2021新冠疫苗接種知情同意書

2021新冠疫苗接種知情同意書新冠疫苗接種知情同意書受種者姓名：性別：出生日期：年月日【疾病簡介】新冠病毒是一種新型的急性呼吸道傳染病，主要癥狀包括發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者還會伴隨鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌肉痛和腹瀉等。多數(shù)患者預后良好，但少數(shù)患者病情危重。由于疫情的蔓延，新冠肺炎已經(jīng)對全球公眾健康構成了嚴重威脅。為應對當前的防控需求，我們將為適齡人群開展新冠疫苗接種。【疫苗作用】接種新冠疫苗可以刺激機體產(chǎn)生抗新冠病毒的免疫力，用于預防新冠肺炎等疾病的發(fā)生?！窘臃N禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；（2）急性疾病患者；（3）處于慢性疾病急性發(fā)作期的患者；（4）正在發(fā)熱的患者；（5）妊娠期婦女?！静涣挤磻拷臃N疫苗后可能會出現(xiàn)局部不良反應，主要表現(xiàn)為接種部位疼痛、瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等。全身不良反應主要表現(xiàn)為疲勞、乏力，還可能伴隨發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等?！咀⒁馐马棥拷臃N后請留觀30分鐘，如出現(xiàn)不適請及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書。【異常反應補償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應或不能排除異常反應，將按照有關規(guī)定進行補償。請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。1.本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及現(xiàn)場留觀等注意事項，并如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護人/受種者（簽名）：日期：年月日監(jiān)護人與受種者的關系：○母親○父親○其他(請注明)_______________醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年月日為了保證安全有效地接種，醫(yī)護人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學建議。1.是否發(fā)熱、患有急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期；2.是否對疫苗或疫苗成分過敏，既往是否發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應；3.是否患有未控制的癲癇、腦病、其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；4.是否為妊娠期婦女；5.是否患有嚴重慢性疾病。*號表示本疫苗接種慎用情況醫(yī)學建議：您此次可接種新冠滅活疫苗?！鸾ㄗh接種○推遲接種○不宜接種醫(yī)護人員：日期：______年____月___