缺血性腦白質(zhì)病變的研究進展

缺血性腦白質(zhì)病變的研究進展1精選ppt腦白質(zhì)病變（cerebralwhitematterlesion，WML）是一個純粹的影像學(xué)描述術(shù)語，在對健康老年人和動脈粥樣硬化患者進行頭部MRI和CT掃描時常可發(fā)現(xiàn)WML，表現(xiàn)為腦室旁（periventricularlesion，PVL）或皮質(zhì)下白質(zhì)病變（subcorticalordeepwhitematterlesions，DWML）。Valentine等在1980年首次描述了CT所見的白質(zhì)異常。由于發(fā)病率較高，而且可能預(yù)測顱內(nèi)或顱外缺血性事件，對WML的研究日益引起重視。2精選pptWML的發(fā)病率目前國內(nèi)有關(guān)WML發(fā)病率的大樣本研究較少，國外研究報道的發(fā)病率也不盡相通。2006年，Launer等以從歐洲9個國家隨機抽取的1805名65~75歲的老年人為樣本進行研究發(fā)現(xiàn)，92%的受試者存在不同程度的WML，而且發(fā)生率隨著年齡的增大而升高，其中DWML的發(fā)現(xiàn)率為92%，PVL的發(fā)現(xiàn)率為75.9%。隨著人口老齡化的加劇，WML的發(fā)現(xiàn)率也逐漸增高。3精選pptWML的影像學(xué)表現(xiàn)WML是指腦室旁白質(zhì)或皮質(zhì)下（半卵圓中心）區(qū)域CT掃描呈低密度或磁共振T2加權(quán)像呈高信號的影像學(xué)改變。4精選pptCT表現(xiàn)WML的CT表現(xiàn)為局限于腦室旁區(qū)域或延及半卵圓中心的雙側(cè)斑片狀或彌漫性低密度區(qū)（CT值較正常值5~10HU），邊界模糊，增強掃描不強化。Aharon-Peretz等將WML按CT表現(xiàn)分為0~4級（表一）5精選ppt表一Aharon-Peretz等級評分法——————————————————0級CT未見低密度區(qū)1級側(cè)腦室前角或后角可見低密度區(qū)2級側(cè)腦室前角和后角均可見低密度區(qū)3級沿側(cè)腦室周圍可見連續(xù)的低密度區(qū)4級側(cè)腦室周圍及放射冠可見低密度區(qū)——————————————————6精選pptMRI表現(xiàn)在MRI圖像上，WML表現(xiàn)為側(cè)腦室旁及深部白質(zhì)區(qū)T2高信號以及T1等信號或低信號改變。Barkhof和Scheltens認為，液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）尤其適用于老年人群檢測，可降低灰-白質(zhì)對比度，在低背景信號下WML病灶更加突出。而Piguet等認為，T2加權(quán)像對老年人WML的檢查方面可與FLAIR媲美。Fernando等進行的死后頭部MRI研究認為，T2加權(quán)成像檢測WML的敏感性與組織病理學(xué)結(jié)果相當(dāng)。另外，彌散加權(quán)成像可根據(jù)新發(fā)缺血性WML彌散度增高而區(qū)分新舊病灶。MRI還可生成高分辨率三維圖像，進行更為詳細和精確的容量分析。7精選pptWML在MRI上的具體表現(xiàn)為：1）圍繞側(cè)腦室前、后角以及放射冠異常高信號2）圍繞側(cè)腦室的條狀或環(huán)形異常高信號3）深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)點狀異常高信號4）位于白質(zhì)的斑片狀異常高信號5）彌漫性病變，異常信號融合成片，彌漫分布于大腦白質(zhì)區(qū)。Fazekas等將WML的MRI表現(xiàn)分為0~3級：8精選ppt表2Fazekas等級評分法

—————————————————DWMLPVL—————————————————0級無無1級點狀帽狀（側(cè)腦室前后角）2級開始融合連接成圓環(huán)狀3級大片狀融合不規(guī)則，延伸入深部白質(zhì)----------------------------------------------------9精選ppt解剖學(xué)和病理生理學(xué)白質(zhì)主要由神經(jīng)纖維、軸突和膠質(zhì)細胞構(gòu)成，不含神經(jīng)元胞體或突觸。白質(zhì)可分為腦室周圍白質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，前者由致密的短回路U形纖維組成，后者則由很多長的聯(lián)合纖維組成，將皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（如紋狀體）與皮質(zhì)聯(lián)系起來。白質(zhì)的血液供應(yīng)多源自軟腦膜動脈的長穿支動脈、后者呈直角起源于蛛網(wǎng)膜血管，穿過腦皮質(zhì)的垂直區(qū)域，沿著有髓纖維進入白質(zhì)，且以直角形式發(fā)出短支供應(yīng)白質(zhì)。與側(cè)腦室壁相鄰白質(zhì)區(qū)域的血液供應(yīng)源自室管膜下動脈的脈絡(luò)膜動脈或紋狀體動脈的終末分支，長約15mm，與源自大腦表面的血管之間的吻合稀疏或缺如。從解剖學(xué)角度來看，腦室周圍深部白質(zhì)主要是由穿支動脈供血，導(dǎo)致腦室壁周圍3~10mm范圍內(nèi)成為白質(zhì)區(qū)域的動脈供血分水嶺區(qū)。因此，低灌注時該區(qū)域極易發(fā)生缺血性改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變。表3顯示W(wǎng)ML的病理學(xué)改變：10精選ppt表3WML的病理學(xué)改變————————————————————————————————————————肉眼觀察顯微鏡觀察————————————————————————————————————————局灶性白質(zhì)病變腔隙，2~15mm充滿液體的腔，邊緣缺乏神經(jīng)膠質(zhì)纖維腔隙周圍組織變薄軸突和髓鞘不同程度缺失輕微脫色，無液化白質(zhì)內(nèi)動脈粥樣硬化一些活化的星形神經(jīng)膠質(zhì)細胞少見的：篩狀改變，＜0.5mm血管周圍間隙增寬，邊緣無神經(jīng)膠質(zhì)纖維形狀銳利的腔洞腔內(nèi)有血管彌漫性白質(zhì)病變無腔隙性瘢痕軸突、髓鞘和少突膠質(zhì)細胞幾乎全部脫失灰質(zhì)脫色，組織變薄活化的星形膠質(zhì)細胞切割表面凹凸不平白質(zhì)區(qū)動脈粥樣硬化額葉、頂葉大片狀U形纖維未受累11精選ppt皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)與認知過程的速度和記憶功能關(guān)系密切?；缀藚^(qū)和半卵圓中心集中了與學(xué)習(xí)、記憶和認知功能相關(guān)的大量神經(jīng)元和纖維，與額葉有廣泛的聯(lián)系，與丘腦和邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系對于記憶功能也非常重要。白質(zhì)的組成成分（即少突膠質(zhì)細胞、軸突、髓鞘）對缺血高度易損。12精選pptWML的病因和發(fā)病機制WML的確切病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，可能的機制包括缺血、細胞凋亡、血腦屏障破壞、慢性水腫及遺傳因素。1.危險因素：高血壓和年齡是僅有的已被確定的危險因素。其他因素包括高胰島素血癥、糖尿病、內(nèi)皮功能障礙、凝血因子改變、高同型半胱氨酸血癥、日間血壓波動、載脂蛋白E多態(tài)性、頸動脈內(nèi)膜增厚、血管緊張素原、缺血性卒中史以及心臟病史等可能與WML的發(fā)病機制有關(guān)。另外，一些全身性因素，如心搏驟停、麻醉意外、心力衰竭和降壓藥應(yīng)用過量等引起的分水嶺血流降低也與WML有關(guān)。13精選ppt2.小血管缺血機制：目前得到廣泛接受的一種觀點認為，WML是腦血管病病變的表現(xiàn)。深部小血管病變，如小動脈硬化，被認為在WML的發(fā)展中起著重要作用。支持WML為小血管病變的證據(jù)包括：1）就血液供應(yīng)而言，腦白質(zhì)區(qū)是邊緣區(qū)。缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦收縮壓或局部循環(huán)障礙引起腦血流降低，這一區(qū)域最易受損14精選ppt2）WML與血管危險因素，特別是高血壓有關(guān)3）病理學(xué)檢查觀察到WML區(qū)存在小血管病變，如小動脈硬化等4）WML患者的血管事件發(fā)生率和病死率增高5）白質(zhì)的組成成分（少突膠質(zhì)細胞、軸突和髓鞘）對缺血高度易損6）WML區(qū)氧攝取分數(shù)增高15精選ppt3.血腦屏障損害及腦水腫：小血管病變也能導(dǎo)致白質(zhì)區(qū)血腦屏障破壞以及液體和大分子緩慢滲漏。暫時性腦水腫可能是引起腦白質(zhì)損傷的進一步原因。持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的高血壓可造成病變白質(zhì)區(qū)液體和大分子蛋白質(zhì)滲漏，從而使血管周圍間隙液體增加，該過程可能導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)能力降低16精選ppt4.細胞凋亡：凋亡是一種細胞程序性死亡現(xiàn)象。Brown等提出，凋亡可能參與了年齡相關(guān)性WML的發(fā)病機制，病變白質(zhì)區(qū)DNA碎裂的少突膠質(zhì)細胞數(shù)量是鄰近白質(zhì)的2.5倍，是附近皮質(zhì)的25倍。凋亡在WML病理學(xué)過程中所起的作用有待進一步研究17精選ppt5.遺傳因素：WML具有遺傳性，但其機制尚不明確。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶缺失/插入基因多態(tài)性和載脂蛋白E等位基因ε4可能是非血管機制的獨立遺傳學(xué)危險因素18精選ppt臨床表現(xiàn)WML的臨床癥狀呈非特異性，表現(xiàn)為認知功能減退、抑郁、構(gòu)音障礙、步態(tài)異常和排尿障礙等癥狀19精選pptWML與認知障礙回顧近年來有關(guān)WML對認知功能影響的多項研究認為，早期WML對認知功能的影響甚微但卻可覺察。橫斷面研究表明，WML對總提認知功能的影響相對較小；縱向研究表明，因WML導(dǎo)致認知功能減退的速度較Alzheimer病要低12倍。只有那些嚴(yán)重的WML才會引起臨床可見的認知功能減退，這些個體需要接受針對腦小血管病方面的藥物治療20精選ppt多數(shù)研究主要通過神經(jīng)心理學(xué)檢查對認知障礙進行評價，WML導(dǎo)致認知障礙的主要表現(xiàn)為精神運動速度減慢和執(zhí)行能力下降，記憶障礙主要表現(xiàn)近記憶力顯著下降和定向力、計算力減退。認知功能有懶于許多皮質(zhì)區(qū)功能的聯(lián)合，即主要依靠長聯(lián)合纖維束，這也許是PVL患者認知功能受損更重的原因21精選pptPVL與認知障礙和腦室擴大關(guān)系明顯，可能是由于與記憶、情緒、行為等智能有關(guān)的3種邊緣環(huán)路（內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路和防御環(huán)路）均位于腦室周圍，因此當(dāng)腦室周圍白質(zhì)發(fā)生病變時，環(huán)路被中斷，患者表現(xiàn)為記憶力障礙、情感和行為異常22精選ppt有人認為，WML參與了癡呆的形成過程，可能會加速輕度認知障礙患者的認知功能減退。在腦小血管病變的影響的特點區(qū)域，彌散性WML的快速進展可造成隨之而來的認知功能減退，因此，在臨床試驗中可將WML進展情況作為衡量血管性認知障礙程度的量化指標(biāo)23精選pptWML與抑郁WML對抑郁患者的意義至今尚不明確。某些專家認為老年抑郁與腦血管病理學(xué)改變介導(dǎo)的皮質(zhì)下和額葉皮質(zhì)投射結(jié)構(gòu)功能受損引起的執(zhí)行功能減退有關(guān)，并提出了“血管性抑郁”假說，認為額葉-紋狀體回路被腦血管病破壞進而導(dǎo)致了抑郁癥狀的持續(xù)存在和惡化24精選ppt步態(tài)異常WML的步態(tài)異常主要表現(xiàn)在步行能力、跌倒的頻繁程度以及足跟對足尖的站立能力方面。對WML患者進行步態(tài)和全腦認知功能測試發(fā)現(xiàn)，胼胝體（尤其是前半部份）萎縮對步態(tài)異常的嚴(yán)重程度有顯著影響。出現(xiàn)步態(tài)異?？赡軆H僅只是腦室周圍支配下肢上下行纖維受損所致，也可能是中樞傳導(dǎo)時間延長、感覺信息與姿勢反射的整合障礙所致25精選ppt臨床意義目前WML的確切臨床意義尚不明確，以下列舉部分新近的研究結(jié)果26精選pptWML與卒中WML是腦白質(zhì)缺血性卒中事件相關(guān)。WML更易發(fā)生在腔隙性梗死和深部腦出血患者中，提示W(wǎng)ML腔隙性梗死有共同的血管定位，即深穿支或起源于淺部皮質(zhì)和軟腦膜動脈的深部髓質(zhì)小動脈受累27精選ppt對不同程度WML的老年人為期6年的隨訪觀察表明，點狀WML為非缺血性的良性過程，而早期融合的WML為缺血性、成僅占而且是有害的過程。前者代表血管周圍間隙增寬而無嚴(yán)重缺血性損傷，后者則符合不完全缺血損傷的特征，可在原有微血管病變基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲墓Ｋ?8精選pptWML與動脈粥樣硬化和心臟缺血事件越來越多證據(jù)表明，WML是（亞臨床期）動脈粥樣硬化的標(biāo)志。因此，WML也可能與腦外缺血性事件（如心肌梗死）等有關(guān)29精選pptWML的治療迄今為止，WML尚無特異性治療方法1.飲食和生活方式：戒煙并以健康的生活方式生活，可預(yù)防血壓隨著年齡的增長兒增高，降低糖尿病的風(fēng)險2.藥物治療：藥物治療應(yīng)致力于積極控制危險因素30精選ppt⑴.控制血壓：目標(biāo)值為130/80mmHg以下，但對于已存在WML的患者，其腦血管自動調(diào)節(jié)功能已改變?yōu)檫m應(yīng)更高水平和更窄區(qū)間的血壓變化，強有力的降壓治療可能會使WML加重⑵.糖尿?。褐委熌繕?biāo)為餐前血糖5~7.22mmol/L，餐后血糖水平＜10mmol/L，糖基化血紅蛋白＜1.81mmol/L31精選ppt⑶高脂血癥：通過改變生活習(xí)慣和藥物治療時低密度脂蛋白＜2.59mmol/L(高危個體降至＜1.81mmol/L)⑷高同型半胱氨酸血癥：口