外科學(xué)課件：乳腺疾病

乳腺疾病

breastdisease2015.04.23課程大綱乳房的解剖以及生理概要乳房檢查多乳頭、多乳房畸形急性乳腺炎乳房囊性增生病乳房腫瘤男性乳房肥大乳房的解剖A:

輸乳管B:乳腺小葉C:輸乳管竇D:乳頭E:脂肪組織F:胸大肌G:肋骨腺體放大示意圖A:正常腺體細(xì)胞

B:基底細(xì)胞膜

C:腺體中央乳房的淋巴分組和引流范圍以胸小肌為標(biāo)志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分成三組：Ⅰ組即腋下（胸小肌外側(cè)）組：引流乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組、胸大小肌間組的淋巴結(jié)Ⅱ組即腋中（胸小肌后）組：引流胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)Ⅲ組即腋上（鎖骨下）組：引流胸小肌內(nèi)側(cè)的鎖骨下靜脈淋巴結(jié)乳房的淋巴引流途徑

四個(gè)輸出途徑⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管入靜脈血流⑵向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房引流到對(duì)側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管→肝臟

背闊肌胸小肌胸大肌胸大肌胸肌間淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)腋靜脈腹部淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨

乳腺的淋巴引流途徑內(nèi)分泌腺靶器官月經(jīng)周期青春期妊娠哺乳絕經(jīng)后乳房的生理乳房檢查病史采集視診觸診特殊檢查視診一般視診：對(duì)稱性、隆起、凹陷、靜脈曲張等乳頭：凹陷、偏移、濕疹糜爛、溢液皮膚：紅腫、水腫、潰爛不對(duì)稱+靜脈曲張酒窩征plateauphenomenon

桔皮征Peaud’orange

皮膚改變

乳頭糜爛

Paget’sdisease乳頭溢液

pippledisscharge乳頭內(nèi)陷、偏移男性乳腺癌乳腺的檢查方法觸診

1患者被檢查時(shí)采取的姿勢(shì)

2醫(yī)生的檢查方法（檢查手法檢查順序）

3檢查應(yīng)該注意的方面腫塊大小、硬度、光滑度、邊界、活動(dòng)度與皮膚粘連情況（注意乳頭乳暈區(qū)，溢液情況）腋窩淋巴結(jié)情況不要漏掉鎖骨上的檢查

觸診：手指掌面、循序進(jìn)行

特殊檢查鉬靶攝片超聲檢查乳管鏡MRI細(xì)胞病理學(xué)組織病理學(xué)

（一）X線鉬靶照相

為診斷直徑<0.5cm的小癌創(chuàng)造了條件。且出相快，成本較低，X線照射劑量低，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%左右，是術(shù)前診斷率較高的檢查方法。目前的數(shù)字化顯像可降低再檢查率和假陽(yáng)性率。注意

35歲以下的年輕婦女因其乳房織致密，X線不易查出病灶，且此期的乳腺組織處于對(duì)X線敏感期，一般不宜行X線檢查。

形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊界不清，邊緣有毛刺的塊影鈣化點(diǎn)（二）CT：

分辨率高，增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)的2mm的微小癌灶及腫大的區(qū)域淋巴結(jié)。（三）MRI：

也有用于乳癌的診斷，但臨床價(jià)值有待探討。乳房MRI乳腺癌（四）乳腺導(dǎo)管造影術(shù)

乳腺導(dǎo)管造影術(shù)可清晰顯示乳管內(nèi)病變的部位及范圍,彌補(bǔ)平片之不足，尤其對(duì)乳頭溢液而體檢無(wú)腫塊，X線檢查無(wú)鈣化及其他體征的病例有較大的診斷價(jià)值。（五）乳腺導(dǎo)管纖維內(nèi)視鏡

選用0.45mm～0.75mm的纖維內(nèi)鏡，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)病變的診斷優(yōu)于溢液細(xì)胞檢查和導(dǎo)管造影檢查。乳管鏡檢查（六）B超

超聲檢查優(yōu)點(diǎn)適用于任何年齡、任何乳房類型、任何類型腫瘤；無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射線、可重復(fù)性強(qiáng)；探查無(wú)盲區(qū)；血流探測(cè)有助于辨別良惡性腫瘤可行超聲引導(dǎo)下的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查鈣化灶（七）活組織病理檢查針刺穿刺：細(xì)針細(xì)胞學(xué)、空心針組織學(xué)影像學(xué)引導(dǎo)活檢切除活檢針刺活檢可以觸及腫塊時(shí)，通常用此法檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查——用針從腫塊中抽取細(xì)胞或液體空心針穿刺組織學(xué)檢查——取一小塊組織樣本影像引導(dǎo)活檢不能觸及腫塊時(shí)，在超聲波或X-線的幫助下，活檢針或真空泵抽取活組織病檢。外科活檢外科手術(shù)完整切除腫塊，行病理學(xué)檢查。隨著粗針和超聲引導(dǎo)下組織學(xué)檢查的普及，腫塊切除活檢的適應(yīng)證減少。多乳頭、多乳房畸形臨床表現(xiàn)：除正常的1對(duì)乳房外，還有另外的1個(gè)或者多個(gè)乳房或乳頭治療：一般不需特殊處理?？紤]到美觀可行手術(shù)治療。多乳畸形急性乳腺炎一.病因:

除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因：

1.乳汁淤積

：（1）乳頭過(guò)小或內(nèi)陷；

（2）乳汁過(guò)多或吸奶過(guò)少；（3）乳管不通。

2.細(xì)菌侵入：細(xì)菌→沿淋巴管侵入∕經(jīng)乳

管侵入。

二．臨床表現(xiàn):

可分三期：瘀乳期、浸潤(rùn)期、膿腫期。第一階段：乳房脹痛、乳汁郁積、皮膚紅

熱；第二階段：乳房跳痛；寒戰(zhàn)、高熱、

WBC+DC升高，腋窩淋巴結(jié)腫大；第三階段：膿腫形成：局部有波動(dòng)或穿刺有

膿。處理原則膿腫形成前：消除感染，排空乳汁1.患側(cè)停哺乳，排空乳汁，必要時(shí)退奶。2.應(yīng)用抗菌素：抗生素全身應(yīng)用。

(金黃色葡萄球菌多見：青霉素、頭孢菌素)

膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏→進(jìn)一步指導(dǎo)用藥3.局部熱敷或理療。

處理原則膿腫形成后：及時(shí)切開引流1.膿腫切開引流：（1）切口選擇：弧形切口：乳暈?zāi)撃[，乳房深部

及乳房后膿腫。

放射狀切口：乳房淺膿腫。（2）引流要點(diǎn)：低位、對(duì)口引流；

溝通間隔，充分引流；2.切開排膿；膿腫穿刺沖洗預(yù)防避免乳汁淤積良好哺乳習(xí)慣防止乳頭損傷保持乳頭衛(wèi)生清潔嬰兒口腔糾正乳頭凹陷乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病的特征常見于25～40歲，有2～3％的惡變率。增生改變有：（非炎癥、非腫瘤）腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴(kuò)張小葉實(shí)質(zhì)增生

病因內(nèi)分泌因素雌孕激素平衡失調(diào)非內(nèi)分泌因素不良生活習(xí)慣，吸煙，情緒緊張臨床表現(xiàn)乳房脹痛：有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期。乳房腫塊：常多發(fā)性、一側(cè)或雙側(cè)，結(jié)節(jié)狀，

大小不一，腫塊結(jié)節(jié)狀質(zhì)韌而不硬。乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性。有2～3％惡變：應(yīng)注意有無(wú)迅速增長(zhǎng)或質(zhì)地變

硬的單個(gè)腫塊出現(xiàn)，一旦有則高度懷疑惡性可能。

治療無(wú)特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月～1～2年

間可以自行緩解，多不需特殊治療。中藥逍遙散、乳核散結(jié)片、乳癖消、小金丸、三苯氧胺等。上述治療無(wú)效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變

時(shí)，應(yīng)行活組織檢查：如上皮細(xì)胞增生顯著，可以行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；證實(shí)有惡變時(shí)，則行乳房根治性切除術(shù)。乳房腫瘤乳房纖維腺瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳房肉瘤乳腺癌乳房纖維腺瘤

一.病因與雌激素作用活躍有關(guān)，小葉內(nèi)纖維細(xì)胞的ER的量或質(zhì)發(fā)生異常，使其對(duì)雌激素敏感性異常增高。

18～25歲多發(fā)；15％為多發(fā)性。最常見的乳房良性腫瘤（3/4）二．臨床表現(xiàn)主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。多見于乳房外上象限，75％單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。質(zhì)硬、光滑、活動(dòng)。有惡變的可能。手術(shù)切除，腫塊應(yīng)常規(guī)送病檢。三.治療開放手術(shù)微創(chuàng)切除巨大纖維瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤

一.病理可見于任何年齡的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。二．臨床表現(xiàn)乳頭血性溢液：局限性疼痛：當(dāng)較大的腫瘤堵塞

乳管時(shí)。腫塊：大乳管的乳頭狀瘤可捫及，擠壓腫塊出現(xiàn)乳頭溢液?？梢越?jīng)乳管造影見有膨大的乳管。正常乳管病變?nèi)楣苋幚碓谝缫喝楣軆?nèi)插入探針或美蘭，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。年齡大的婦女，可行單純?nèi)橄偾谐g(shù)。惡變時(shí)行乳癌根治術(shù)。乳房肉瘤臨床表現(xiàn)

腫塊較大，體積大，表現(xiàn)可見靜脈曲張通常與皮膚無(wú)粘連淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，以肺縱膈轉(zhuǎn)移為主治療

以單純?nèi)榉壳谐秊橹骰?、放療效果未定。乳腺?/p>

乳腺癌的流行病學(xué)

每年100多萬(wàn)婦女患乳腺癌

37萬(wàn)婦女死于乳腺癌北美、西歐發(fā)病占女性腫瘤首位美國(guó)110.6/10萬(wàn)

我國(guó)雖然不是乳腺癌的高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率的增長(zhǎng)速度卻高出高發(fā)國(guó)家，并以每年2-3％的速度遞增。我國(guó)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病率逐年上升發(fā)病高峰年齡提前，30歲開始呈增加趨勢(shì)。發(fā)病高峰年齡為40-49歲，比西方婦女早10-15歲；就診時(shí)病期相對(duì)較晚，中國(guó)Ⅲ、Ⅳ期為35%，美國(guó)Ⅲ、Ⅳ期為15%。

乳腺癌的發(fā)生過(guò)程正常增生非典型增生原位癌微小癌

10年10年

直徑1cm

1年

3年

演變過(guò)程為連續(xù)過(guò)程，其間無(wú)截然界限乳管增生非典型乳管增生（ADH）非浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌

（Noninvasivebreastcancer）浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌（Invasivebreastcancer）尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：

內(nèi)分泌因素：多認(rèn)為與性激素水平失衡有關(guān)，如月經(jīng)初潮<12歲；絕經(jīng)>60歲；服用避孕藥史8－10年以上等。此外與腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素等有一定關(guān)系。乳腺癌的病因遺傳因素：病變有較明確的家族傾向，母系有乳腺癌者，人群發(fā)病率較對(duì)照組高一倍。免疫因素：約1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。病毒因素：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，在人類尚不明確。其他：外傷刺激、良性病惡變、對(duì)側(cè)乳腺癌等。乳腺癌的高危因素月經(jīng)初潮早，小于12歲；絕經(jīng)晚，大于55歲無(wú)生育哺乳史；高齡初產(chǎn)（30歲以后第一胎）；對(duì)側(cè)有乳腺癌、有乳腺癌家族史；長(zhǎng)期服用避孕藥。食用過(guò)量動(dòng)物性脂肪，絕經(jīng)后體重超重。病理類型

非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌；早期、預(yù)后好浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細(xì)胞癌；分化較高，預(yù)后尚好

浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌、髓樣癌、硬癌、腺癌、單純癌等；分化低，預(yù)后差

其它：罕見癌乳腺癌轉(zhuǎn)移途徑局部擴(kuò)展

直接侵犯皮膚、筋膜、胸肌等周圍組織。血行轉(zhuǎn)移

直接侵入血循環(huán)、轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等遠(yuǎn)處器官。淋巴道轉(zhuǎn)移

經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。向內(nèi)側(cè)→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈。兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)。也可通過(guò)逆行轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管→肝臟。臨床表現(xiàn)

外上象限（45～50％），乳頭、乳暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。發(fā)病年齡我國(guó)高發(fā)年齡45-49歲

1.乳房腫塊：早期為無(wú)痛性，單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，

境界不清，不易推動(dòng)。

2.乳癌局部體征:⑴癌腫處皮膚凹陷：侵及Cooper’s韌帶，“酒窩征”

⑵乳頭內(nèi)陷和乳頭偏位：

⑶“橘皮樣”改變：腫瘤侵及內(nèi)皮和皮下淋巴管所致。3．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定：鎧甲胸4．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：⑴腋窩淋巴結(jié)腫大，可以引起上

肢淋巴水腫；鎖骨上淋巴結(jié)腫

大；對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大

⑵肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急。

⑶肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸。臨床表現(xiàn)無(wú)痛的殺手

特殊乳癌

炎性乳癌：

①年青婦女，尤其在妊娠期或哺乳期。

②乳房如同急性炎癥，無(wú)明顯腫塊，腫瘤在短期內(nèi)侵及整個(gè)乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞。

③轉(zhuǎn)移早而廣，預(yù)后極差。乳頭濕疹樣乳癌：

①

發(fā)現(xiàn)佩吉特細(xì)胞為特征

②乳頭呈濕疹樣改變、皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，繼而乳

頭內(nèi)陷、破損。

③

乳暈深部捫及腫塊。

④惡性程度低，發(fā)展緩慢，以根治術(shù)為主。

炎性乳癌

濕疹樣乳癌

Paget’sdisease五.輔助檢查（一）活組織檢查：針吸細(xì)胞檢查；切除活檢；

術(shù)中快速冰凍（95％以上）,

蠟片（二）X線檢查：（1）乳房鉬靶：致密、不規(guī)則，

毛刺狀陰影。

（2）乳管造影：診斷乳管內(nèi)病變。（三）乳房超聲檢查：區(qū)別囊實(shí)性腫瘤有優(yōu)勢(shì)。（四）MRI:

敏感性高鑒別診斷纖維腺瘤囊性增生乳癌肉瘤結(jié)核年齡20-2525-4040-60中年20-40病程緩慢緩慢快快緩慢疼痛無(wú)周期性無(wú)無(wú)較明顯腫塊多單個(gè)成串多單個(gè)單個(gè)不定移動(dòng)好好受限可受限邊界清不清不清清不清病理診斷?。?！

乳癌分期：T（原發(fā)癌）NMT0：原發(fā)癌未查出Tis:原位癌（非浸潤(rùn)癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1:癌瘤長(zhǎng)經(jīng)≤2cmT2:癌瘤長(zhǎng)經(jīng)＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長(zhǎng)經(jīng)＞5cmT4:癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁；炎性乳癌

乳癌分期：TN（淋巴結(jié)）MN0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動(dòng)N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合或與周圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)或同側(cè)鎖骨上轉(zhuǎn)移

乳癌分期：TNM（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

乳癌分期：TNM乳腺癌預(yù)防

1.早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，能減少晚期病例因而

治愈率，

死亡率。

2.破除乳房腫塊是必不可少的體征的概念。3.重視乳腺癌的易感因素，進(jìn)行普查。4.乳房鉬鈀攝片是最有效的檢出方法乳腺癌治療治療觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：局部全身性疾病治療原則：以手術(shù)治療為主，輔助化學(xué)藥物治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、生物治療等措施的綜合治療。手術(shù)適應(yīng)癥：分期在0、Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ期患者；全身情況差，主要臟器嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)者，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為手術(shù)禁忌。乳腺癌治療--手術(shù)治療乳腺癌根治切除術(shù)（Halsted手術(shù)）

要求將整個(gè)患乳連同癌瘤周圍至少3CM皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌及其筋膜以及腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)整塊切除。擴(kuò)大乳腺癌根治切除術(shù)是指包括清除胸骨旁淋巴結(jié)的乳腺癌根治切除術(shù)

改良乳腺癌根治切除術(shù)保留了胸大肌或胸大、小肌乳腺癌根治切除術(shù)。全乳房切除術(shù)－－全乳腺及胸大肌筋膜保留乳房的乳腺癌切除術(shù)－－完整腫塊及腋LN清掃

D保乳術(shù)C改良根治術(shù)B擴(kuò)大根治術(shù)AHalsted根治術(shù)胸骨旁淋巴結(jié)切除組織范圍什么是前哨淋巴結(jié)

(SLN)SLN為病灶淋巴引流的第一站淋巴結(jié)若SLN沒(méi)有轉(zhuǎn)移，則腋窩其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能極?。ǎ?%），可免除腋窩淋巴結(jié)清掃若SLN有轉(zhuǎn)移，則