化但沒有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評估；（）有病原學(xué)依據(jù)時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果和結(jié)合臨床用藥的歷史和治療的反應(yīng)進(jìn)行綜合評估，調(diào)整抗菌藥物。初始治療第天檢查及評估：（）評價(jià)治療反應(yīng)，明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療；（）無改善或惡化，沒有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評估；根據(jù)藥敏結(jié)果和或結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及治療反應(yīng)進(jìn)行綜合評估，調(diào)整抗菌藥物；對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧；合并胸腔積液可抽液治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過小時(shí)；生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療；肺部病灶基本吸收，血常規(guī)基本正常。。（九）有無變異及原因分析：患者有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，延長住院時(shí)間者。病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，需要轉(zhuǎn) 治療者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。常規(guī)治療肺炎沒有好轉(zhuǎn)，符合難治性肺炎條件者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。.如果肺炎有好轉(zhuǎn)，但不符合出院標(biāo)準(zhǔn)出院，分析原因，屬變異因素者，記錄變異原因，退出本路徑。

二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷社區(qū)獲得性肺炎患者姓名：性別：—年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：—年—月_日出院日期：—年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：天時(shí)間住院第天住院第天住院第天主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估，決定是否需要入ICU治療評估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療上級(jí)醫(yī)師查房與評估簽署醫(yī)保同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、胸腔穿刺同意書（合并胸腔積液且能穿刺者）□上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷及鑒別診斷□根據(jù)初步的檢查結(jié)果進(jìn)行病情評估，決定繼續(xù)普通病房治療或入ICU治療口上級(jí)醫(yī)師查房口評價(jià)初始治療反應(yīng)□明顯改善者維持原有治療；穩(wěn)定，但無改善，可以在密切觀察下維持原有治療口惡化：重復(fù)評估病情嚴(yán)重程度，判斷是否需要入住重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理普食口抗生素口祛痰劑口吸氧（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：急送痰涂片、痰培養(yǎng)藥敏口血、尿、便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、二聚體胸片、心電圖血?dú)夥治?、肺、胸水超（必要時(shí)）口對癥處理長期醫(yī)囑：口維持開始的長期醫(yī)囑，除非出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，否則不調(diào)整抗菌藥物用藥□注意維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：口對癥處理長期醫(yī)囑：口調(diào)整抗菌藥物（必要時(shí)）□注意維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)□胸片（無效或病情進(jìn)展者）口對癥處理口病情進(jìn)展者，根據(jù)臨床需要考慮下列檢查：血培養(yǎng)、支氣管鏡檢查，深部取痰或和支氣管肺泡灌洗檢查；特殊病原體的檢查等護(hù)理工作口入院護(hù)理評估□用藥指導(dǎo)口進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育（吸煙、酗酒患者）□針對性健康教育（疾病知識(shí)、飲食、功能鍛煉）口觀察患者一般情況□注意痰液變化口觀察療效口觀察患者一般情況□注意痰液的色、質(zhì)、量變化口觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

日期住院第日住院第 天（出院日）主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房□評價(jià)治療反應(yīng)：明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療口無效或惡化：進(jìn)行病情評估，繼續(xù)普通病房治療或入 治療，排除其他疾病□上級(jí)醫(yī)^師查房，進(jìn)行病情評估，判斷是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)口符合出院標(biāo)準(zhǔn)：完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如出院后的用藥，有需要返院復(fù)診者，安排復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)等□肺炎沒有好轉(zhuǎn)：退出本路徑，按照難治性肺炎處理□肺炎有好轉(zhuǎn)，但不符合出院標(biāo)準(zhǔn)出院：分析原因，屬變異因素者，記錄變異原因，退出本路徑重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口調(diào)整抗菌藥物（無效或惡化者）?！踝⒁饩S持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)□胸片（無效或病情進(jìn)展者）□根據(jù)第二次檢查的結(jié)果復(fù)查口對癥處理口病情進(jìn)展者根據(jù)需要考慮其他特殊檢查出院醫(yī)囑：口出院帶藥□口服抗生素口對癥處理藥物：如祛痰劑，止咳藥物等口無效者轉(zhuǎn)入難治性肺炎的路徑口如果肺炎有好轉(zhuǎn)，但不符合出院標(biāo)準(zhǔn)出院，屬變異因