腸易激綜合征中西醫(yī)診療課件

腸易激綜合征中西醫(yī)診療

周永軍伊寧縣中醫(yī)醫(yī)院腸易激綜合征中西醫(yī)診療

周永軍一、IBS西醫(yī)概況與進展

二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀

三、中醫(yī)藥診治IBS面臨的挑戰(zhàn)一、IBS西醫(yī)概況與進展

二、IBS中醫(yī)診療現(xiàn)狀

三、中醫(yī)藥一、IBS西醫(yī)概況與進展一、IBS西醫(yī)概況與進展腸易激綜合征（IBS）腹痛腹脹排便習(xí)慣改變腸易激綜合征（IBS）腹痛腹脹排便習(xí)慣改變IBS：青壯年的患病率高于其他年齡組*年齡（歲)篩選的人數(shù)按Manning標(biāo)準(zhǔn)診斷IBS（數(shù)量）%18-305465810.6231-405955490251-60436337.7561-70399266.52總數(shù)24862178.72*男:女=1:1.15ChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.IBS：青壯年的患病率高于其他年齡組*年齡（歲)篩選的人數(shù)IBS：腦力工作者患病率高于其它職業(yè)24681012140ChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.農(nóng)民

7.97無業(yè)者

6.278.28退休人員

工人

8.53士兵

9.52商人

10.1410.55知識分子干部11.2513.64學(xué)生

人數(shù)百分比（%）IBS：腦力工作者患病率高于其它職業(yè)246810121IBS臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀

三大癥狀腸外表現(xiàn)腹部疼痛/不適腹脹和“飽滿感”大便習(xí)慣改變頭痛非心源性胸痛纖維肌痛綜合征功能性消化不良腰背痛排尿困難慢性疲勞綜合征等袁耀宗（2002）：腸易激綜合征，P48－54，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。IBS臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀腹部疼痛/不適頭痛袁耀宗（2002

IBS概念：一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病該病缺乏可解釋癥狀的

形態(tài)學(xué)改變和生化異常IBS定義IBS概念：一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣魇澄镆约捌渌恍┦澄锍煞中睦硪蛩?緊張藥物感染和炎癥激素(月經(jīng)周期)IBS的誘發(fā)因素食物以及其它一些食物成分IBS的誘發(fā)因素IBS腸外表現(xiàn)發(fā)生率0153045607530-50>5067（%）頭痛排尿困難腰背痛食管癥狀50袁耀宗（2002）：腸易激綜合征，P48－54，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。IBS腸外表現(xiàn)發(fā)生率0153045607530-50>IBS發(fā)病機制的認(rèn)識臨床癥狀

腹痛、不適大便異常，流行病學(xué)等第一階段IBS發(fā)病機制的認(rèn)識臨床癥狀I(lǐng)BS發(fā)病機制的認(rèn)識臨床癥狀

腹痛、不適大便異常，流行病學(xué)等第一階段運動異常感覺異常社會心理致病壓力、電活動炎癥、敏感性

5-HT、腦腸交流第二階段IBS發(fā)病機制的認(rèn)識臨床癥狀運動異常IBS發(fā)病機制的認(rèn)識臨床癥狀

腹痛、不適大便異常，流行病學(xué)等第一階段分子生物學(xué)階段網(wǎng)絡(luò)調(diào)控一氧化氮離子及離子通道5－HT及受體多巴胺及受體胃腸道激素及受體細胞因子及受體信號第三階段運動異常感覺異常社會心理致病壓力、電活動炎癥、敏感性

5-HT、腦腸交流第二階段IBS發(fā)病機制的認(rèn)識臨床癥狀分子生物學(xué)階段運動異常診斷標(biāo)準(zhǔn)Manning標(biāo)準(zhǔn)1978年RomeI1992年RomeII1999年RomeIII2006年

2006年《Gastroentarology》雜志刊登了新的功能性胃腸病羅馬Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)Manning標(biāo)準(zhǔn)RomeIII--IBS的診斷診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月,近3個月滿足以下標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適,最近3個月內(nèi)每個月至少有3天出現(xiàn)癥狀,合并以下2條或多條:1.排便后癥狀緩解。2.發(fā)作時伴有排便頻率改變。3.發(fā)作時伴有大便性狀(外觀)改變。RomeIII--IBS的診斷診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月（1）IBS便秘型（IBS-C）：塊狀/硬便≥25%，且稀/水樣便<25%；（2）IBS腹瀉型（IBS-D）：稀/水樣便≥25%，且塊狀/硬便<25%；（3）IBS混合型（IBS-M）：稀便和硬便均>25%；稀/水樣便≥25%。（4）IBS未定型（IBS-U）：排便性狀改變未達到上述三型要求。RomeIII--IBS的亞型分類（1）IBS便秘型（IBS-C）：塊狀/硬便≥25%，且稀/診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)的重要原則診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上IBS屬于腸道功能性疾病強調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系該診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷的時間為6個月，近3個月有癥狀，反應(yīng)了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒有對排便頻率和糞便性狀作硬性規(guī)定，提高診斷的敏感性。診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)的重要原則診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上

有無IBS診斷流程

問診＋查體

發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊徹底檢查近期排便習(xí)慣改變、腫瘤家族史、>40歲

腸鏡或鋇灌腸顯示腸道病變

IBS是

否原發(fā)病有針對主要癥狀的藥物治療腹痛——山莨菪堿、阿托品類,長期應(yīng)用可加重腹脹。匹維溴胺：胃腸平滑肌鈣離子通道阻滯劑，其以競爭方式與平滑肌細胞膜表面L通道的雙氫砒啶位點結(jié)合,阻滯平滑肌細胞膜表面電位依賴性鈣離子通道,減少鈣離子內(nèi)流,縮短慢波平臺期。它通過減少峰電位頻率,解除平滑肌痙攣,抑制餐后結(jié)腸運動反應(yīng),減輕腸道痙攣性收縮,增加腸道通過時間和生理性蠕動而達到緩解或減輕IBS患者的腹痛,并對腹瀉和便秘也有一定效果。3、治療針對主要癥狀的藥物治療腹痛——山莨菪堿、阿托品類,長期應(yīng)用針對主要癥狀的藥物治療腹脹——雙環(huán)胺：首選藥物。它主要是通過競爭性的抑制乙酰膽堿及使平滑肌舒張而發(fā)揮作用。禁用:青光眼、幽門狹窄、慢性阻塞性肺病、心率紊亂、肝腎功能受損及重癥肌無力。有高血壓、甲亢及良性前列腺肥大的患者使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。主要副作用:口干燥、味覺改變、惡心、嘔吐、吞咽困難、視力模糊、心悸及尿貯留。二線藥硫酸莨菪堿。研究顯示硫酸莨菪堿與雙環(huán)胺有相同的抗膽堿能作用但它有較長的藥效持續(xù)時間。針對主要癥狀的藥物治療腹脹——雙環(huán)胺：首選藥物。它主要是通過

腹瀉——洛哌丁胺可以作為一線藥物使用二線藥可聯(lián)合使用地芬諾酯和阿托品,它們能增加腸道平滑肌緊張度,抑制腸道運動力及減少腸分泌。地芬諾酯有較長的藥效持續(xù)時間,但因為此藥物具有潛在的成癮性所以只適合短期內(nèi)使用。當(dāng)患者對阿托品和哌替啶過敏及有肝功能損傷時應(yīng)禁用此藥。常見的副作用有口干燥、眼干燥、尿潴留、視力模糊、嗜睡及頭暈，使用阿托品可加重青光眼。阿洛司瓊和西蘭司瓊作為一種5-HT3受體阻滯藥對于只有腹瀉癥狀的IBS女性患者有較好的療效。還可應(yīng)用思密達,參苓白術(shù)散,以保護腸道粘膜,吸收腸道水分,降低內(nèi)臟敏感性,調(diào)整腸道運動功能。針對主要癥狀的藥物治療腹瀉——洛哌丁胺可以作為一線藥物使用針對主要癥狀的藥物治療阿洛司瓊

直接作用于腸平滑肌，通過抑制腸粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕動反射而減弱腸蠕動，同時可增加腸的節(jié)段性收縮，使腸內(nèi)容物通過遲緩，利于腸液的再吸收，顯示較強的止瀉作用。第一個IBS治療新藥,用于治療女性非便秘型IBS。一種阿片受體激動劑，可抑制腸環(huán)形或縱形肌收縮,減慢胃腸傳導(dǎo),對糞質(zhì)粘稠度、排便次數(shù)和疼痛有改善作用。中樞神經(jīng)副反應(yīng)小。該藥大劑量可導(dǎo)致腹脹便秘,一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥。阿洛司瓊直接作用于腸平滑肌，通過抑制腸粘膜感受器，消針對主要癥狀的藥物治療便秘——一線藥為緩瀉藥：乳果糖、聚乙二醇4000等。小腸內(nèi)主要依靠流動的液體進入腸腔并發(fā)揮其軟化糞便的作用,在大腸內(nèi)則使結(jié)腸擴張并促進腸蠕動從而達到促進排便的作用。常見的副作用有腹脹、惡心及腹瀉。腎功能減弱時應(yīng)謹(jǐn)慎使用含鎂藥物。二線用藥——激性瀉藥如比沙可啶和番瀉葉：主要是通過直接作用于腸道平滑肌,增加腸蠕動及促進腸排泄而發(fā)揮緩瀉作用。副作用：引起腹部絞痛；其禁忌癥主要有闌尾炎、糞便嵌塞及腸梗阻。促胃腸動力藥物——西沙必利、替加色羅。西沙必利是臨床上應(yīng)用最廣泛的5-HT4受體激動劑,可促進肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放,增加腸道平滑肌運動。從而增加便秘患者的大便次數(shù)改善大便性狀。該藥可延緩心肌細胞復(fù)極,使QT間期延長,可導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常,故對老年患者和心臟病患者慎用。替加色羅(tegaserod)是一種選擇性的5-HT4受體激動劑,對心、腦等器官的副作用少。這種藥物可以增強胃排空速率和縮短小腸結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間。針對主要癥狀的藥物治療便秘——一線藥為緩瀉藥：乳果糖、聚乙二中醫(yī)對腸易激綜合征的認(rèn)識及治療中醫(yī)對腸易激綜合征的認(rèn)識及治療歷代中醫(yī)對本病的認(rèn)識本病屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”等證范疇?！妒備洝吩疲骸芭K腑內(nèi)虛，寒氣客之，與正氣相擊，故令痛也。又有冷積不散，乍間乍甚，為久腹痛者；若重遇于寒，則致腸鳴下利。蓋腹為至陰之所居，又為陰邪客搏故也”。又云：“夫脾為五臟之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內(nèi)客于脾，則不能裨助胃氣，腐熟水谷，致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡瀉”。歷代中醫(yī)對本病的認(rèn)識本病屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“泄瀉”、“便秘歷代中醫(yī)對本病的認(rèn)識虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“腎虛則津液竭，而大便燥結(jié)。原其所由，皆房勞過度，飲食失節(jié)，或恣飲酒漿，過食辛熱。飲食之火，起于脾胃。淫欲之火，起于命門，以致火盛水虧，津液不生，故傳道失常，漸成結(jié)燥之證”。本病之病因，不外情志所傷，飲食不節(jié)，六淫入侵，以至脾胃腸道功能失常引起。歷代中醫(yī)對本病的認(rèn)識虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“腎虛則津液竭，而大根據(jù)癥狀、誘發(fā)因素、舌苔脈象等情況進行分型，治療分為從肝論治、從脾胃論治、從腎論治和從大腸論治四個方面。腹瀉型IBS包括肝郁脾虛型、脾氣虛弱型、脾腎陽虛型和濕熱阻滯型．而便秘型IBS主要為陰虛腸燥型。

根據(jù)癥狀、誘發(fā)因素、舌苔脈象等情況進行分型，治療分為從肝論肝郁脾虛型

肝失疏泄是IBS最為常見的中醫(yī)分型，也是本病最重要的發(fā)生發(fā)展原因。唐容川在《血證論》中指出：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。不論是憂思過度氣結(jié)于中，還是郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝脾不和，致使脾不升清，胃不降濁，產(chǎn)生一系列癥狀。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為：“脾宜升則健，胃宜降則和”。

肝郁脾虛型肝失疏泄是IBS最為常見的中醫(yī)分型，也是本病最重肝郁脾虛型

肝失疏泄為脾胃正常升降的關(guān)鍵，故疏肝健脾在治療腹瀉方面比較重要。本型主要臨床表現(xiàn)為平素即有胸悶脅脹及少食。每次腹痛腹瀉發(fā)作均有抑郁、惱怒或精神緊張等誘因，舌質(zhì)淡紅，脈弦。

肝郁脾虛型肝失疏泄為脾胃正常升降的關(guān)鍵，故疏肝健脾在治療腹肝郁脾虛型

治宜疏肝健脾，可用痛瀉要方加減：炒白術(shù)、炒白芍各15g，防風(fēng)l0g，陳皮l0g，氣滯明顯加廣木香l0g，香附10g，腹痛較劇者重用炒白芍，酌加甘草柔肝緩急止痛；口苦口干者，加黃芩、黃連、知母清熱；脘腹痛劇者，加延胡索、木香行氣止痛；大便粘滯不爽、苔膩者加枳實、厚樸、蒼術(shù)等化濕醒脾通腑，脾虛明顯者加黃芪、黨參、扁豆，久瀉不止可加酸收之品．如烏梅、訶子等。

肝郁脾虛型治宜疏肝健脾，可用痛瀉要方加減：炒白術(shù)、炒白芍各脾胃虛弱型

在IBS中脾胃虛弱也是較為常見的證型。足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)相互絡(luò)屬于脾胃，脾胃相表里。長期飲食失調(diào)、勞損內(nèi)傷和久病纏綿可致脾胃受損，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》觀點：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”。脾胃虛弱型在IBS中脾胃虛弱也是較為常見的證型。足太陰脾經(jīng)脾胃虛弱型

若脾氣虛弱，水谷運化失司，清氣不升，則氣滯、濕阻、痰結(jié)和食積等相互作用而發(fā)病。素體脾虛，消化吸收和運化功能障礙，易出現(xiàn)飲食積滯；相反。飲食不節(jié)，恣食生冷和辛辣食物，亦會影響脾胃升降功能．導(dǎo)致疾病發(fā)生。主要臨床表現(xiàn)為大便時溏時瀉、遷延反復(fù)、完谷不化、腹痛綿綿、飲食減少及食后腹脹不舒，稍進油膩食物則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白邊齒痕。脈細弱。

脾胃虛弱型若脾氣虛弱，水谷運化失司，清氣不升，則氣滯、濕阻脾胃虛弱型

治宜益氣健脾止瀉，方用參苓白術(shù)散加減：黨參l0g，茯苓15g，炒白術(shù)30g，扁豆6g，陳皮6g，山藥15g，砂仁3g，生甘草6g，生薏米30g，蓮子肉l0g，桔梗10g。若脾虛夾濕舌苔膩者加藿香、佩蘭醒脾化濕，蒼術(shù)燥濕健脾；腹部冷痛者加高良姜以溫中散寒；神疲乏力甚者加炙黃芪補氣健脾：氣陰兩虧者改黨參為太子參，加石斛滋養(yǎng)陰液；久瀉不止者，適當(dāng)加訶子、石榴皮、烏梅澀腸止瀉；中氣不升者，加葛根、升麻、柴胡升提止瀉。脾胃虛弱型治宜益氣健脾止瀉，方用參苓白術(shù)散加減：黨參l0脾腎陽虛型

本型主要臨床表現(xiàn)為五更瀉，腎為一身之陰陽根本，為水火之臟，命門所附，主司二便。命門火衰則不能溫化脾陽，致脾失溫煦，運化失司，濕從內(nèi)生；腎為胃之關(guān)，若腎陽不足，關(guān)閉不利，則引起大便稀溏。故《景岳全書·泄瀉》中指出：腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。

脾腎陽虛型本型主要臨床表現(xiàn)為五更瀉，腎為一身之陰陽根本，為脾腎陽虛型

主要表現(xiàn)為黎明前腹部疼痛，腸鳴即泄，瀉下完谷，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。

脾腎陽虛型主要表現(xiàn)為黎明前腹部疼痛，腸鳴即泄，瀉下完谷，瀉脾腎陽虛型

治宜溫補脾腎，固澀止瀉，方選四神丸加減：補骨脂15g，肉豆蔻l0g，吳茱萸6g，五昧子6g，仙靈脾10g，炒白術(shù)15g，熟附子6g；大便夾有不消化食物者，加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽健脾消食；腹冷痛甚者加烏藥、高良姜散寒止痛；腰膝酸軟者加牛膝、杜仲、金狗脊補益肝腎；中氣下陷，脫肛，久瀉，加黃