舟骨骨折的治療進(jìn)展

舟骨骨折的治療進(jìn)展

舟狀骨骨折是通常的手臂骨折之一，占手腕骨折的60%，其次是遠(yuǎn)端手臂骨折和手術(shù)刀骨折的10%。1非手術(shù)治療1.1骨折愈合時間及固定時間對于Herbert分類A型骨折(包括A1、A2兩類型),臨床上常予以石膏固定。通常采用腕關(guān)節(jié)于伸直位,拇指于掌屈位,石膏固定于掌指關(guān)節(jié)至肘關(guān)節(jié)范圍。穩(wěn)定型水平斜行骨折,愈合時間為6周左右。遠(yuǎn)極骨折愈合通常8周左右,而其他骨折可能需12周甚至更久?？筛鶕?jù)CT及MRI確認(rèn)是否愈合,在骨折愈合之后,仍需保護性固定1個月。復(fù)查X像,確保無誤后徹底去除石膏。若至參考時間未愈合,可繼續(xù)固定4~8周。若仍未愈合,即根據(jù)病情決定是否采用手術(shù)治療。若在固定期間隨時發(fā)生骨折端硬化、骨折線變寬等情況,可根據(jù)MRI確定是否發(fā)生壞死。一旦確診,應(yīng)選擇手術(shù)治療。1.2骨折愈合過程中醫(yī)觀點認(rèn)為,骨折會引發(fā)氣血臟腑功能紊亂,致使氣血損傷,營衛(wèi)不貫,臟腑不和。骨折愈合一般經(jīng)過祛淤、新生、骨合三個階段。在舟骨骨折中藥內(nèi)服治療中,應(yīng)根據(jù)不同證型而采用不同方式,并應(yīng)運用三期辯證觀點,早期應(yīng)當(dāng)行氣通絡(luò),消腫止痛,活血化瘀,服用活血止痛湯、通督活血湯1.3中藥洗中藥熏蒸治療是集熱輻射與藥物于一體的治療方法,具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、補益肝腎之功,可促進(jìn)骨折愈合、止痛等多種療效1.4舟骨骨折固定治療方法中醫(yī)正骨是骨折治療中常用方法之一,正骨中運用“手法復(fù)位”“夾板固定”“功能活動”三步驟,充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀思想與功能結(jié)合理論。針對舟骨的解剖特征,選用不同類型和數(shù)目的固定墊,利用夾板產(chǎn)生的加壓或杠桿作用,維持骨折斷端在整復(fù)后的良好位置。固定使骨折端所處力學(xué)狀態(tài)作為一種信息反饋系統(tǒng)調(diào)整骨的修復(fù),從而更加接近正常功能狀態(tài)2手術(shù)方法2.1微創(chuàng)或經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定新鮮穩(wěn)定型骨折又稱A型骨折,包括A1、A2兩個類型。主要采用經(jīng)皮Hebert螺釘內(nèi)固定治療。既往對于此類型骨折,臨床常予以外固定。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,有些學(xué)者認(rèn)為,長時間的外固定會使肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬,甚至?xí)l(fā)骨折不愈合,因此主張積極行微創(chuàng)或經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。尤其是兒童,易活動,難以長久固定,以及老年人是伴隨骨質(zhì)疏松的特殊人群,簡單手術(shù)治療可使骨折端加壓貼合,既有利于骨折愈合,又可以防止術(shù)后移位。并且堅強固定術(shù)后可以早期活動,有利于局部血液循環(huán),防止骨質(zhì)疏松,從而降低骨折不愈合或骨壞死發(fā)生率。在C型臂透視下,選用Herbert空心螺釘行經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù),是新鮮穩(wěn)定型骨折一種較為理想的手術(shù)方式2.2克氏針固定舟骨骨折新鮮不穩(wěn)定型骨折又稱為B型骨折,包括B1~B5五個類型。Herbert學(xué)者認(rèn)為,只要舟骨骨折是完全性的,無論位置與否,都應(yīng)屬不穩(wěn)定型骨折。主要手術(shù)方法有以下幾種:(1)克氏針固定術(shù)?？耸厢樢蛑T多優(yōu)點廣泛應(yīng)用于骨折內(nèi)固定。針體較細(xì),可減少對骨質(zhì)的再次破壞,減輕對滋養(yǎng)動脈的損傷。術(shù)后拆除方便,能避免二次手術(shù),符合當(dāng)下理念的微創(chuàng)治療,并且克氏針可與臨近腕骨、橈骨相固定,保證關(guān)節(jié)間隙的穩(wěn)定,有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但部分學(xué)者對于單純的克氏針固定舟骨骨折仍存在疑議?？耸厢橂m有較多優(yōu)點,但對于骨折端只有單純固定,無加壓作用,臨床結(jié)果較Herbert螺釘Acutrak釘或TwiFix釘差,并且術(shù)后需要外固定長期保護。實際臨床工作中,可以選用一根克氏針固定骨折端,并維持關(guān)節(jié)間隙基礎(chǔ)上,對于舟骨增加一根Herbert螺釘(2)不可吸收螺釘固定。目前臨床所應(yīng)用不可吸收螺釘,在Herbert螺釘基礎(chǔ)上分出DTJ空心螺釘、Martin螺釘、Herbert-Whipple空心螺釘?shù)?。此?還有AO空心加壓螺釘、Twifix釘及Acutrak無頭加壓螺釘?shù)?。Herbert螺釘由于無釘帽設(shè)計,并且能夠較好地對骨折端加壓,因此術(shù)后可以盡早恢復(fù)活動,以保證術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(3)可吸收螺釘固定?？晌章葆斨委熤酃枪钦墼诮陙硪矎V泛應(yīng)用于臨床,它彌補螺釘固定的缺點,避免二次手術(shù)取出。可吸收螺釘較金屬材質(zhì)螺釘其穩(wěn)定性差,但其固定疲勞強度足以滿足舟骨固定。能夠有效對抗腕關(guān)節(jié)剪切應(yīng)力2.3游離植骨內(nèi)固定術(shù)陳舊性舟狀骨骨折多認(rèn)定為傷后6周以上仍未愈合,此種類型病人多是由于保守治療導(dǎo)致后期再次移位或舟狀骨血運破壞,發(fā)生壞死等原因,影響后期舟骨愈合。在X線中可看到骨折線增寬,折端有囊變的現(xiàn)象。臨床治療此種類型骨折,以骨折端愈合或恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為最終治療目標(biāo),目前主要手術(shù)方法有以下幾種。(1)游離植骨內(nèi)固定術(shù)。游離植骨術(shù)于1928年由Adams最先提出并使用,臨床中較為常用游離植骨內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性舟骨骨折。大致分為兩類,一種為自體松質(zhì)骨植骨,一種為異體人工骨植入物。異體人工骨植入物,可避免患者自身取骨部位創(chuàng)傷。自體松質(zhì)骨植骨活性要大于人工骨,并且降低費用。研究表明,松質(zhì)骨有質(zhì)地松軟、刺激成骨作用強、爬行替代等優(yōu)點(2)帶血供骨移植術(shù)。帶血供骨移植術(shù)治療陳舊性舟骨骨折,歷史悠久,特別針對壞死性不愈合者效果顯著,擴大了手術(shù)適應(yīng)證。帶血供骨移植術(shù)最早于1965年由ROY-Camille以拇短展肌為蒂將舟骨結(jié)節(jié)移位于不愈合的骨折端?，F(xiàn)有研究表明,帶血供骨移植術(shù)治療陳舊性舟骨骨折效果明顯優(yōu)于游離植骨內(nèi)固定術(shù)。有學(xué)者對兩者相比較,游離骨移植愈合率為47%,帶血供骨移植愈合率為88%。近年來也有較多新術(shù)式出現(xiàn)于臨床,例如切取橈骨莖突骨瓣(3)支撐鋼板。支撐鋼板相對其他固定螺釘、克氏針等更具牢固性,特別針對塌陷性舟骨骨折時。支撐鋼板除了對骨折端進(jìn)行固定,防止旋轉(zhuǎn)移位外,還可對塌陷性骨折進(jìn)行支撐,對較小骨塊可復(fù)位后通過鋼板重塑舟骨外形,符合軸向塌陷不穩(wěn)定性腕舟骨骨折解剖和生物力學(xué)要求2.4陳舊性骨折伴創(chuàng)傷性wt的手術(shù)治療(1)橈骨莖突切除術(shù)。橈骨莖突部分切除術(shù)可以降低骨折部位周圍壓力,避免腕關(guān)節(jié)橈偏時對骨折端刺激,有助于腕關(guān)節(jié)背伸活動,降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。但對于陳舊性骨折而言,未能實質(zhì)性的改變。在實際臨床工作中,常結(jié)合各種骨折端植骨內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用。(2)近排腕骨切除術(shù)。陳舊性舟狀骨骨折,由于其局部壓力增大等一系列病理、生理變化,常會導(dǎo)致橈骨與舟骨之間形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對于陳舊性舟狀骨骨折伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和舟月進(jìn)行性塌陷患者,有學(xué)者切除近排腕骨,對其進(jìn)行治療,術(shù)中除豌豆骨外,切除其余近排腕骨。由頭狀骨近極與橈骨月骨凹面,可形成新的腕關(guān)節(jié),完全滿足患者術(shù)后的生活需要。并且對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有較滿意的療效(3)局部性腕關(guān)節(jié)融合。陳舊性舟骨骨折除合并橈舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外,并且蔓延至舟月、舟頭、頭月關(guān)節(jié)時,需局限性關(guān)節(jié)融合,又稱“四角融合術(shù)”。較近排腕骨切除術(shù)適應(yīng)癥廣泛,術(shù)后除減輕腕關(guān)節(jié)疼痛外,仍可保持腕關(guān)節(jié)長度及外形,保證腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對于陳舊性舟骨骨折伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者,選用近排腕骨切除術(shù),還是局限性腕關(guān)節(jié)融合術(shù),還是存在較大爭議。前者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動性較好,后者術(shù)后腕關(guān)節(jié)力量與外形較前者有明顯優(yōu)勢。兩種方式均有較好的長期療效,可恢復(fù)患者功能,緩解關(guān)節(jié)疼痛(4)全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。腕關(guān)節(jié)融合術(shù)是其他所有治療方法失敗的最后手段3植骨加內(nèi)固定腕舟骨骨折在臨床中是常見的手外科疾病,臨床中除容易漏診等情況外,治療方式也存在很大爭議。對于新鮮穩(wěn)定型骨折,多采用經(jīng)皮Hebert螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。對于不穩(wěn)定型骨折可采用克氏針、螺釘聯(lián)合應(yīng)用,在保證其固定牢靠、骨折端加壓基礎(chǔ)上,防止旋轉(zhuǎn)移位。對陳舊性骨折,可采用植骨加內(nèi)固定的方式促進(jìn)骨折愈合。針對于繼發(fā)腕關(guān)節(jié)炎患者,應(yīng)考慮患者病情及今后工作生活,對腕關(guān)節(jié)功能的要求,選用不同術(shù)式切除骨質(zhì)。若有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或其他治療方