急性缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中血管內(nèi)再通治療1精選ppt內(nèi)容急性缺血性腦卒中血管再通治療理論基礎(chǔ)目前指南推薦動(dòng)脈溶栓治療血管內(nèi)機(jī)械再通治療靜脈溶栓及血管內(nèi)再通聯(lián)合治療血管再通治療局限性及研究改善再灌注策略總結(jié)2精選ppt

血管再通治療理論基礎(chǔ)

1981年，Astrup等提出了“缺血半暗帶”的概念

急性缺血腦組織分三個(gè)區(qū)域：核心壞死區(qū)，環(huán)繞核心周邊有缺血壞死危險(xiǎn)組織（即經(jīng)典半暗帶），以及外周低灌注區(qū)。

臨床治療靶點(diǎn):瀕臨死亡的腦組織如果得到及時(shí)救治，恢復(fù)血液灌注即可康復(fù)正常；如果較長(zhǎng)時(shí)間得不到血液灌注就會(huì)導(dǎo)致腦梗死。要挽救這部分組織，應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，即治療時(shí)間窗。

3精選ppt靜脈溶栓1996年FDA批準(zhǔn)rt-PT靜脈溶栓治療《3小時(shí)的急性缺血性腦卒中病人NINDSI,IIECASSI,IIATLANTISI,II2009年，時(shí)間窗延長(zhǎng)至《4.5小時(shí)ECASSIIININDS試驗(yàn)顯示,3小時(shí)內(nèi)IVTrtPA

3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組,兩組病死率相似。sICH發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。ECASSIII試驗(yàn)顯示,在發(fā)病后3~4.5小時(shí)IVTrtPA仍然有效。

4精選ppt指南推薦---靜脈溶栓治療

缺血性腦卒中患者發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi),應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥篩選患者，盡快給予靜脈rt-PA溶栓治療。目前仍是唯一FDA批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中的治療方法rt-PA靜脈溶栓的推薦劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg，其中總量的10%在1min內(nèi)經(jīng)靜脈推注，剩余90%持續(xù)1h以上（I/A）5精選ppt指南推薦---血管內(nèi)治療急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療快速發(fā)展，但缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2013年美國(guó)指南：對(duì)于起?。?小時(shí)大腦中動(dòng)脈閉塞的急性缺血性腦卒中，如果不符合靜脈rtPA溶栓治療指證，可選擇動(dòng)脈內(nèi)溶栓（Ⅰ/B）1999年P(guān)ROACT-Ⅱ研究的陽(yáng)性結(jié)果。FDA已批準(zhǔn)4種機(jī)械裝置：Merci（2004年）、Penumbra（2007年）、SolitaireFR（2012年）和Trevo（2012年），可單獨(dú)用于開(kāi)通血管或與rtPA聯(lián)合應(yīng)用<8小時(shí)（Ⅱa/B）

SolitaireFR和Trevo新一代的支架取栓器，明顯優(yōu)于Merci（Ⅰ/A，新推薦）2012年發(fā)表的SWIFT和TREVO-2

對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者:補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的,但需更多隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)（Ⅱb/B，新推薦)6精選ppt指南推薦---血管內(nèi)治療急性期顱內(nèi)血管成形和（或）支架術(shù)的療效尚不明確，僅可用于臨床試驗(yàn)（Ⅱb/C，新推薦）；急性期顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形和（或）支架術(shù)的療效亦不明確（Ⅱb/C，新推薦)，頸部血管?chē)?yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中情況下，可以考慮，但仍需要隨機(jī)研究結(jié)果證實(shí)（Ⅱb/C，新推薦）后循環(huán)急性缺血性腦卒中治療策略尚沒(méi)有建立，積極再通治療可能有益，超過(guò)前循環(huán)腦卒中時(shí)間窗>6-8小時(shí)仍可考慮（Ⅱb/C）7精選ppt指南推薦---血管內(nèi)治療因此，對(duì)于無(wú)禁忌癥急性缺血性腦卒中患者，靜脈rtPA溶栓治療仍是首選一線治療指南強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓不能延誤rt-PA靜脈溶栓（如果符合靜脈溶栓指征），而靜脈rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中的一線治療方法,其他非rt-PA的溶栓藥不推薦常規(guī)用于臨床。新指南對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者給了指導(dǎo)意見(jiàn)，即補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的，但需要更多隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)（Ⅱb/B，新推薦）8精選ppt動(dòng)脈溶栓治療

靜脈溶栓與動(dòng)脈溶栓比較靜脈溶栓IVT迅速

thedoortoneedle(DTN)time<60min操作簡(jiǎn)單開(kāi)通率低（近段較大動(dòng)脈大血栓）再閉塞約1/3系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)除外患者：時(shí)間窗限制《3－4.5h；禁忌：近期手術(shù)等動(dòng)脈溶栓IAT明確病變部位、病因、側(cè)支代償接觸性溶栓，藥效強(qiáng)血管再通迅速，再通率高溶栓藥用量減少，避免系統(tǒng)用藥一些IVT排除患者：時(shí)間窗》4.5h近期手術(shù)花費(fèi)更多時(shí)間45-180min操作復(fù)雜，操作并發(fā)癥應(yīng)用肝素，防止介入操作誘發(fā)血栓，增加潛在出血風(fēng)險(xiǎn)少數(shù)有條件的中心、介入醫(yī)師費(fèi)用高9精選ppt靜脈溶栓不同病變部位再通率Basilar30%TICA6%M1MCA30%M2MCA44%TandemICA-MCA27%10精選ppt動(dòng)脈溶栓治療——病人選擇適應(yīng)證:

A.年齡18~80歲;B.不是靜脈溶栓治療候選者C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí),且比較嚴(yán)重（NIHSS》8);D.腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;E.患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

禁忌證:

A.既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù);近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E.已口服抗凝藥,且INR>1.5;48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)。F.血小板計(jì)數(shù)低于1000×109/L,血糖<2.7mmol/L。G.血壓:收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。H.妊娠。I.不合作。存在輕微凝血指標(biāo)異?；蚪谑中g(shù)患者，可選擇單純機(jī)械再通治療11精選ppt動(dòng)脈溶栓治療—病人選擇不是靜脈溶栓治療候選者CT平掃：除外出血ASPECTS評(píng)分（>7,<4）

大面積梗死溶栓風(fēng)險(xiǎn)高“MCA高密度征”對(duì)預(yù)測(cè)血管再通及臨床結(jié)果沒(méi)有顯著意義低密度超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈供血的患者為溶栓禁忌，但CT提示腦梗死的其他早期影像學(xué)改變不是溶栓禁忌MRI(PWI-DWI)或CTP確定可挽救的缺血腦組織－“半暗帶”患者：年齡、疾病嚴(yán)重程度（NIHSS>20)血糖（>200mg/dl)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加12精選ppt動(dòng)脈溶栓治療——腦血管造影評(píng)估全面迅速全腦血管造影--------決定治療方案明確病變部位及其病因?qū)?cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)估整體腦灌注情況麻醉：全麻，延遲，掩蓋神經(jīng)功能變化近期研究，深睡眠狀態(tài)局麻節(jié)省時(shí)間，避免腦組織低灌注-------更好的臨床結(jié)果13精選ppt動(dòng)脈溶栓治療——腦血管造影評(píng)估病變部位：前循環(huán)：MCA-M1,M2ACAICA后循環(huán)：VABAPCA側(cè)支循環(huán)：重要！治療后再灌注程度及臨床結(jié)果改善的決定因素軟腦膜側(cè)支動(dòng)脈Willis環(huán)其它：ECA-ICA14精選ppt動(dòng)脈溶栓治療——溶栓藥物纖溶酶原激活劑（穩(wěn)定性、半衰期、纖維蛋白穩(wěn)定性不同）尿激酶（UK)重組尿激酶原(pro-UK)，阿替普酶(alteplase)瑞替普酶(reteplase)，替奈替普酶(tenecteplase)蝙蝠唾液纖溶酶原激活物(desmoteplase)血纖維蛋白溶酶（Plasmin）目前無(wú)各藥物之間的比較研究。指南：不推薦使用除rtPA外的其他任何溶栓藥物（Ⅱb/B）15精選ppt纖溶酶原纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原ⅫaKa(+)(+)鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物尿激酶(+)(+)氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸(-)纖維蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位組織型纖溶酶原激活因子（t-pA）(+)凝血酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物作用機(jī)制16精選ppt動(dòng)脈溶栓治療——溶栓藥物比較17精選ppt動(dòng)脈溶栓治療——輔助抗凝劑應(yīng)用

普通肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑（阿加曲班argatroban）等增加溶栓藥作用，防治動(dòng)脈急性再閉塞，較少導(dǎo)管相關(guān)性栓塞；增加出血風(fēng)險(xiǎn)Meta分析:不能降低隨訪期末病死率及殘疾率;癥狀性顱內(nèi)出血增加。動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈夾層和椎-基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。

不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I/A)。少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(IV/D)。特殊情況下溶栓后需抗凝治療的患者,應(yīng)在24小時(shí)后使用抗凝劑(I

/B)。18精選ppt動(dòng)脈溶栓治療—抗血小板藥物應(yīng)用指南：溶栓治療后,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)24小時(shí)后開(kāi)始使用(I/B)。對(duì)不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(III/C)。新抗血小板藥物：GPIIb/IIIa拮抗劑（abciximab,eptifibatide)

理論上可增加再通率，防止再閉塞。研究：IAT+抗血小板治療（GPIIb/IIIa拮抗劑）僅小樣本病例報(bào)道2010年，Memon等人，35例輔助應(yīng)用eptifibatide治療再閉塞動(dòng)脈及動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓研究：再通率77%，出血率37%（癥狀性出血14%），未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。各研究結(jié)果不同，無(wú)肯定結(jié)論。支架置入術(shù)后防止支架內(nèi)閉塞可能有效，應(yīng)權(quán)衡潛在獲益－出血風(fēng)險(xiǎn)，避免用于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。19精選pptPlaqueDisruptionProcoagulantActivityPlateletAdhisionandActivationCollagenvWFPlateletAggregationConformationalActivationofGPIIb/IIIaTXA2ThrombinInhibitorsThrombinADPTiclopidineClopidogrelAspirinGPIIb/IIIaAntagonists╳╳╳╳

血小板聚集最后共同通路抗血小板藥物作用機(jī)制20精選ppt前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)溶栓

（MCA）3個(gè)大的臨床研究《6小時(shí)，MCA閉塞PROACTI

IApro-UK6mg+iv肝素：iv肝素再通率：57.7%vs

14.3%，顱內(nèi)出血率15.4%vs

7.1%PROACTII

IApro-UK9mg+iv肝素：iv肝素

再通率：66%vs

18%，(p<.001);sICH率10%vs

2%，(p<.06);90天神經(jīng)功能（mRs評(píng)分0-240%vs

25%）死亡率25％vs

27％但FDA未批準(zhǔn)pro-UK應(yīng)用MELT日本

IATUK因IVTrt-PA批準(zhǔn),提前結(jié)束

試驗(yàn)表明動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓治療《6小時(shí)MCA閉塞是安全，有效的，可改善臨床預(yù)后。21精選ppt前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)溶栓

（MCA）PROACTII多變量分析：不良臨床預(yù)后因素患者年齡>68歲發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能損害程度（NIHSS評(píng)分）：所有癥狀性顱內(nèi)出血均發(fā)生NIHSS評(píng)分》11早期CT低密度缺血改變：>5.25ml；CTASPECT評(píng)分《7高血糖（>200mg/dl)與癥狀性顱內(nèi)出血明顯相關(guān)22精選ppt前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)溶栓

（MCA）治療時(shí)間窗注意操作時(shí)間計(jì)算：平均45-180min缺血造成損害程度與閉塞部位有關(guān)MCA-M1段累及穿支動(dòng)脈（缺乏側(cè)支代償，遠(yuǎn)端缺血嚴(yán)重）：治療時(shí)間窗《6小時(shí)MCA-M1段未累及穿支動(dòng)脈：時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)23精選ppt前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)溶栓

（ICA）預(yù)后不良因素：ICA遠(yuǎn)端閉塞“T”閉塞及嚴(yán)重神經(jīng)功能損害顱外段ICA閉塞：頸外動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支吻合（如通過(guò)眼動(dòng)脈，Willis環(huán)）但側(cè)支未開(kāi)放或Willis環(huán)不完整時(shí)，ICA/MCA串連病變，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重Jovin等人，25例ICA顱外段閉塞急診頸動(dòng)脈支架置入術(shù)成功再通率92％，1例無(wú)癥狀顱內(nèi)出血，1例動(dòng)脈夾層ICA遠(yuǎn)端“T”閉塞顱外段ICA閉塞24精選ppt前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)溶栓

（ICA）Arnold等人,24例,起病-治療時(shí)間：平均237min，IATUK

再通率：均未完全再通；3個(gè)月結(jié)局良好僅16.6％；死亡率41.7%Flint等人，80例，起病-治療時(shí)間：平均4.1h，機(jī)械（Merci）再通+動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓vs單獨(dú)機(jī)械（Merci）再通治療再通率：63%vs

53%；3個(gè)月總的良好臨床結(jié)局：25%；總SICH:10%；總死亡率：46％（未再通者比成功再通者臨床預(yù)后差）小樣本研究表明對(duì)選擇的ICA急性閉塞病人行動(dòng)脈內(nèi)介入治療是合理的，但尚無(wú)RCT研究25精選ppt視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（CRA)閉塞CRA閉塞：自然再通<10％，傳統(tǒng)方法治療效果不佳。一些研究記錄成功行血管再通治療導(dǎo)致視力改善：導(dǎo)管超選進(jìn)眼動(dòng)脈藥物溶栓UK或rt-PA2008年Meta分析：158例，治療時(shí)間：發(fā)病-治療8.4±4h；視力改善：93%；出血并發(fā)癥低26精選ppt后循環(huán)閉塞（BA）特點(diǎn)：危重!BA閉塞，自然病程死亡率高86%-100%發(fā)病率低：10%臨床變化多樣逐漸進(jìn)展僅小樣本研究，沒(méi)有大的RCT研究建立治療策略2004年Meta分析，300例IA溶栓治療再通率60%，死亡率31%（未再通死亡率90%）2006年Lindsberg等人，420例,比較IV溶栓及IA溶栓再通率53%vs65%,（p=.05），但致殘及死亡率無(wú)差異：76%-78%；良好臨床結(jié)局：24％vs

22％，（p＝.82）（未再通僅占2％）27精選ppt后循環(huán)閉塞（BA）2006年（Stroke）沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈溶栓治療優(yōu)于靜脈溶栓；經(jīng)過(guò)動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓治療后，血管再通率皆大于50%。如果沒(méi)有相應(yīng)的動(dòng)脈溶栓設(shè)備，靜脈溶栓也是一種很好的選擇。2009BASICS研究（LancetNeurol）嚴(yán)重BA閉塞內(nèi)科保守治療效果不佳，最好選擇動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓治療；如果溶栓治療優(yōu)先選擇靜脈溶栓。

28精選ppt后循環(huán)閉塞（BA）時(shí)間窗?

爭(zhēng)議可超過(guò)前循環(huán)時(shí)間窗>6小時(shí)，>12小時(shí)（我國(guó)指南：<24小時(shí)）出血風(fēng)險(xiǎn)增加2009年BASICS624例BA閉塞IV或IA溶栓治療>9小時(shí)臨床結(jié)果差1999年Meta分析不良預(yù)后因素：發(fā)病時(shí)昏迷；血管再通失?。唤蝿?dòng)脈閉塞（遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞，藥物溶栓效果好）保守治療，臨床預(yù)后差；動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低基底動(dòng)脈閉塞，盡早急診溶栓（IV或IA），爭(zhēng)取病變動(dòng)脈再通！機(jī)械+藥物動(dòng)脈溶栓，增加再通率。29精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通機(jī)械再通（輔助藥物溶栓或單獨(dú)機(jī)械再通）優(yōu)點(diǎn)：增加溶栓藥與血栓接觸面積，提高效果去除血栓（取栓裝置，抽吸），溶栓藥難治血栓（大血栓，纖維蛋白交聯(lián)、動(dòng)脈硬化鈣化斑塊等），減少血栓殘留，減少再閉塞率減少溶栓藥用量或不用，理論上降低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間窗延長(zhǎng)（>6小時(shí)）溶栓藥禁忌者（手術(shù)），提供另一血管再通方法機(jī)械再通風(fēng)險(xiǎn)：血管內(nèi)操作，血管痙攣、損傷、破裂通過(guò)嚴(yán)重狹窄或迂曲血管操作困難栓子脫落至遠(yuǎn)端血管形成栓塞，缺血加重30精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通不適于靜脈及動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓情況：近期手術(shù)，對(duì)側(cè)腦卒中，其它部位出血，化驗(yàn)?zāi)怚NR>1.7,plt<100,000/ul類(lèi)型：導(dǎo)管導(dǎo)絲機(jī)械碎栓、球囊擴(kuò)張、機(jī)械取栓、抽吸取栓、支架捕獲裝置、加強(qiáng)纖維蛋白溶解作用等病變血管病因及病理生理不同：心源性栓塞，動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞：適合機(jī)械取栓、抽吸取栓原位動(dòng)脈硬化斑塊：球囊擴(kuò)張、支架31精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通——取栓裝置優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械性栓子脫落形成栓塞風(fēng)險(xiǎn)小Merci,Phenox,Catch,Neuronet取栓裝置Merci取栓裝置2004年FDA批準(zhǔn)應(yīng)用Merci試驗(yàn)，multi-Merci試驗(yàn)MCA閉塞（M1,M2段）再通率為55％，輔助IArt-PA，再通率68%SICH9.8%32精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通——抽吸取栓適用于：新鮮無(wú)機(jī)化血栓Penumbra系統(tǒng),AngioJet系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械性栓子脫落形成栓塞風(fēng)險(xiǎn)小，不易血管痙攣發(fā)生Penumbra系統(tǒng)2008年FDA批準(zhǔn)應(yīng)用33精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通——臨床研究

34精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通——臨床研究35精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通——

機(jī)械碎栓及球囊擴(kuò)張微導(dǎo)管微導(dǎo)絲：通過(guò)病變部位，穿過(guò)血栓，破壞血栓，增加溶栓藥滲透，作用增強(qiáng)（接觸性溶栓）。球囊擴(kuò)張：血栓破碎，血管再通。但血管再塑性及殘存血栓決定是否支架置入。超滑球囊（ev3Neurovascular,Toledo,CA)再通率：84％（無(wú)支架置入)36精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通——支架治療支架：病變部位血栓置于支架與血管壁之間，支撐力使血管再通球囊擴(kuò)張支架：順應(yīng)性較差自膨式支架：順應(yīng)性更好，操作更容易成功到達(dá)目標(biāo)部位，不易改變動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)Neuroform支架，Enterprise支架，LEO支架，Solitaire/Solo支架（ev3):用于寬頸動(dòng)脈瘤輔助治療Winspan支架（BostonScientific）：唯一批準(zhǔn)用于顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化病變治療37精選ppt血管內(nèi)機(jī)械再通——支架治療2009年SARIS試驗(yàn)Winspan支架再通率100％，完全再通率60％癥狀性出血率低（5%）支架取栓裝置（誘捕血栓）SolitaireFR裝置,TREVO裝置優(yōu)點(diǎn):再通快速，既去除血栓，又重建病變動(dòng)脈成功再通率高可選擇釋放留置支架或取出2011年單中心研究：快速、有效血流重建多中心試驗(yàn)研究SWIFT和TREVO2SolitaireFR裝置38精選ppt其它超聲增強(qiáng)纖維蛋白溶解

MicroLysUS注射導(dǎo)管（EKOS,Bothell，Washington）增加藥物與血栓接觸面積

IMS-II,III中應(yīng)用LaTIS激光裝置

碎栓

血管內(nèi)皮損傷及栓子脫落，操作困難停止試驗(yàn)39精選ppt靜脈溶栓及血管內(nèi)再通聯(lián)合治療優(yōu)點(diǎn)：IVT：快速，簡(jiǎn)易IAT：直接作用接觸性溶栓，用量小，機(jī)械輔助，更高再通率調(diào)整劑量IVT+IAT（Bridging方法）

1999年EMSBridging試驗(yàn)2004年IMS-I,2007年IMS-II(MicroLysUS注射導(dǎo)管)

,，與IVT相比具有90天更好臨床結(jié)局2012年IMS-III2012年Meta-分析：再通率：69.6%，良好臨床結(jié)局：48.9%，死亡率17.9%，SICH8.6%.研究：聯(lián)合治療具有較好安全性及有效性。更快開(kāi)始靜脈溶栓治療是提高再通率及獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。單純MCA閉塞所占比例與臨床結(jié)局良好相關(guān)，可能更適合該治療。40精選ppt靜脈溶栓及血管內(nèi)再通聯(lián)合治療41精選ppt目前血管再通治療局限性時(shí)間窗再通率低：IVT:20-40%,IAT:50-90%(完全再通20－50％）出血轉(zhuǎn)化率高：IVT:4－7%,IAT:8－12%

改善再灌注治療

42精選ppt目前血管再通治療局限性

再通情況為臨床轉(zhuǎn)歸的重要預(yù)測(cè)因素，再通＝臨床結(jié)局良好IVT,IVT+IAT,IAT

機(jī)械NINDSrt-PAMERCI60.3%--27.7%ECASSIII52.4%Multi-MERCI68%--36%

CLOTBUST51%Penumbra81.6%--25%IMSI43%再通率--良好臨床結(jié)局IMSII46%

“不匹配”P(pán)ROACTII40%原因：試驗(yàn)設(shè)計(jì)：病人基線功能狀態(tài)不均衡機(jī)械再通治療組包括更嚴(yán)重難治病例：ICA“T”閉塞或BA閉塞動(dòng)脈再通分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同：TIMI2-3？43精選ppt目前血管再通治療局限性

臨床未獲益的血管再通相關(guān)因素：血栓部位、體積及特性：大近端動(dòng)脈閉塞，大血栓病人：年齡、基線嚴(yán)重程度、側(cè)支代償?shù)劝Y狀－治療再通時(shí)間介入操作損害與再通獲益相抵消再閉塞：立即發(fā)生或數(shù)小時(shí)～24小時(shí)內(nèi)發(fā)生在IAT發(fā)生率9％腦組織低灌注：42％病人IAT治療后可發(fā)生挽救的半暗帶腦組織中選擇性神經(jīng)元缺失；微循環(huán)損害（“無(wú)血流再通現(xiàn)象”）：雖然大血管通暢，但微循環(huán)梗阻，灌注不良。44精選ppt改善再灌注策略血管再通＝臨床改善？關(guān)鍵：缺血－再通時(shí)間及腦組織缺血損傷程度對(duì)策：再通治療改善：新藥物、超聲、介入機(jī)械裝置等延長(zhǎng)治療時(shí)間窗：改善側(cè)支循環(huán)腦保護(hù)治療45精選ppt改善再灌注策略——目前研究

擴(kuò)大rt-PA溶栓治療時(shí)間窗

用多模式MRI或CT選擇超過(guò)3-4.5小時(shí)但存在半暗帶可以溶栓的患者,仍處于研究階段。新溶栓藥物、抗栓藥物研究以及增強(qiáng)溶栓作用，增加再通率動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械再通治療腦保護(hù)及腦灌注治療46精選pptNewEnglandJournalofMedicine雜志于3月發(fā)表了3項(xiàng)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的研究，均陰性結(jié)果

EndovascularTreatmentforAcuteIschemicStroke—StillUnproven

MarcI.Chimowitz,M.B.,Ch.B.IMSIII：IVt-PA+endovasculartherapy,(MicroLysUS注射導(dǎo)管rt-PA,Merci取栓裝置).IV《3h,IA《5hMRRESCUE：RCT《8h，內(nèi)科抗栓藥物：動(dòng)脈內(nèi)治療（Merci取栓裝置）MRI模式明確“半暗帶”存在，是否更適合動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械治療？SYNTHESIS及SYNTHESISExpansion

RCT

IVTrt-PA《3h：IATrt-PA《6h47精選pptIMS（interventionalmanagementofstroke）Ⅲ研究起病<3小時(shí)IVrtPA基礎(chǔ)上，隨機(jī)接受或不接受血管內(nèi)治療（動(dòng)脈內(nèi)溶栓或取栓，主要用Merci和Penumbra裝置），結(jié)果:血管內(nèi)治療組24小時(shí)血管再通率明顯高于對(duì)照組，但3月的臨床結(jié)局（mRS＝0～2）兩組無(wú)顯著性差異。IMSⅢ研究的亞組分析顯示，起病<2小時(shí)IVrtPA溶栓治療，治療開(kāi)始<90分鐘開(kāi)始血管內(nèi)治療，在這2個(gè)條件都符合的情況下，血管內(nèi)治療才會(huì)帶來(lái)額外的益處。由此,血管內(nèi)治療的療效如同靜脈rtPA溶栓治療一樣，有明顯的時(shí)間依賴性48精選ppt改善再灌注策略取出病變血栓組織病理學(xué)特征：少數(shù)，經(jīng)典“紅”或“白”血栓多數(shù)，纖維蛋白、血小板沉積混雜形成立體結(jié)構(gòu)，其間存在單核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞，并存在富紅細(xì)胞區(qū)域。更好了解血栓成分，有助于去除血栓的藥物及機(jī)械設(shè)備研制49精選ppt改善再灌注策略——側(cè)支血流2011年Stroke關(guān)于側(cè)支血流情況對(duì)動(dòng)脈內(nèi)治療影響研究：治療前側(cè)支血流情況對(duì)動(dòng)脈內(nèi)治療血管再通率有很重要作用；側(cè)支血流差的患者再通治療效果不佳。原因：側(cè)支逆向血流灌注缺血區(qū)，可使溶栓藥及神經(jīng)保護(hù)物質(zhì)（內(nèi)源性或外源性）到達(dá)血栓遠(yuǎn)端側(cè)支血流供血使缺血腦組織損傷程度減輕，保留更多可挽救腦組織，即缺血“半暗帶”，再灌注治療成功率更高，效果更好。應(yīng)對(duì)側(cè)支血流、腦組織灌注情況充分評(píng)估，分析預(yù)判血管內(nèi)治療效果。50精選ppt改善再灌注策略——側(cè)支血流側(cè)支循環(huán)差患者，梗死發(fā)展嚴(yán)重；血管再通后出血轉(zhuǎn)化或再灌注損傷易發(fā)生。研究：慢性輕度降低腦組織灌注壓誘發(fā)局部腦組織缺血耐受?！叭毖A(yù)處理（ischemicpreconditioning）