醫(yī)保基本培訓(xùn)

*總則

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，它實(shí)行個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。

1精選ppt醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。有了醫(yī)保就有了保障！2精選ppt建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同繳納；以收定支，收支平衡?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。3精選ppt*個(gè)人帳戶的建立和支付

一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人帳戶（IC卡）

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位按照本單位上年度職工工資總額的7.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人帳戶（IC卡）。4精選ppt

2、參保單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的金額，在職職工以本人上年度工資收入為基數(shù)，退休人員以本人上年度退休金為基數(shù)，按下列年齡段和比例劃入：（1）在職職工年齡45歲以下者按1.0%劃入（2）在職職工年齡滿45周歲以上者按1.6%劃入（3）退休人員按4.0%劃入5精選ppt

3、個(gè)人除交基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，還需繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每人每年繳納110元，其中個(gè)人繳納60元，單位繳納50元。6精選ppt二、記入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶的資金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃入IC卡。參保人員所在單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人帳戶不予記入資金，門診及住院都不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三、個(gè)人帳戶主要用于支付參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人帳戶用完后，醫(yī)療費(fèi)用自理。

7精選ppt

四、個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，當(dāng)年結(jié)余部分，按城鎮(zhèn)居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶中的本金和利息，只能用醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得挪作它用。五、參保人員在本區(qū)范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)工作的，由接收單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原單位繳清，否則由接收單位為其補(bǔ)繳。六、參保人員調(diào)離本區(qū)的，其結(jié)余的個(gè)人帳戶基金可以隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。8精選ppt

*統(tǒng)籌基金的建立和支付

參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶（IC卡）剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心）集中調(diào)劑使用。

9精選ppt一、住院統(tǒng)籌基金支付辦法

1、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)金按醫(yī)院的級(jí)別規(guī)定比例（1）我區(qū)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)金為：二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院900元，（即起付線二級(jí)醫(yī)院600元、三級(jí)醫(yī)院900元。）第二次住院起付線300元，第三次或以上200元。10精選ppt

2、統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括（1）特殊檢查、治療（如：CT、MR、冠脈造影、支架治療、彩超、高壓氧、介入治療等）。（2）一次性材料（如：輸液器、注射器、支架。。。。。。）（3）乙類藥品（。。。。。。）

11精選ppt區(qū)醫(yī)保：特殊檢查、治療及一次性材料個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%；后按原比例報(bào)銷。12精選ppt住院期間需要進(jìn)行單次單項(xiàng)收費(fèi)超過1000元的特檢特治項(xiàng)目（含一次性醫(yī)用材料），需由參保人員承擔(dān)全部或部分費(fèi)用時(shí)，或應(yīng)用醫(yī)保限價(jià)支付一次性醫(yī)用材料，超出限價(jià)部分需由參保人員承擔(dān)時(shí)，必須征得參保人員或其家屬同意，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《滄州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》，經(jīng)科室主任同意，病人或家屬簽字，報(bào)醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?，放于病歷中。13精選ppt對(duì)于新增1000元以上的一次性材料，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)攜帶材料進(jìn)貨票據(jù)、合格證及《滄州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》等以上三樣的復(fù)印件，到醫(yī)保科填寫《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增一次性醫(yī)用材料審批表》，再由醫(yī)?？茍?bào)醫(yī)保中心醫(yī)管科批準(zhǔn)。14精選ppt滄州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人工器官和體內(nèi)置放材料限價(jià)表

人工器官或體內(nèi)置放材料名稱單位最高費(fèi)用限價(jià)（元）冠狀動(dòng)脈支架

只

8000

冠狀動(dòng)脈球囊個(gè)6000

二尖瓣球囊

個(gè)3000人造血管條3000射頻導(dǎo)管條5000

15精選ppt心臟瓣膜

只3600心臟永久起搏器

只10000膽道支架

只3000食道支架

只1800人工髖關(guān)節(jié)（半髖）

套4000

人工髖關(guān)節(jié)（全髖）

套8000

人工膝關(guān)節(jié)

套7000

16精選ppt人工股骨頭

套4000人工全股骨

套3000脊柱內(nèi)固定鋼板

套4000四肢內(nèi)固定鋼板

套600四肢內(nèi)固定髓內(nèi)針

個(gè)2500腎動(dòng)脈導(dǎo)管

個(gè)500人工晶體

個(gè)60017精選ppt滄州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人工器官和體內(nèi)置放材料限價(jià)表（二）

醫(yī)用材料名稱

單位

最高費(fèi)用限價(jià)（元）

一、支架

周圍血管支架

個(gè)

8000

腦血管支架

個(gè)

8000

18精選ppt腦血管支架用球囊

個(gè)

1800

腦血管支架用彈簧圈

個(gè)2000

腦血管支架用栓堵劑

個(gè)

8000

主動(dòng)脈支架

個(gè)20000

二、疝環(huán)補(bǔ)片

片

600

三、硬腦膜修補(bǔ)材料（補(bǔ)片）

片2800

19精選ppt四、接骨板

鎖骨接骨板

套

1000

跟骨接骨板

套1500

五、椎間融合器

個(gè)

4400

六、濾器

血濾

個(gè)

1500

下腔靜脈濾器

個(gè)

7000

20精選ppt七、濾網(wǎng)（遠(yuǎn)端保護(hù)傘）

個(gè)

15000

八、導(dǎo)絲

導(dǎo)引導(dǎo)絲（心血管導(dǎo)絲）

根800

導(dǎo)引導(dǎo)絲（腦血管導(dǎo)絲）

根800九、導(dǎo)管

導(dǎo)引導(dǎo)管（心血管導(dǎo)管）

根800

導(dǎo)引導(dǎo)管（腦血管導(dǎo)管）

根80021精選ppt十、冠狀動(dòng)脈搭橋固定器

個(gè)

12000

十一、腦動(dòng)脈瘤夾

個(gè)

2400

十二、一次性吻合器（又稱釘倉(cāng)、閉合器，腫瘤及普外科應(yīng)用）

個(gè)1600

22精選ppt（1）參保人員在使用本表內(nèi)人工器官，體內(nèi)置放材料和部分一次性貴重醫(yī)用材料時(shí)，實(shí)行最高費(fèi)用限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如實(shí)行價(jià)格高于或等于規(guī)定的最高限價(jià)，按規(guī)定的最高限價(jià)予以支付，使用實(shí)際價(jià)格高于規(guī)定的最高限價(jià)“材料”的，需征得參保人員的同意，其超出部分由參保人員本人負(fù)擔(dān)，如實(shí)際價(jià)格低于規(guī)定的最高限價(jià)，按實(shí)際價(jià)格予以支付，使用進(jìn)口已用材料比照國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料同類標(biāo)準(zhǔn)限價(jià)執(zhí)行。23精選ppt

（2）參保人員使用人工器官，體內(nèi)置放材料和部分一次性貴重醫(yī)用材料按最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)核定后，個(gè)人應(yīng)先負(fù)擔(dān)20%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的支付比例進(jìn)行結(jié)算。

24精選ppt

3、自費(fèi)費(fèi)用（如：取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、急診出診費(fèi)、自費(fèi)藥品及治療、不相關(guān)檢查及治療、不符合藥品目錄中限制用藥范圍等）。在參保人員發(fā)生的總費(fèi)用中，由個(gè)人先負(fù)擔(dān)1、2、3條中所發(fā)生的費(fèi)用以后，區(qū)醫(yī)保：在職人員報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷93%；25精選ppt二、統(tǒng)籌基金支付最高限額

滄州渤海新區(qū)中捷醫(yī)院每年最高支付7萬(wàn)元在我院出院結(jié)算時(shí)直接墊付。

26精選ppt三、轉(zhuǎn)外地治療的住院統(tǒng)籌基金支付辦法

1、嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院條件，必須符合以下三種情況方可轉(zhuǎn)院（1）經(jīng)多方會(huì)診檢查而不能確診治療的疑難?。?）本市無(wú)條件開展治療的疾?。?）危重、急救病人有必要轉(zhuǎn)院搶救者

(4)異地居住要房產(chǎn)證原件復(fù)印件急診證明或居委會(huì)證明、廠礦企業(yè)證明。27精選ppt

符合以上條件者，由管床醫(yī)師填寫《轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單》仔細(xì)填寫轉(zhuǎn)院理由、轉(zhuǎn)院地點(diǎn)，再由科主任簽字\主管院長(zhǎng)簽字后報(bào)醫(yī)?？茖徍说怯浐螅俚结t(yī)保中心審批，方可轉(zhuǎn)院。（附診斷證明\居住證明）28精選ppt*外檢外治的相關(guān)手續(xù)

對(duì)于住院期間，因限于技術(shù)和設(shè)備不能開展的診查項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外檢、外治申批表》，醫(yī)保科審核，再到醫(yī)保中心審批后方可，否則發(fā)生的費(fèi)用將不予報(bào)銷。管床醫(yī)師在病程中要有詳細(xì)記載，待患者出院后復(fù)印小病程、外檢報(bào)告單、票據(jù)、外檢外治審批表到醫(yī)保中心報(bào)銷。

29精選ppt

四、慢性病、重癥的統(tǒng)籌

基金支付

參保人員患有“慢性病、重癥”，慢性病由單位、重癥由個(gè)人申報(bào)到醫(yī)保中心，再由醫(yī)保中心統(tǒng)一體檢后確定病種。慢性病暫定為20種。重癥暫定為

3種。30精選ppt重癥、慢性病門診待遇慢性病統(tǒng)籌基金起付線500元、報(bào)銷比例在職70%、退休73%。單病種年度支付限額1500元、每增加一個(gè)病種增加500元、年度累計(jì)最高支付限額3000元。重癥起付金600元、年度最高支付7萬(wàn)元。31精選ppt慢性病20種即：陳舊性心肌梗塞、冠心病心功能不全、高血壓性心臟病、腦梗塞、腦溢血后遺癥、高血壓性腎病、糖尿病合并冠心病、糖尿病腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病合并白內(nèi)障、糖尿病合并肢體感染潰爛、肺心病心功能不全、心臟瓣膜置換術(shù)抗凝治療、帕金森氏綜合癥、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙、甲亢、紅斑狼瘡、再障、精神分裂癥。

32精選ppt重癥暫定為：癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排斥反應(yīng)藥物治療的。

33精選ppt確定為慢性病或重癥后：區(qū)醫(yī)保中心規(guī)定：重癥、慢性病患者每年定點(diǎn)一家醫(yī)院和一家藥店。一定一年。

34精選ppt慢性病、重癥處方權(quán)我院經(jīng)醫(yī)保局批準(zhǔn)的有慢性病、重癥處方權(quán)醫(yī)師名單：張敏森、陸寶貴、張寶琪、陳金亮、劉振學(xué)、楊洪崗、崔建、楊冬梅。無(wú)處方權(quán)醫(yī)師不能開具與慢性病、重癥有關(guān)的處方、檢查單、外檢外治單等，以免造成患者損失。35精選ppt開具慢性病、重癥處方注意事項(xiàng)各科醫(yī)師診治各科患者。開具的處方、檢查單與所認(rèn)定病種相關(guān)。每張?zhí)幏揭话銥橐恢芩幜?，最大不超一個(gè)月，除腦中風(fēng)患者一年可有兩次針劑。糖尿可用胰島素外，其他均為口服藥。36精選ppt基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍為：

1、服務(wù)項(xiàng)目類①掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救護(hù)車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪床費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)。②出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、產(chǎn)科衛(wèi)生費(fèi)。③醫(yī)院用的臉盆、口盅、藥杯、生活用品費(fèi)。37精選ppt2、非疾病診療項(xiàng)目類①各類整容、美容、健美項(xiàng)目以及矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療費(fèi)和器具。如：治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮致雙眼皮、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治等。②各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目、戒毒費(fèi)用。③各種健康體檢。38精選ppt④各種預(yù)防服藥、注射、疾病普查、保健的診療項(xiàng)目。⑤各種醫(yī)療咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育、性咨詢）、醫(yī)療鑒定、精神病人司法鑒定的費(fèi)用。⑥因打架斗毆、酗酒、違法犯罪、交通事故、醫(yī)療事故、故意自傷、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。39精選ppt3、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器具。40精選ppt④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。⑤未經(jīng)物價(jià)、衛(wèi)生和勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)新開展的檢查診療項(xiàng)目和收費(fèi)。⑥超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的住院床位費(fèi)，自行轉(zhuǎn)診費(fèi)，購(gòu)藥費(fèi)。41精選ppt4、治療項(xiàng)目類①各類器官或組織移植的器官源或組織源。②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。③近視眼矯形術(shù)。④氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療。42精選ppt5、其他①各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。②各種科研性臨床驗(yàn)證的診療項(xiàng)目，中風(fēng)預(yù)測(cè)等各種預(yù)測(cè)費(fèi)。43精選ppt6、中藥飲片部分①單位或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材白糖參、朝鮮紅參、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗寶、海龍、海馬、紅參、猴棗、琥珀、靈芝、羚羊角尖粉、鹿茸、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、西紅花、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠（粉）、紫河車各種動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨44精選ppt②單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材阿膠、阿膠珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鱉甲、鱉甲膠、薄荷、萊菔子、陳皮、赤小豆、川貝母、代代花、淡豆豉、淡竹葉、當(dāng)歸、黨參、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龜甲、龜甲膠、廣藿香、何首烏、荷葉、黑芝麻、紅花、胡椒、花椒