職業(yè)衛(wèi)生面臨的形勢及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督常見問題分析耿巖

職業(yè)衛(wèi)生面臨的形勢及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督常見問題分析耿巖1醫(yī)學(xué)資料職業(yè)衛(wèi)生面臨的形勢2醫(yī)學(xué)資料危害的形勢職業(yè)危害分布廣，人群多，發(fā)病高分布行業(yè)廣依據(jù)職業(yè)病危害因素分類名目，130余種（類）職業(yè)病危害因素廣泛分布在煤炭、冶金、化工、建筑等傳統(tǒng)工業(yè)，以及計(jì)算機(jī)、汽車制造、醫(yī)藥、生物工程等新興產(chǎn)業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)，涉及30多個行業(yè)，工業(yè)企業(yè)1600多萬個接觸人群多，接觸職業(yè)病危害人數(shù)居世界前列勞動力人口超過7.58億年新增勞動力人口625萬暴露于各種職業(yè)危害與損害因素者人數(shù)眾多3醫(yī)學(xué)資料發(fā)病居高不下法定職業(yè)病10類115種疾病據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年發(fā)病均在1萬以上，2009年，全國30個省、自治區(qū)、直轄市（不包括西藏自治區(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)職業(yè)病共報(bào)告新發(fā)各類職業(yè)病18128例。塵肺病新病例14495,占職業(yè)病報(bào)告總例數(shù)的79.96%，累積塵肺病例66萬。前三位的是煤炭、有色金屬和冶金行業(yè)。依據(jù)30個省、自治區(qū)、直轄市（不包括西藏）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)職業(yè)病報(bào)告，2010年新發(fā)職業(yè)病27240例。其中塵肺病23812例，急性職業(yè)中毒617例，慢性職業(yè)中毒1417例，其他職業(yè)病1394例。從行業(yè)分布看，煤炭、鐵道和有色金屬行業(yè)報(bào)告職業(yè)病病例數(shù)分別為13968例、2575例和2258例，共占全國報(bào)告職業(yè)病例數(shù)的69.02%。4醫(yī)學(xué)資料自上世紀(jì)50年月以來，全國累計(jì)報(bào)告職業(yè)病749970例，其中累計(jì)報(bào)告塵肺病676541例，死亡149110例，現(xiàn)患527431例；累計(jì)報(bào)告職業(yè)中毒47079，其中急性職業(yè)中毒24011，慢性職業(yè)中毒23068例截至2008年底，全國累計(jì)報(bào)告職業(yè)病704602例，其中累計(jì)報(bào)告塵肺病638234例，死亡147683例，現(xiàn)患490551例。近15年平均每年新發(fā)塵肺病人1萬例左右，占全國職業(yè)病報(bào)告數(shù)的70%以上。

1991年-2008年累計(jì)發(fā)生職業(yè)中毒42581例，其中急性中毒22842例，慢性中毒19739例。

化學(xué)物數(shù)量增加全世界化學(xué)物數(shù)量—4100多萬種，有毒性登記>10萬種常常使用或接觸--6～8萬種每年1000多種新化學(xué)物進(jìn)入市場我國使用>3.7萬種5醫(yī)學(xué)資料職業(yè)病造成的經(jīng)濟(jì)損失大平均每例塵肺病人每年經(jīng)濟(jì)損失約為3.41萬元，每年因塵肺病造成的直接經(jīng)濟(jì)損失可達(dá)150多億元，若按一個塵肺病人從發(fā)病到死亡按20年計(jì)算，總治療費(fèi)損失將達(dá)3000億。我國每年因職業(yè)病、工傷事故造成的損失直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1000億元、間接經(jīng)濟(jì)損失2000億元依據(jù)ILOGDP的4%計(jì)算。損失將到達(dá)12026.8億元人民幣(按2008年GDP30.067萬億計(jì))群體性職業(yè)病時(shí)有發(fā)生，影響社會和諧穩(wěn)定6醫(yī)學(xué)資料中小企業(yè)職業(yè)病防治形勢嚴(yán)峻職業(yè)病報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，超過半數(shù)的職業(yè)病病例分布在中、小型企業(yè)，2008年報(bào)告的29起重大職業(yè)中毒事故中有22起發(fā)生在中、小型企業(yè)，涉及中毒人數(shù)190人，死亡29人，病死率15%。依據(jù)2008年報(bào)告，76%的慢性職業(yè)中毒病例分布在中、小型企業(yè)。集中診斷超過30人的慢性鉛中毒有5起，主要發(fā)生在中、小型企業(yè)。7醫(yī)學(xué)資料中小企業(yè)農(nóng)夫工的職業(yè)病危害問題突出農(nóng)夫工在務(wù)工過程中，無合同、無告知、無培訓(xùn)，職業(yè)防護(hù)和社會保障難以落實(shí)農(nóng)夫工從事的職業(yè)具有流淌性、臨時(shí)性的特點(diǎn)，職業(yè)危害不行預(yù)見因素明顯增加，健康影響難以估量和掌握很多地區(qū)長期受職業(yè)病的困擾；有關(guān)塵肺村、中毒村報(bào)道不斷，農(nóng)夫因職業(yè)病致貧、因職業(yè)病返貧的情況大量存在40歲前用命換錢，40歲以后拿錢換命83％的中小工業(yè)企業(yè)存在不同程度的職業(yè)病危害，近34％的中小企業(yè)勞動者接觸塵、毒等有害作業(yè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)職工的職業(yè)病和可疑職業(yè)病患病率高達(dá)15.78％8醫(yī)學(xué)資料職業(yè)病危害因素轉(zhuǎn)移嚴(yán)重由境外向境內(nèi)轉(zhuǎn)移從城市和工業(yè)區(qū)向農(nóng)村飛快轉(zhuǎn)移從經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)向欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)轉(zhuǎn)移從大中型企業(yè)向中小型企業(yè)轉(zhuǎn)移約37.2%的外商及港澳臺商投資企業(yè)具有嚴(yán)重的職業(yè)病危害作業(yè)，34.7%左右的外商及港澳臺商投資企業(yè)從業(yè)人員從事有毒有害作業(yè)發(fā)病工齡明顯縮短9醫(yī)學(xué)資料傳統(tǒng)職業(yè)危害粉塵尚未得到完全掌握，新的職業(yè)危害不斷產(chǎn)生我國最主要的職業(yè)病危害因素仍然是粉塵，粉塵造成的塵肺病占職業(yè)病總數(shù)的71%，其中半數(shù)以上為煤工塵肺，約占塵肺病人總數(shù)的46%，矽肺約占30%職業(yè)病危害從開采業(yè)、制造業(yè)、化工業(yè)擴(kuò)展到寶石加工、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、木業(yè)加工、皮革制造、箱包加工、制鞋等行業(yè)職業(yè)病發(fā)生具隱匿性、遲發(fā)性的特點(diǎn)慢性職業(yè)病格外是塵肺病和有些化學(xué)中毒的埋伏期較長，一旦發(fā)病往往難以治療，病死率高。有時(shí)即使保住了生命，也可能留下終生殘疾或不行逆轉(zhuǎn)的后遺癥。以塵肺為例，埋伏期長的可達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年，但是急性大量接觸粉塵也可能在短時(shí)間內(nèi)急性發(fā)病，病情飛快進(jìn)展直至危及生命。10醫(yī)學(xué)資料一些地方政府對職業(yè)病防治工作熟識不足，重視不夠，工作落實(shí)不到位對職業(yè)病防治工作重要性、緊迫性、困難性、長期性熟識不足，片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展，認(rèn)為職業(yè)病防治工作影響招商引資和地方GDP的進(jìn)展，使得職業(yè)病防治法律制度貫徹落實(shí)不堅(jiān)決、措施不得力為擴(kuò)大招商引資不惜降低投資門檻，對建設(shè)項(xiàng)目的立項(xiàng)、準(zhǔn)入、監(jiān)管過程把關(guān)不嚴(yán)，致使一些未經(jīng)職業(yè)病危害預(yù)評價(jià)和“三同時(shí)”審查的企業(yè)開工投產(chǎn)，導(dǎo)致職業(yè)病危害源頭沒有得到有效掌握干擾職業(yè)衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督，這種現(xiàn)象越是偏遠(yuǎn)落后地區(qū)就越嚴(yán)重存在的主要問題11醫(yī)學(xué)資料用人單位法制意識薄弱，職業(yè)病防治責(zé)任沒有落實(shí)一些用人單位遵法、守法意識不強(qiáng)，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視對勞動者的健康保護(hù)，職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)、制度、經(jīng)費(fèi)保障落實(shí)不到位職業(yè)病防治違法成本低，一些工作場所勞動條件惡劣，沒有衛(wèi)生防護(hù)措施；不按規(guī)定組織勞動者職業(yè)健康檢查，勞動者健康權(quán)益得不到保障等違法行為大量存在中、小企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生管理問題更為突出12醫(yī)學(xué)資料職業(yè)病防治監(jiān)管沒有形成合力，部門齊抓共管的局面尚未形成建國以來，疾病防治和食品衛(wèi)生、勞動衛(wèi)生等工作始終由衛(wèi)生部主管1982年起職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管工作由衛(wèi)生和勞動部門共同負(fù)責(zé)，1998年起將勞動部門擔(dān)當(dāng)?shù)牟糠致毮芙挥尚l(wèi)生部門管理2003年衛(wèi)生和平安生產(chǎn)監(jiān)管部門共同擔(dān)當(dāng)職業(yè)病防治工作（中編辦15號文件）。但目前職能劃轉(zhuǎn)交接進(jìn)展較慢，至今仍有部分省市作業(yè)場所監(jiān)管職責(zé)沒有落實(shí)，存在職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管不力甚至缺位的問題。13醫(yī)學(xué)資料職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管和技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)有待進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)普遍缺乏既懂職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)知識，又具有肯定法律政策水平的專業(yè)人員，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管能力不足，亟待加強(qiáng)建設(shè)。目前全國超過一半的縣（區(qū)）沒有職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)、有的地市沒有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)與建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評價(jià)機(jī)構(gòu)。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不但數(shù)量少，而且分布不均衡，服務(wù)能力和水平有待提高。14醫(yī)學(xué)資料職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)水平較低我國職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的掩蓋面只有20％左右，有的地區(qū)可能只有5％。國際相關(guān)組織推斷我國職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)水平可能不到10%。主要緣由是供需沖突突出、工人流淌性大、企業(yè)變動頻繁我國職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)基本情況大城市較好，小城市較差，農(nóng)村沒有大企業(yè)較好，小企業(yè)較差，個體企業(yè)基本沒有正式職工較好，合同工較差，農(nóng)夫工基本沒有東部沿海較好，中部較差，西部很差15醫(yī)學(xué)資料

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督

常見問題分析

16醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)維護(hù)和保證其工作的獨(dú)立性。包括不受單位勞動者和其他行政意見的影響和干預(yù)。當(dāng)受到干擾或破壞時(shí)，可向主管衛(wèi)生行政部門申訴。應(yīng)客觀真實(shí)地報(bào)告職業(yè)健康檢查結(jié)果，對其出具結(jié)果和報(bào)告負(fù)責(zé)。檢查人員應(yīng)遵守職業(yè)健康監(jiān)護(hù)倫理道德規(guī)范，保護(hù)勞動者隱私。檢查人員有義務(wù)接受被檢者詢問和詢問，照實(shí)解釋檢查結(jié)果和提出的問題。在保護(hù)勞動者健康前提下，必要時(shí)可向單位建議規(guī)定以外的檢查項(xiàng)目。17醫(yī)學(xué)資料法律法規(guī)引用書寫錯誤標(biāo)號寫錯：《職業(yè)病診斷與鑒定管理方法》衛(wèi)生部第4號令;《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GB2188-2007）（GBZ187-2007）標(biāo)準(zhǔn)名稱錯：GBZ68-2008職業(yè)性慢性苯中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；GBZ70-2009塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)；送達(dá)問題---霸王條款：

X依據(jù)…法律，用人單位應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)將職業(yè)健康檢查結(jié)果照實(shí)告知勞動者。X經(jīng)協(xié)商由用人單位將職業(yè)健康檢查結(jié)果照實(shí)告知勞動者法律規(guī)定用人單位的責(zé)任是組織支配勞動者進(jìn)行職業(yè)健康檢查，并妥善處理，保存檔案；規(guī)定檢查機(jī)構(gòu)：對發(fā)現(xiàn)有健康損害的勞動者，應(yīng)給勞動者個人出具檢查報(bào)告，明確載明檢查結(jié)果和建議。18醫(yī)學(xué)資料正確理解

“職業(yè)健康監(jiān)護(hù)”的概念定義:

以預(yù)防為目的,依據(jù)勞動者的職業(yè)接觸史,通過定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集,連續(xù)性地監(jiān)測勞動者的健康狀態(tài),分析勞動者健康變化與接觸的職業(yè)病危害因素（OHF）的關(guān)系,并準(zhǔn)時(shí)將結(jié)果報(bào)告給單位和勞動者,以便準(zhǔn)時(shí)實(shí)行干預(yù)措施,保護(hù)勞動者健康.特點(diǎn)一:不是一般查體,不單純以“查病”為目的，是觀察發(fā)現(xiàn)勞動者健康變化與OHF關(guān)系的過程。特點(diǎn)二:不是孤立的個體體檢資料，是一組動態(tài)、連續(xù)、群體、與OHF相關(guān)聯(lián)的資料.特點(diǎn)三：最終要落實(shí)到干預(yù)措施-職業(yè)病防治措施。19醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康監(jiān)護(hù)概念突出問題問題１：把職業(yè)健康檢查當(dāng)成一般查體．只考慮“病”，但“病”與接觸的OHF聯(lián)系不起來或聯(lián)系錯。

###更差的是：結(jié)論把原始的檢查結(jié)果排列上，病也搞不清楚。（緣由:既缺乏臨床知識，又沒有職業(yè)病知識）例：噴漆2年，檢查結(jié)果：WBC（1.8*109/L）PLT（30*109/L）HGB62g/L

例：噴漆2年，檢查結(jié)果欄：WBC（2.51*109/L）PLT（69*109/L）HGB55g/L。

結(jié)論沒有，后面分析：可能為“慢性輕度苯中毒”。。。（緣由:有臨床知識，缺乏職業(yè)病知識，不了解標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)）20醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康監(jiān)護(hù)概念突出問題問題２：孤立分析個體職業(yè)健康檢查結(jié)果．與同工資料、環(huán)境資料不聯(lián)系例：某汽車配件公司，檢查電焊工139人，其中“雙耳聽力損失31人，白細(xì)胞削減14人”。報(bào)告結(jié)論：31例電焊工--依據(jù)噪聲作業(yè)初篩“雙耳聽力損失？其中2例“右耳聾”------列入”可疑職業(yè)性疾患”問題：是否為噪聲作業(yè)？環(huán)境噪聲暴露強(qiáng)度？現(xiàn)場聽力測試質(zhì)控如何？一次檢查能否下結(jié)論？聽力損傷高發(fā)的緣由是什么？均應(yīng)進(jìn)行分析。不然，復(fù)查完如何下結(jié)論？21醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康監(jiān)護(hù)概念突出問題問題3：對職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)的問題排列，但提不出合理正確的處理意見。對單位的職業(yè)病防護(hù)情況提不出正確的干預(yù)措施。緣由：對國家相應(yīng)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)沒有很好掌握。缺乏職業(yè)衛(wèi)生知識。

例1噪聲作業(yè)，工齡5年，（在崗檢查）神經(jīng)性耳聾（藥物性耳聾？）。建議調(diào)離。例2苯作業(yè)，工齡3年，白細(xì)胞削減。職業(yè)禁忌，建議調(diào)離。例3苯作業(yè)，檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞削減，建議動態(tài)觀察血象3個月。。。應(yīng)為？（對特別者每周復(fù)查1次，連續(xù)3次）22醫(yī)學(xué)資料例4男50歲電焊27年，長期接觸錳煙塵，有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征。建議來我院復(fù)查并拍塵肺片排解塵肺。例5從事電焊作業(yè)，接觸錳煙塵，檢出神經(jīng)衰弱綜合癥？職業(yè)禁忌證，調(diào)離電焊作業(yè)。

例6噪聲作業(yè)60人，檢出高頻聽力損失28人，語頻聽力損失6人，環(huán)境噪聲100~125dB，建議加強(qiáng)防護(hù)，如佩戴耳塞等。23醫(yī)學(xué)資料續(xù)：噪聲作業(yè)舉例噪聲作業(yè)上崗前職業(yè)禁忌證：1各種緣由引起的永久性感音神經(jīng)性聽力損失（語頻任一頻率純音氣導(dǎo)聽閾〉25dBHL).中度以上傳導(dǎo)聾。雙耳高頻（3000，4000，6000Hz）平均聽閾≥

40dB。Ⅱ期或Ⅲ期高血壓。器質(zhì)性心臟病噪聲作業(yè)在崗期間職業(yè)禁忌證：1噪聲易感者(即在噪聲作業(yè)≤1年，雙耳高頻任一頻率聽力損失≥65dBHL。2？3？。。。。。例7噪聲作業(yè)11年，高血壓180/125mmHg，EKG左室面高電壓，建議應(yīng)低鹽清淡飲食，戒煙限酒，適量運(yùn)動，并動態(tài)觀察血壓，必要時(shí)降壓治療。

24醫(yī)學(xué)資料例8某單位噪聲作業(yè)30人“雙耳聽力特別？”。。。。處理:考慮到測定者脫離噪聲作業(yè)時(shí)間較短，存在臨時(shí)性聽閾移位的可能，建議脫離噪聲48H后來我院門診復(fù)查…

復(fù)查后。。。接噪工齡3年以內(nèi)者調(diào)離….

續(xù)：噪聲作業(yè)舉例錯誤1：聽力特別應(yīng)簡略說明類型錯誤2：標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定脫離噪聲作業(yè)環(huán)境12~48h后作為篩選聽力的測試時(shí)間。若篩選測聽結(jié)果已達(dá)觀察對象或噪聲聾水平，則應(yīng)復(fù)查，復(fù)查時(shí)間為脫離噪聲環(huán)境后一周。錯誤3：請比較下列情況

A上崗檢查發(fā)現(xiàn)：雙耳高頻（3000，4000，6000Hz）平均聽閾≥40dB—職業(yè)禁忌證—調(diào)離B在崗檢查：1年內(nèi)，雙耳高頻任一頻率聽力損失≥65dBHL—噪聲易感者———調(diào)離。C在崗檢查：雙耳高頻（3000，4000，6000Hz）平均聽閾≥40dB——觀察對象25醫(yī)學(xué)資料噪聲作業(yè)的處理原則職業(yè)禁忌證調(diào)離觀察對象不需調(diào)離噪聲工作場所，但同時(shí)患耳鳴者例外。輕度、中度及重度噪聲聾患者均應(yīng)調(diào)離噪聲工作場所。重度噪聲聾患者應(yīng)佩戴助聽器。對噪聲敏感者（即上崗前體檢聽力正常，在噪聲環(huán)境下作業(yè)1年，高頻段3000Hz,4000Hz,6000Hz任一頻率，任一耳聽閾達(dá)到65dBHL）應(yīng)調(diào)離噪聲工作場所。26醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康監(jiān)護(hù)概念突出問題問題4：把職業(yè)健康檢查混同于職業(yè)病診斷過程,結(jié)論下職業(yè)病診斷結(jié)論.（篩查過程）例1某火力發(fā)電廠，煤塵作業(yè)90余人，報(bào)告結(jié)果中：塵肺0+30余人。例2女，彩印，苯作業(yè)2年，檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞削減，結(jié)論應(yīng)為：職業(yè)性慢苯中毒觀察對象。。。。例3聽力檢查結(jié)果如何下結(jié)論：聽力特別？聽力損失？聾？

雙耳高頻平均聽閾≥XXdB；或高頻標(biāo)準(zhǔn)聽閾偏移(HSTS）≥XXdB

或X耳語頻（XXXHz)聽閾＞XXdBHL27醫(yī)學(xué)資料

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作程序問題

一用人單位制定工作計(jì)劃,選擇并委托有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)健康檢查.二簽訂委托協(xié)議書:包括危害因素接觸人數(shù)檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間地點(diǎn)查體費(fèi)用等.三單位供應(yīng)基礎(chǔ)資料:包括基本情況危害因素接觸人數(shù)生產(chǎn)技術(shù)工藝材料環(huán)評防護(hù)情況等.四有資質(zhì)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)健康檢查:五機(jī)構(gòu)對檢查結(jié)果匯總,在規(guī)定時(shí)間向企業(yè)提交職業(yè)健康檢查報(bào)告和職業(yè)健康檢查檔案.六單位對健康檢查結(jié)果的處理和安置意見(書面).單位檢查機(jī)構(gòu)單位反饋處理意見衛(wèi)生監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)28醫(yī)學(xué)資料常見工作程序問題問題一：不簽訂委托協(xié)議書問題二：不供應(yīng)基礎(chǔ)資料，無應(yīng)查名單，無危害因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，無法得出檢查率，無法衡量暴露水平，無法評價(jià)防護(hù)措施。問題三：檢查完，發(fā)完報(bào)告就萬事大吉。無后期處理。29醫(yī)學(xué)資料

關(guān)于簽訂委托協(xié)議書檢查時(shí)間地點(diǎn)應(yīng)檢查人和檢查人數(shù)（按崗位分布）檢查項(xiàng)目：依據(jù)不同的OHF設(shè)定檢查費(fèi)用：復(fù)查、復(fù)診的內(nèi)容：責(zé)任明確報(bào)告書形式：結(jié)果、評價(jià)、個體報(bào)告及告知方式，隱瞞結(jié)果的責(zé)任；報(bào)告書發(fā)放時(shí)間免責(zé):針對漏檢問題,檢查條件問題,結(jié)果處理問題,報(bào)告書送達(dá)問題,檢查結(jié)果私密問題,檔案管理問題等.30醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查實(shí)施問題步驟：第一步職業(yè)健康檢查前期籌備工作:1掌握單位基本情況:(1)閱讀單位供應(yīng)的基礎(chǔ)資料:

(2)現(xiàn)場調(diào)查:2簽訂委托協(xié)議書:

3

職業(yè)健康檢查所需人力物力籌備:其次步職業(yè)健康檢查實(shí)施過程1檢查過程時(shí)間支配：如噪聲作業(yè)：留取生物標(biāo)志物的時(shí)間支配等2檢查地點(diǎn)支配：重點(diǎn)：聽力測試，肺功能，檢驗(yàn)，放射等3檢查人員支配：每天人員定員、車間支配；檢查者支配等4實(shí)施操作：職業(yè)史、病史調(diào)查；臨床檢查;實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查.第三步職業(yè)健康檢查后續(xù)工作:1結(jié)果匯總,撰寫職業(yè)健康檢查結(jié)果與評價(jià)報(bào)告、個體報(bào)告等；2在規(guī)定時(shí)間向企業(yè)、監(jiān)督部門送達(dá)報(bào)告和職業(yè)健康檢查檔案；3對檢查結(jié)果的追蹤處理，督促依據(jù)報(bào)告書復(fù)查、復(fù)診、就醫(yī)等。31醫(yī)學(xué)資料實(shí)施問題一

前期籌備工作不到位關(guān)鍵是掌握企業(yè)職業(yè)病危害暴露情況:途徑:1)閱讀單位供應(yīng)的基礎(chǔ)資料:必須供應(yīng)!

2)必要時(shí)進(jìn)廠調(diào)查:

掌握單位基本情況;主要職業(yè)病危害因素及暴露情況;接觸人數(shù),人員流淌情況;主要生產(chǎn)工藝材料產(chǎn)品副產(chǎn)品;環(huán)境防護(hù)個人防護(hù)及環(huán)境檢測評價(jià)情況等.

以往職業(yè)健康監(jiān)護(hù)開展情況最好畫出工藝流程圖和接害人員崗位分布圖32醫(yī)學(xué)資料所需人力物力籌備職業(yè)健康檢查隊(duì)伍的合理組成:1）首先確定主檢醫(yī)師1-2名，主檢助理1-2名；

2）依據(jù)OHF確定不同臨床專業(yè)醫(yī)師組成：內(nèi)科1神經(jīng)內(nèi)科1皮膚科1耳鼻喉科1眼科13)檢驗(yàn)及特檢醫(yī)師組成：放射2名，化驗(yàn)2名，B超1名，心電圖1名，肺功能1名，電測聽1名。4）幫助人員：登記（照相）詢問職業(yè)史，資料錄入等。依據(jù)100-150人/天計(jì)，每個查體隊(duì)一般至少需要12人。

33醫(yī)學(xué)資料關(guān)于“主檢醫(yī)師”*GBZ188-2007

提出了職業(yè)健康檢查主檢醫(yī)師的概念（4.2.3-（2）），但是由于新的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)監(jiān)督管理方法》至今沒有出臺，所以沒有形成法律條款。####主檢醫(yī)師對職業(yè)健康檢查的質(zhì)量起至關(guān)重要的作用。GBZ188-2007要求主檢醫(yī)師具備相應(yīng)的專業(yè)技能，還應(yīng)熟識工作場所可能存在的職業(yè)病危害*主檢醫(yī)師的主要責(zé)任：

1確定接觸職業(yè)病危害因素和接觸強(qiáng)度2確定是否存在相應(yīng)危害效應(yīng),是否職業(yè)禁忌?3撰寫健康檢查結(jié)果與評價(jià)報(bào)告。34醫(yī)學(xué)資料

?####主檢醫(yī)師應(yīng)具備的條件1具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師；

2中級以上專業(yè)技術(shù)職稱；3從事職業(yè)病防治工作五年以上；4具備肯定的職業(yè)衛(wèi)生知識；5掌握職業(yè)健康監(jiān)護(hù)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范；6熟識相關(guān)的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)

7取得職業(yè)健康檢查資格和職業(yè)病診斷資格?主檢醫(yī)師最基本/最關(guān)鍵條件：具備兩方面知識和閱歷：臨床工作基礎(chǔ)（全科？內(nèi)科？）+職業(yè)病防治閱歷（所以從事職業(yè)病臨床工作的醫(yī)師最好）35醫(yī)學(xué)資料

關(guān)鍵是針對性和可操作性檢查前“例會”制度---人員崗前培訓(xùn)

:

1）定崗定責(zé),責(zé)任到人，以便做好本崗工作.2）向全部參加人員介紹該企業(yè)基本情況,使掌握該企業(yè)職業(yè)病危害因素及其危害效應(yīng)；3）讓全部人員熟識該企業(yè)檢查計(jì)劃,統(tǒng)一執(zhí)行方案,制訂企業(yè)職業(yè)健康檢查計(jì)劃36醫(yī)學(xué)資料關(guān)于<職業(yè)健康檢查表>GBZ188-2007沒有設(shè)計(jì)統(tǒng)一的健康檢查表格,主要考慮:1職業(yè)病危害因素種類繁多，引起疾病各異，規(guī)定一種統(tǒng)一格式很難包括全面;2各地可以在實(shí)際工作中依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r(主要危害因素)制訂各自適用的表格,簡略化.##存在問題：自行設(shè)計(jì)的檢查表各異，有的存在缺陷。37醫(yī)學(xué)資料設(shè)計(jì)《職業(yè)健康檢查表》時(shí)

需要重視的問題

(1)被檢查者個人一般信息:身份證簽名(2)職業(yè)史信息:單位認(rèn)可;(3)病史信息:格外既往史簽名;(4)癥狀:簽名;(5)臨床檢查:內(nèi)科神經(jīng)科皮膚科眼科(晶狀體檢查描繪表)，耳鼻喉科等；各科醫(yī)師簽名.(6)實(shí)驗(yàn)室檢查:化驗(yàn),腹部B超,EKG,胸部X線,肺功能電測聽檢查紀(jì)錄表等.特殊:?(7)檢查結(jié)論,處理意見,主檢醫(yī)師簽名,檢查機(jī)構(gòu)章.38醫(yī)學(xué)資料檢查實(shí)施過程常見問題(一)檢查地點(diǎn)的選擇問題:程序,便捷,安靜,無干擾.電測聽:隔音室本底問題?(二)檢查時(shí)間問題:關(guān)鍵：毒物生物標(biāo)志物:留標(biāo)本時(shí)間血常規(guī)\生化檢查,要求血樣在4h以內(nèi)送檢.

何為班前？班末？班后？電測聽需脫離噪聲作業(yè)12-48h以上(三)日支配檢查速度問題:日檢人數(shù)不宜過多(一般日檢<150人次).39醫(yī)學(xué)資料關(guān)于職業(yè)史問診的關(guān)鍵問題必須明確職業(yè)病危害因素(主要,次要)盡可能了解暴露強(qiáng)度車間崗位簡略工種工齡(專業(yè)工齡或相關(guān)工齡)工藝流程接觸OHF名稱強(qiáng)度實(shí)際暴露時(shí)間接觸方式工作量環(huán)境防護(hù)及個人防護(hù)環(huán)境檢測情況(關(guān)鍵看檢測數(shù)據(jù)是否能代表實(shí)際暴露情況)職業(yè)健康檢查情況(格外注意上崗前檢查)同工種發(fā)病情況,有無急慢性中毒史既往職業(yè)史40醫(yī)學(xué)資料關(guān)于病史詢問的關(guān)鍵問題—

“針對OHF效應(yīng)”既往史家族史個人史月經(jīng)婚育史病史：癥狀發(fā)生及消長與職業(yè)的關(guān)系，注意詢問休工的影響注意去偽存真、去粗存精：患者敘述的主觀性41醫(yī)學(xué)資料關(guān)于臨床檢查常見問題----

“針對OHF效應(yīng)”依據(jù)接觸的不同職業(yè)病危害因素所對應(yīng)的效應(yīng),

有側(cè)重點(diǎn)的檢查.格外注意職業(yè)病的特征表現(xiàn).

舉例：眼科

視力：駕駛員

色覺：駕駛員電工壓力容器高空

視野：甲醇

眼底：視屏TNT甲醇放射

晶狀體：放射微波

視屏紫外線紅外線

42醫(yī)學(xué)資料關(guān)于臨床檢驗(yàn)質(zhì)控問題1臨床實(shí)驗(yàn)室必須滿意(WS/T250-2005)質(zhì)量保證要求:

1)室內(nèi)質(zhì)量掌握(IQC):建立并遵守質(zhì)量保證(QA)政策和程序.2)定期開展質(zhì)控評估和室間質(zhì)評(EQA)評估.2儀器必須效準(zhǔn),每天質(zhì)控測試,并保留效準(zhǔn)和質(zhì)控紀(jì)錄.3采集新奇靜脈血標(biāo)本,EDTA-K2抗凝,充分混勻,.置于18-22℃,間隔不超過4h.43醫(yī)學(xué)資料肺功能檢查質(zhì)控問題結(jié)果的可接受判定:檢查每次測試結(jié)果可接受性:判定是否最大用力，最快呼氣,有無停頓、換氣、漏氣或其他影響測試結(jié)果的特別；否則重復(fù).##每位受檢者,至少有三次可接受的測試，以測定值最大的兩次評估可重復(fù)性，兩次FVC和FEV1值相差不能大于10%(200ml)，若未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重復(fù).以測定的最大值為結(jié)果。44醫(yī)學(xué)資料電測聽的質(zhì)量掌握問題1本底噪聲：不大于30dB2受試者脫離噪聲環(huán)境后12～48h作為測定聽力的篩選時(shí)間，以區(qū)分臨時(shí)性聽力閾移。對結(jié)果特別的復(fù)查，為脫離噪聲環(huán)境后1周。3測試規(guī)范：人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)。按步驟依次進(jìn)行語頻（500，1000，2000Hz）和高頻（3000，4000，6000Hz）6個頻率的純音氣導(dǎo)測聽。結(jié)果應(yīng)符合噪聲損傷特點(diǎn).4結(jié)果復(fù)核：發(fā)現(xiàn)測定值不客觀（水平型,低高型,紊亂型)，應(yīng)查找緣由，或復(fù)查。5復(fù)查：加做客觀測聽，及鑒別指標(biāo)。45醫(yī)學(xué)資料關(guān)于“胸片質(zhì)量掌握問題”胸片要求:完整:包括兩側(cè)肺尖和肋膈角;對稱，肩胛骨與肺野不重疊；全片缺陷面積不超過半個肺區(qū).清楚:整個肺野紋理清楚可見,不模糊;吸氣足:右側(cè)膈頂應(yīng)低于第十后肋水平(高于第八后肋應(yīng)重拍).光密度:

要求達(dá)到:上中肺野1.45－1.75；膈下小于0.28；

“黑片”:上中肺區(qū)最高光密度>1.80(標(biāo)準(zhǔn)1.85－1.90?)；“白片”:上中肺區(qū)最高光密度<1.40(標(biāo)準(zhǔn)1.30－1.40)；46醫(yī)學(xué)資料關(guān)于職業(yè)健康檢查報(bào)告撰寫問題GBZ188-2007技術(shù)規(guī)范：##體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)（一般30天內(nèi)）向單位提交職業(yè)健康檢查報(bào)告;###依據(jù)需要，結(jié)合作業(yè)環(huán)境監(jiān)測資料對職業(yè)健康檢查結(jié)果進(jìn)行評價(jià):分析健康損害緣由，提出干預(yù)措施，主要針對職業(yè)病危害因素的危害程度和防護(hù)措施效果等進(jìn)行綜合評價(jià)，提出改進(jìn)建議。###還應(yīng)給發(fā)現(xiàn)有健康損害的勞動者出具個體檢查報(bào)告。47醫(yī)學(xué)資料

檢查報(bào)告分為三部分

1個體職業(yè)健康檢查報(bào)告:對檢查者個人的體檢結(jié)論和處理意見.

2職業(yè)健康檢查結(jié)果總結(jié)報(bào)告:對該單位本次全部被檢查者的體檢結(jié)果總結(jié).

3職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評價(jià)報(bào)告:

結(jié)合職業(yè)病危害因素及其監(jiān)測資料(必要時(shí)現(xiàn)場調(diào)查),對職業(yè)健康檢查結(jié)果進(jìn)行評價(jià):主要針對職業(yè)病危害因素的危害程度和防護(hù)措施\防護(hù)效果等進(jìn)行綜合評價(jià).提出針對性改進(jìn)建議.48醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查報(bào)告的撰寫步驟1、將每個個體體檢結(jié)論錄入計(jì)算機(jī)。2、完善檢查表，主檢醫(yī)師填寫個體體檢結(jié)論，加蓋體檢機(jī)構(gòu)公章。3、對檢出的可疑職業(yè)病、職業(yè)禁忌證患者；職業(yè)相關(guān)指標(biāo)特別需要復(fù)查及患有重大疾病需準(zhǔn)時(shí)通知患者本人的，撰寫“個人職業(yè)健康檢查結(jié)果通知書”。4、總結(jié)全部個體體檢結(jié)果，撰寫單位職業(yè)健康檢查結(jié)果總結(jié)報(bào)告書。5、依據(jù)本次職業(yè)健康檢查結(jié)果，結(jié)合單位職業(yè)病危害情況及檢測數(shù)據(jù)，撰寫職業(yè)健康監(jiān)護(hù)評價(jià)報(bào)告：主要針對職業(yè)病危害因素的危害程度和防護(hù)措施效果等進(jìn)行綜合評價(jià)，提出改進(jìn)建議。6、審核簽發(fā)49醫(yī)學(xué)資料

個體職業(yè)健康檢查報(bào)告依據(jù)職業(yè)健康檢查種類的不同而有所不同,結(jié)論分4-5種情況:職業(yè)健康檢查未見特別;檢查發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)以上有意義指標(biāo)特別——職業(yè)相關(guān)指標(biāo)特別，需要復(fù)查或醫(yī)學(xué)觀察者;檢查發(fā)現(xiàn)‘‘可疑職業(yè)病”,需要提交職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確診斷者;檢查發(fā)現(xiàn)患有:‘‘職業(yè)禁忌證”,不應(yīng)支配或需要調(diào)離禁忌作業(yè);其它疾病或特別：與目標(biāo)疾病無關(guān)的其它疾病或指標(biāo)特別.50醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告總結(jié)報(bào)告是職業(yè)健康檢查報(bào)告的核心內(nèi)容.它是對單位本次職業(yè)健康檢查全部信息的技術(shù)性歸納總結(jié).但不是對原始資料的排列,不是簡潔對個體檢查結(jié)果的加加減減,也不是按序排列的一覽子表.通俗的說:<總結(jié)報(bào)告>的核心內(nèi)容就是告知單位兩個問題“我發(fā)現(xiàn)了什么,你應(yīng)該做什么,怎么去做”:發(fā)現(xiàn)的問題：以目標(biāo)疾病為主分層次記述,一目了然;處理意見：專業(yè)性強(qiáng)\切實(shí)可行,應(yīng)為指導(dǎo)企業(yè)的做好職業(yè)病防治工作的作業(yè)書。51醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告總結(jié)報(bào)告通常分為兩部分:主體部分和附表主體部分:單位基本情況:包括單位基本信息;職工人數(shù);主要產(chǎn)品及生產(chǎn)工藝;主要職業(yè)病危害因素及職工暴露情況\暴露人數(shù);應(yīng)檢查人數(shù);實(shí)際檢查人數(shù);作業(yè)環(huán)境防護(hù)及個人防護(hù)情況;作業(yè)場全部毒有害因素檢測情況及急慢性職業(yè)病發(fā)病情況等.本次職業(yè)健康檢查全部信息技術(shù)性歸納總結(jié)與分析:

以目標(biāo)疾病為主線,分層歸納總結(jié):a可疑職業(yè)病;

b職業(yè)禁忌證

;c復(fù)查(支配復(fù)查計(jì)劃)d其它疾病(主要針對需要盡快告知或進(jìn)一步診療的)3.結(jié)論和建議:針對體檢發(fā)現(xiàn)的共性或傾向性問題進(jìn)行強(qiáng)調(diào)分析,引起企業(yè)的重視,從專業(yè)角度提出改進(jìn)意見.52醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告總結(jié)報(bào)告常見不恰當(dāng)問題:報(bào)告無重點(diǎn),無層次,按序號排列。把接觸不同OHF職工檢查項(xiàng)目特別人數(shù)加減計(jì)算率;不結(jié)合職業(yè)病危害因素進(jìn)行分析,甚至得出結(jié)論.

把檢查特別所見（原始檢查結(jié)果）當(dāng)成檢查結(jié)論;非專業(yè)人員根本看不明白.只擺出查體發(fā)現(xiàn)的最原始的信息,無處理意見,企業(yè)收到體檢報(bào)告后不知道該如何做.處理意見不恰當(dāng),甚至與前面發(fā)現(xiàn)的問題不符\沖突.53醫(yī)學(xué)資料編號姓名性別年齡接害工齡工種檢查結(jié)果31任男524管理WBC3.5×109/L,PC67×109/L32楊男563維護(hù)BP160/100mmHgTBIL22.1umol/LDBIL7.2umol27郭男585鍋爐工BP156/90mmHgTG1.9mmol/L彩超：因腹部脹氣，肝臟顯示不清，膽、脾無特別EKG：左室面高4陳男465檢修TG2.9mmol/LEKG：CRBBB54醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查處理意見舉例

職業(yè)健康檢查結(jié)果不是非要發(fā)生職業(yè)病才有意義某企業(yè)噪聲作業(yè)體檢:100人,60人發(fā)現(xiàn)高頻標(biāo)準(zhǔn)聽閾偏移(HSTS)(高頻平均聽閾轉(zhuǎn)變≥10dB.)對HSTS職工書面通知在14天內(nèi)復(fù)查,復(fù)查仍存在HSTS,則應(yīng)進(jìn)行聽力保護(hù)措施.55醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康檢查質(zhì)控要點(diǎn)一、職業(yè)健康檢查前質(zhì)量掌握——籌備工作二、職業(yè)健康檢查中質(zhì)量掌握——實(shí)施過程

1職業(yè)史調(diào)查質(zhì)控——職業(yè)病危害因素認(rèn)知2病史調(diào)查質(zhì)控——職業(yè)病危害相關(guān)性3臨床檢查質(zhì)控——職業(yè)病危害效應(yīng)4實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查質(zhì)控——結(jié)果的科學(xué)性三、職業(yè)健康檢查后質(zhì)量掌握——報(bào)告編制

主線:職業(yè)病危害因素——危害效應(yīng)(occupationalhazardfactor,OHF)56醫(yī)學(xué)資料職業(yè)病防治法對診斷條款的修改第48條：用人單位應(yīng)當(dāng)照實(shí)供應(yīng)職業(yè)病診斷鑒定所需的職業(yè)史，工作場所檢測資料等；負(fù)責(zé)工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)檢查督促單位供應(yīng)上述資料；勞動者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)供應(yīng)相關(guān)資料。必要時(shí)，擔(dān)當(dāng)職業(yè)病診斷的機(jī)構(gòu)可以在工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門協(xié)作下，對工作場所和同工者進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。57醫(yī)學(xué)資料職業(yè)病防治法對診斷條款的修改第49條：職業(yè)病診斷鑒定過程中，在確認(rèn)勞動者職業(yè)史時(shí)，當(dāng)事人對勞動關(guān)系工種工作崗位在崗時(shí)間等事項(xiàng)有爭議的，可以向勞動仲裁委員會申請仲裁，30日內(nèi)作出裁決。勞動者對仲裁不服的可以向法院提起訴訟，單位不服的，在職業(yè)病診斷結(jié)束15日內(nèi)提出訴訟。58醫(yī)學(xué)資料職業(yè)病防治法對診斷條款的修改第50條：職業(yè)病診斷鑒定過程中，勞動關(guān)系工種工作崗位在崗時(shí)間等事項(xiàng)明確，勞動者對單位供應(yīng)的檢測資料有異議的，診斷鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將爭議事項(xiàng)及相關(guān)資料送交負(fù)責(zé)場所的管理部門，有該部門依據(jù)日常檢測資料。。。作出判定，必要時(shí)?？梢哉髟儗＜乙庖?，。。判定結(jié)論作為怎段鑒定機(jī)構(gòu)的依據(jù)。。。。59醫(yī)學(xué)資料

2003年衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)病診斷鑒定管理工作的通知》（衛(wèi)監(jiān)發(fā)[2003]350號文）:

用人單位不供應(yīng)或不照實(shí)供應(yīng)的，衛(wèi)生行政部門可視為未按規(guī)定建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案和勞動者健康監(jiān)護(hù)或者未依據(jù)規(guī)定支配職業(yè)病人、疑似職業(yè)病人進(jìn)行診治處理。

職業(yè)病診斷與鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)事人供應(yīng)的自述材料、相關(guān)人員證明材料，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)或職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)供應(yīng)的有關(guān)材料，依據(jù)職業(yè)病防治法第42條做出診斷或鑒定結(jié)論。60醫(yī)學(xué)資料職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案和管理檔案職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案是健康監(jiān)護(hù)全過程的客觀記錄資料，是系統(tǒng)