社區(qū)殘疾人和精神障礙者的康復(fù)與護(hù)理6

第十章社區(qū)殘疾人和精神障礙者的康復(fù)護(hù)理6目前，隨著經(jīng)濟(jì)、運(yùn)輸、旅游行業(yè)的進(jìn)展，脊髓損傷的發(fā)生率也日益增加，如墜落、車禍、運(yùn)動(dòng)等損傷，導(dǎo)致患者不同程度的生活自理能力丟失，甚至終身需要?jiǎng)e人照顧，嚴(yán)重威脅著人類的生存質(zhì)量。其次次世界大戰(zhàn)以后，康復(fù)醫(yī)學(xué)得以消滅和進(jìn)展，其創(chuàng)始人美國臘斯克（H.W.Rusk)教授和英國的格特曼(L.Guttmann)教授，運(yùn)用物理療法、作業(yè)療法、心理治療、康復(fù)工程等手段，使脊髓損傷病人殘留的能力得到最大限度的提高和利用，使病人心理恢復(fù)正常、生活基本達(dá)到自理，重新回歸家庭和社會(huì)。2023/9/32Templatefrom第四節(jié)脊髓損傷

概述—定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是指：由損傷或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能轉(zhuǎn)變的一種臨床綜合征。臨床常見類型主要分兩種，即完全性脊髓損傷和不完全性脊髓損傷。2023/9/33Templatefrom一、脊髓解剖脊髓是腦向下的連續(xù)，位于椎管內(nèi)，上端在枕骨大孔水平與延髓相連，下端形成脊髓圓錐，終止于第一腰椎下緣。脊髓自上而下共有31對脊神經(jīng)：頸段8對胸段12對腰段5對骶段5對尾神經(jīng)1對2023/9/34Templatefrom脊神經(jīng)經(jīng)相應(yīng)椎間孔出椎管脊髓被分成31個(gè)節(jié)段脊髓長度相當(dāng)于椎管的2/3頸髓高于相應(yīng)頸椎1個(gè)椎體上、中胸髓高于胸椎2個(gè)椎體下胸髓高于胸椎3個(gè)椎體腰髓相當(dāng)于胸椎10～12椎體骶髓相當(dāng)于胸椎12和腰椎1椎體2023/9/35Templatefrom概述—流行病學(xué)2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。英國每年大約有700人發(fā)生脊髓損傷。（補(bǔ)充）各國統(tǒng)計(jì)資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。2023/9/36Templatefrom概述—病因（一）外傷性損傷高空墜落脊髓損傷居首位為41.3﹪。其次是交通事故,占22.3﹪。另外重物砸傷和體育運(yùn)動(dòng)等意外占有較高比例,為18.6﹪。（二）非外傷性損傷

2023/9/37Templatefrom以上我們學(xué)習(xí)了脊髓損傷的概述，那么考慮一下，它會(huì)引起那些功能障礙呢？我想會(huì)消滅…..消滅…..???2023/9/38Templatefrom主要功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙。

感覺障礙。括約肌功能障礙。自主神經(jīng)功能障。并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、幸福、關(guān)節(jié)攣縮等。

2023/9/39Templatefrom評估—損傷的評定（一）

損傷水平評定1、主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，T2～L1脊髓節(jié)段以感覺損傷平面來確定診斷。2、美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通過檢查關(guān)鍵性肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性感覺點(diǎn)的痛覺和觸覺來確定。見表5-1

3、確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關(guān)鍵性肌肉的肌力必須≥4級。4、損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不全都，評定時(shí)要檢查兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺損傷平面，并分別記錄。2023/9/310Templatefrom評估—損傷的評定（二）損傷程度評定依據(jù)ASIA的損傷分級來推斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準(zhǔn)。（表5-2）殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)外擴(kuò)約肌有任意收縮。完全性損傷時(shí)，即無感覺也無運(yùn)動(dòng)功能，可有部分保留區(qū)（zoneofpartialpreservation），但不超過3個(gè)節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運(yùn)動(dòng)功能，有部分保留區(qū)超過3個(gè)節(jié)段。2023/9/311Templatefrom評估—損傷的評定（三）

脊髓休克的評定推斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消滅為休克期，反射再消滅表示脊髓休克結(jié)束。但應(yīng)注意正常人中有15﹪～30﹪不消滅該反射，圓錐損傷時(shí)也不消滅該反射。另一指征是損傷水平以下消滅任何感覺運(yùn)動(dòng)或肌肉張力上升和痙攣。2023/9/312Templatefrom評估—運(yùn)動(dòng)功能的評定運(yùn)動(dòng)評分ASIA采納運(yùn)動(dòng)評分法（motorscore,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見表（5-3）

評定標(biāo)準(zhǔn)：采納手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。

痙攣評定

目前臨床上多采納改良的Ashworth量表。2023/9/313Templatefrom

評估—感覺、心理、ADL、功能恢復(fù)猜測評定

感覺：采納ASIA的感覺指數(shù)評分（sensoryindexscore,SIS）來評定感覺功能。心理社會(huì)狀況：評估患者及家屬對疾病及康復(fù)的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)的支持程度。ADL：截癱患者可用改良的Barthel指數(shù)評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（quadriplegicindexoffunction,QIF）來評定。功能恢復(fù)猜測：對完全性脊髓損傷的患者，依據(jù)損傷水平猜測其功能恢復(fù)情況。2023/9/314Templatefrom康復(fù)護(hù)理措施—病區(qū)環(huán)境

病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。

地面應(yīng)防滑、有彈性，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉。廁所門應(yīng)寬大、坐便、兩側(cè)有扶手。走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床。病房應(yīng)備有大小不同的軟墊。2023/9/315Templatefrom2023/9/316Templatefrom康復(fù)護(hù)理措施—急性期（一）正確肢位的擺放：肩關(guān)節(jié)外展位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：關(guān)節(jié)每天應(yīng)進(jìn)行1～2次的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次每個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)活動(dòng)20次左右。體位變換：一般每2小時(shí)變換一次。早期坐起訓(xùn)練：1周左右開頭協(xié)助坐起訓(xùn)練，每日兩次開頭時(shí)將頭抬高30°，如無不良反應(yīng)，每天將床頭上升15°，直到90°，維持訓(xùn)練一般約1周左右。2023/9/317Templatefrom2023/9/318Templatefrom站立訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)協(xié)助患者保持脊柱的穩(wěn)定性，協(xié)助配帶腰圍訓(xùn)練站立活動(dòng)?；颊哒酒鹆⒋玻瑥膬A斜20°開頭，逐漸增加角度，約8周后達(dá)90°。呼吸及排痰：訓(xùn)練腹式呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽、咳痰能力。大、小便的處理：脊髓損傷后1～2周內(nèi)多采納留置導(dǎo)尿的方法，指導(dǎo)并教會(huì)定期開放尿管，一般每3～4小時(shí)開放一次。應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500ml～3000ml，預(yù)防泌尿系感染。便秘可用潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法。

康復(fù)護(hù)理措施—急性期（二）2023/9/319Templatefrom康復(fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（一）

增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)肌力I級時(shí)，給予幫助運(yùn)動(dòng)。肌力II級～I(xiàn)II級時(shí)，可進(jìn)行較大范圍的幫助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)，肌力逐漸恢復(fù)，可逐步減小幫助力氣。肌力達(dá)III～I(xiàn)V級時(shí)，可進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)。坐位訓(xùn)練的護(hù)理包括坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、軀干向前、后、左、右及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。應(yīng)逐步從睜眼狀態(tài)過渡到閉眼狀態(tài)下的平衡訓(xùn)練。2023/9/320Templatefrom康復(fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（二）

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理幫助轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的護(hù)理傷后3～5個(gè)月，必要時(shí)配帶矯形器后進(jìn)行。先在平行杠內(nèi)站立，要注意保護(hù)并協(xié)助患者，后行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練?？刹杉{邁至步、邁越步、四點(diǎn)步、二點(diǎn)步方法訓(xùn)練，平穩(wěn)后移至杠外訓(xùn)練，用雙拐來代替平行杠。2023/9/321Templatefrom2023/9/322TemplatefromADL的護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動(dòng)、使用家庭用具等假肢、矯形器、幫助器具使用的護(hù)理在PT師、OT師指導(dǎo)下，掌握其性能、使用方法和注意事項(xiàng)，監(jiān)督保護(hù)患者完成特定動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)問題準(zhǔn)時(shí)訂正。心理護(hù)理康復(fù)護(hù)理措施—恢復(fù)期（三）2023/9/323Templatefrom2023/9/324Templatefrom2023/9/325Templatefrom并發(fā)癥的護(hù)理（一）下肢深靜脈血栓的護(hù)理適當(dāng)抬高患肢。每天進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如以踝關(guān)節(jié)為中心，做足的上下運(yùn)動(dòng)，上下不能超過30°，發(fā)揮腓腸肌泵的作用?；贾荛_靜脈輸液，親密觀察并簡略記錄。幸福的護(hù)理2023/9/326Templatefrom異位骨化：好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及脊柱。關(guān)節(jié)在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不宜過度用力、過度屈伸、按壓。壓瘡：以預(yù)防為主全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。按時(shí)翻身，一般每2小時(shí)翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護(hù)理方法。并發(fā)癥的護(hù)理（二）2023/9/327Templatefrom康復(fù)教育教會(huì)患者和家屬在住院期間完成“替代護(hù)理”到自我護(hù)理的過度，重點(diǎn)是教育患者學(xué)會(huì)如何自我護(hù)理，避開發(fā)生并發(fā)癥。教育患者培育良好的心理素養(yǎng)。培育患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防各種并發(fā)癥。注意飲食調(diào)節(jié)。掌握二便管理方法。制定一個(gè)長遠(yuǎn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。2023/9/328Templatefrom（表5-1）ASIA損傷分級

損傷程度臨床表現(xiàn)A完全損傷S4～S5無感覺和運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷水平以下，包括S4～S5有感覺功能但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷D不完全損傷E正常

2023/9/329Templatefrom表5-2