宮頸腫瘤課件

子宮頸腫瘤1編輯版ppt子宮頸腫瘤1編輯版ppt梅艷芳（40歲）李媛媛（41歲）英國達人秀明星杰德、古迪（27歲），2編輯版ppt梅艷芳（40歲）李媛媛（41歲）英國達人秀明星杰德、古迪（宮頸上皮內(nèi)瘤變cervicalintraepithelialneoplasiaCIN宮頸癌

cervicalcancer3編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變3編輯版ppt概述宮頸病變是女性的常見病，最嚴重的情況是宮頸癌，位居女性腫瘤第二位。發(fā)達國家發(fā)病率、死亡率明顯下降。發(fā)病有明顯地區(qū)差異，在我國宮頸癌發(fā)病農(nóng)村高于城市、山區(qū)高于平原。發(fā)病有年輕化趨勢，與人乳頭瘤病毒感染（HPV）有關——感染性疾病從宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN（癌前病變）發(fā)展到宮頸癌平均約10年——可預防、可治愈的疾病4編輯版ppt概述宮頸病變是女性的常見病，最嚴重的情況是宮頸癌，位居女性腫子宮頸在女性生殖系統(tǒng)中的特點位于陰道內(nèi)，易暴露易檢查與陰道相鄰、與外界相通，易感染易患病宮頸表面被覆鱗狀上皮易于脫落突出特點：

易受影響發(fā)病但易發(fā)現(xiàn)5編輯版ppt子宮頸在女性生殖系統(tǒng)中的特點位于陰道內(nèi)，易暴露易檢查5編輯版宮頸組織學特點宮頸上皮——宮頸陰道部鱗狀上皮

宮頸管柱狀上皮組成6編輯版ppt宮頸組織學特點宮頸上皮——宮頸陰道部鱗狀上皮

宮頸組織學的特性宮頸上皮鱗狀上皮

柱狀上皮

基底層

中間層

淺表層

旁基底細胞

上皮下為儲備細胞，具有雙向分化或增生能力

基底細胞

7編輯版ppt宮頸組織學的特性宮鱗狀上皮柱狀上皮基底層中間層組織發(fā)展宮頸上皮的生理：

胎兒期來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向上生長，至宮頸外口與宮頸管柱狀上皮相鄰，稱此交界部為

——原始鱗-柱交接部

8編輯版ppt組織發(fā)展宮頸上皮的生理：8編輯版ppt當體內(nèi)雌激素水平增高時柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當雌激素水平下降時柱狀上皮又退縮至頸管內(nèi)部。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移動的鱗柱交接部稱為生理性鱗柱交接部。

9編輯版ppt當體內(nèi)雌激素水平增高時柱狀上皮外移至宮頸陰道部，當雌激素水平

在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)（transformationzone），此區(qū)細胞增生活躍，為宮頸癌好發(fā)部位10編輯版ppt在原始鱗—柱交接部和生理性鱗—柱交

原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉化區(qū)化生的鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮鈉氏囊腫腺開口11原始鱗狀交界肉眼看不到11編輯版ppt原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉化區(qū)化生的新鱗柱交界柱狀上皮鈉

移行帶（轉化區(qū)）鱗狀上皮替代有兩種方式

1)鱗狀上皮化生

Squamousmetaplasia

柱狀上皮下未分化儲備細胞增生，并逐漸轉化為鱗狀上皮。表面的柱狀上皮脫落，被復層鱗狀上皮所替代。化生的上皮開始往往不成熟，但又不同于不典型增生

2)鱗狀上皮化Squamousepithelazation

宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。上皮化細胞發(fā)育成熟，常出現(xiàn)在炎癥愈合過程12編輯版ppt移行帶（轉化區(qū)）鱗狀上皮替代有兩種方式1)鱗宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN13編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN13編輯版ppt發(fā)病相關因素移行帶或轉化區(qū)鱗狀上皮化生細胞如成熟對致癌物質不敏感，但未成熟的鱗狀上皮代謝活躍，很易受到刺激，對致癌物質敏感。在青春期尤其青春早期鱗狀上皮化生開始時，陰道中潛在的致癌因素可使早期的化生上皮向腫瘤偏離。高危因素：

性生活活躍性生活過早＜16歲病毒感染—HPV感染吸煙、分娩、其它性傳播疾病以及口服避孕藥······14編輯版ppt發(fā)病相關因素移行帶或轉化區(qū)鱗狀上皮化生細HPV與宮頸腫瘤

人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirusHPV）與宮頸腫瘤高度相關目前已經(jīng)確定的HPV型別大約有100余種15編輯版pptHPV與宮頸腫瘤人乳頭狀瘤病毒（humanpapill

InfectiousDiseases

HPV(humanpapillomavirus):canbefoundnearlyinallexamplesHaraldzurHaus(哈拉爾德·楚爾·豪森),German,waspraisedwithNobelPrisein2008forHisfoundingthatHPVcausescervicalcancer.

HPVtype16,18,3116編輯版pptInfectiousDiseases16編輯版ppt

HPV

Morethan90%sufferersareaccompaniedwithHPV.condyloma

17編輯版pptHPV

Morethan90%sufferers性活躍的年輕女性HPV感染率最高，高峰年齡18~28歲，隨年齡增長而明顯下降。多數(shù)HPV感染都是一過性的，通常在感染數(shù)月至兩年內(nèi)消退高危型HPV感染合并協(xié)同因子作用，宮頸上皮會偏離化生的過程而轉向腫瘤方向，形成上皮內(nèi)瘤變甚至浸潤癌18編輯版ppt性活躍的年輕女性HPV感染率最高，高峰年齡1子宮頸腫瘤的形成過程

Developmentofcervicalcarcer

當宮頸上皮化生過程活躍，某些外來致癌物質刺激，或移行帶反復變動，移行帶區(qū)活躍的未成熟細胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展。這種變化稱為鱗狀上皮不典型增生cervicaldysplasia

不典型增生特點：細胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相。19編輯版ppt子宮頸腫瘤的形成過程Developmentof

根據(jù)其上皮異常分化的程度將宮頸不典型增生為分為三級（CINI--III級）CINI級：milddysplasia輕度不典型增生CINII級：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII級：severedysplasia+CIS：重度+原位癌。

正常上皮

CINI

CINII

原位癌20編輯版ppt根據(jù)其上皮異常分化的程度將宮頸不典型增生為分為三級（

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN），指有癌變傾向的宮頸上皮異常增殖的病變，與宮頸浸潤癌密切相關，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程，常發(fā)生于25-35歲婦女。CIN兩種結局：病變自然消退；病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌。

各種級別都有發(fā)展為浸潤癌的趨向，一般說來，級別越高，發(fā)展為浸潤癌的機會越多，據(jù)有關資料統(tǒng)計輕中度有10%-15%，重度75%機會發(fā)展為癌（并非固定不變也可逆轉）。21編輯版ppt21編輯版pptfocalpointreviewSquamo-columnarjunctiontransformationzoneSquamousmetaplasiaSquamousepithelizationCIN:cervixepitheliumwithcanceration

vergensabnormalhyperplasia，Itisprecancerouslesionforcervicalcancer.22編輯版pptfocalpointreviewSquamo-colu宮頸上皮內(nèi)瘤變——臨床表現(xiàn)：無特殊癥狀可合并炎癥或接觸性出血23編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變——臨床表現(xiàn)：無特殊癥狀23編輯版ppt診斷：1.細胞學檢測2.高危HPV-DNA檢測3.陰道鏡檢查4.宮頸活組織檢查24編輯版ppt診斷：24編輯版ppt1.宮頸刮片細胞學檢查最常用篩查方法傳統(tǒng)巴氏涂片(液基薄層細胞學技術—TCT)25編輯版ppt1.宮頸刮片細胞學檢查最常用篩查方法傳統(tǒng)巴氏涂片(液基TBS系統(tǒng)(TCT)

(theBethesdaSystem)1.正常范圍2.不能明確臨床意義的典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）3.低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

4.高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)

5癌

1.巴氏I級正常2.巴氏II級炎癥3.巴氏III級可疑癌4.巴氏IV級高度可疑癌5.巴氏V級具有典型的多量癌細胞舊的巴氏5級分類法26編輯版pptTBS系統(tǒng)(TCT)

(theBethesdaSyste

推薦用于30歲后婦女，在宮頸癌高發(fā)區(qū)或開展細胞學檢查困難地區(qū)也可在25歲以后開始使用。2.高危型HPV-DNA檢測27編輯版ppt推薦用于30歲后婦女，在宮頸癌高發(fā)區(qū)或開展細胞學檢查困難地3.陰道鏡檢查

(細胞學/HPV)篩查陰道鏡指導活檢

手術治療

發(fā)現(xiàn)或提示問題確定病變部位確診指導治療方式選擇陰道鏡的作用及診斷特點

28編輯版ppt3.陰道鏡檢查陰道鏡的作用及診斷特點28編輯版ppt

確診宮頸癌及其癌前病變最可靠的方法傳統(tǒng)方法選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點處取活檢，現(xiàn)在提倡多點取材。在碘不著色區(qū)活檢在陰道鏡下定位取活檢。必要時搔刮宮頸管，排除隱匿病灶。4.宮頸活檢29編輯版ppt確診宮頸癌及其癌前病變最可靠的方法4.宮頸活檢29編輯版宮頸病變的檢查方法檢查方法HPV肉眼觀察細胞學陰道鏡檢查分子生物學分子病理學組織病理學30編輯版ppt宮頸病變的檢查方法檢查方法HPV肉眼觀察細胞學陰道鏡檢查分子123細胞學和/或HPV篩查

陰道鏡檢查

病理組織學宮頸疾病三階梯技術篩查評估診斷31編輯版ppt123細胞學和/或HPV篩查陰道鏡檢查病理組織學宮頸疾病宮頸上皮內(nèi)瘤變——治療CINⅠ:60%~85%會自然消退，病變持續(xù)率4%，復發(fā)率17%觀察:6個月行宮頸涂片或高危型HPV-DNA陰道鏡隨訪2年病變持續(xù)存在或加重——LEEP

治療：物理治療(激光或冷凍）

32編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變——治療CINⅠ:60%~85%會自然消退，病宮頸上皮內(nèi)瘤變——治療CINⅡ-Ⅲ:約20%CINⅡ會發(fā)展為原位癌

5%發(fā)展為侵潤癌均需治療:LEEP宮頸環(huán)形電切除子宮切除（CINⅢ)(無生育要求)隨訪:14~6個月一次，3次陰性改為一年一次

2TCT≥ASCUS或高危型HPV行陰道鏡或活檢

33編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變——治療CINⅡ-Ⅲ:33編輯版ppt妊娠合并CIN特點:

柱狀上皮外移，化生細胞出現(xiàn)不典型增生易受HPV感染絕大多數(shù)為CINⅠ處理：觀察待產(chǎn)后隨訪處理注意：宮頸錐切或宮頸搔刮慎重（不排除浸潤癌時）34編輯版ppt妊娠合并CIN特點:34編輯版ppt宮頸癌cervicalcancer35編輯版ppt宮頸癌cervicalcancer35編輯版ppt組織發(fā)展當誘發(fā)不典型增生的病因持續(xù)存在時，這些病變可繼續(xù)發(fā)展為原位癌（carcinomainsitu--CIS），進一步突破基底膜向間質浸潤，最后形成浸潤癌。

突破基底膜

浸潤癌

36編輯版ppt組織發(fā)展當誘發(fā)不典型增生的病因持續(xù)存在時，Pathology

mucinousadenocarcinoma

alignantadenoma

Squamouscellcancer75-80%Adenocarcinoma20-25%Adenosquamouscarcinoma3%-5%37編輯版pptPathology1.鱗狀上皮細胞癌

(1)大體Grossappearance

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤癌，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛；浸澗癌時可有四種不同類型。38編輯版ppt1.鱗狀上皮細胞癌38編輯版ppt

1).外生型

Exophyticgrowth：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因為病灶向外生長，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。

2).內(nèi)生型

Enduphyticgrowth：癌變組織向宮頸深部組織浸潤，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤型。3).潰瘍型

Ulcerative：內(nèi)外二型進一步發(fā)展時，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見。39編輯版ppt1).外生型Exophyticgrowth：又稱增生(2).鏡下早期浸潤癌MicroinvasiveCarcinoma

又稱為微小浸潤癌，在原位癌的基礎上，鏡下可見有癌細胞小團狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，浸潤間質深度不超過５mm，寬度不超過７mm。40編輯版ppt(2).鏡下早期浸潤癌MicroinvasiveCarc（3）.浸潤癌invasivecarcinoma

指癌灶浸潤間質的范圍已超過可測量的早期浸潤癌，也就是說：浸潤間質深度超過5mm以上，寬度超過７mm以上41編輯版ppt（3）.浸潤癌invasivecarcinoma41編2．腺癌：

約占20%--25%，來源于宮頸管的柱狀上皮，外觀與鱗癌不能區(qū)別。顯微鏡下有三種類型：（1）粘液腺癌：來自于宮頸粘膜柱狀粘液細胞，最常見。（2）宮頸惡性腺瘤（又稱微偏腺癌）42編輯版ppt2．腺癌：42編輯版pptMetastaticpath43編輯版pptMetastaticpath43編輯版pptPara-uterusandpelvicwallUterusbodyVaginaBladderRectumDirectextension44編輯版pptPara-uterusandpelvicwallDi45編輯版ppt45編輯版pptLymphaticmetastasis.commoniliaclymphnodes

sacrallymphnodesobturatorlymphnodes46編輯版pptLymphaticmonilvaginaefornixInternalandexternaliliacnodes.parametriumurethranodes47編輯版pptvaginaefornixInternalandexBlood

vesseltransportItusuallyoccursonlatecancer,andmaytransfertolung,liver,bone,bowl.48編輯版pptBloodvesseltransportItusual臨床表現(xiàn)

癥狀：陰道流血：80%接觸性出血Contactbleeding年輕患者月經(jīng)異常絕經(jīng)后不規(guī)則出血——倒開花外生型出血早、量多，內(nèi)生型出血晚陰道排液：陰道分泌物增多呈血性或水樣，晚期癌組織壞死伴感染，可出現(xiàn)大量米湯樣或膿性惡臭白帶晚期:相應壓迫癥狀(壓迫膀胱、直腸、輸尿管)出現(xiàn)貧血、惡病質、瘺等49編輯版ppt臨床表現(xiàn)

癥狀：49編輯版ppt體征類型不同，分期不同，局部體征也不同。炎癥：無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)

贅生物：呈息肉狀、乳頭狀、菜花狀，質脆、觸及易出血。宮頸膨大成桶狀：潰瘍或壞死：

冰凍骨盆50編輯版ppt體征類型不同，分期不同，局部體征也不同。50編輯版ppt臨床分期Clinicalstaging正確的臨床分期對估計病變范圍，選擇治療措施，判斷預后都是很重要的。

分類方法及標準很多。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO分期為：51編輯版ppt臨床分期Clinicalstaging正確的臨床分期子宮頸癌的臨床分期FIGO（2009）

Ⅰ期癌灶局限在宮頸

Ⅰa肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌

Ⅰa1間質浸潤深度≤3mm,寬度≤

7mmⅠa2間質浸潤深度3~5mm,寬度≤7mmⅠb臨床可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶大于Ⅰa期

Ⅰb1臨床可見癌灶最大的直徑≤

4cmⅠb2臨床可見癌灶最大的直徑＞4cm52編輯版ppt子宮頸癌的臨床分期FIGO（2009）

Ⅰ期Ⅱ期癌灶已超出宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3Ⅱa癌累及陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤

Ⅱa1臨床可見癌灶最大的直徑≤

4cm

Ⅱa2臨床可見癌灶最大的直徑＞4cm

Ⅱb有明顯宮旁浸潤，但未達盆壁Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能者（非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外）

Ⅲa癌累及陰道為主，已達下1/3Ⅲb癌浸潤宮旁為主，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者53編輯版pptⅡ期癌灶已超出宮頸，但未達盆壁。53編輯版

Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜

Ⅳa癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜

Ⅳb癌浸潤超出真骨盆遠處轉移54編輯版pptⅣ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直分期時應注意事項：1.通常臨床不可能估計宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向宮體的擴散不予考慮。臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是炎性，因此，只有宮旁呈結節(jié)增厚直達盆壁或腫瘤本身擴展至盆壁時，方可定為III期。3. 由于癌瘤導致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無功能時，即使根據(jù)其他檢查應定為I期或II期者，也應定期為III期。

55編輯版ppt分期時應注意事項：55編輯版ppt診斷如果患者有接觸出血，分泌物多，應排除宮頸癌。需要作詳細查體及有關輔助檢查：1.宮頸刮（刷）片細胞學檢查：篩查2.碘試驗：3.陰道鏡檢查：5.宮頸活檢：確診6.宮頸錐切術：刮片陽性而活檢陰性活檢為原位癌確定有無浸潤CTB超MRIPET(正電子發(fā)射斷層掃描)：目的：明確有無淋巴轉移及遠處轉移宮旁浸潤深度提高活檢準確性56編輯版ppt診斷如果患者有接觸出血，分泌物多，應排除宮頸癌。需要作DifferentialDiagnosis.cervicalpolypcondylomatacervicitis57編輯版pptDifferentialDiagnosis.cervica鏡下早期浸潤：

Ia1期多主張筋膜外全子宮全切術。要求保留生育者可行宮頸錐切術。

Ia2期：改良廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術。

58編輯版ppt鏡下早期浸潤：58編輯版ppt浸潤癌：要根據(jù)年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來決定。常采用手術：Ib1和IIa1,廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清除術，必要時行腹主動脈旁淋巴結取樣術。

59編輯版ppt浸潤癌：59編輯版ppt浸潤癌：要根據(jù)年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來決定。常采用手術：Ib2和IIa2,廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清除術和腹主動脈旁淋巴結取樣術，或同期放化療后行全子宮切除術。

60編輯版ppt浸潤癌：60編輯版ppt特殊情況：未絕經(jīng)，<45歲的鱗癌患者可保留卵巢；對要求保留生育功能的年輕患者，IA1期可行子宮頸錐形切除術；IA2期和腫瘤直徑<2cm的IB1期，可行廣泛性子宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術。

61編輯版ppt特殊情況：61編輯版ppt

（二）放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔。晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔。腔內(nèi)放療用于控制局部病灶，體外照射用以治療盆腔淋巴結及宮旁組織的病灶。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。

62編輯版ppt（二）放療：62編輯版ppt

1病灶大先放射治療，縮小后再手術（IIb2）

2手術后補充治療（高危因素）。（四）化療

主要用于晚期或復發(fā)轉移患者，達到縮小病灶、增加放療敏感性，手術前及放療前的綜合治療。（三）手術加放療：63編輯版ppt（三）手術加放療：63編輯版ppt預后預后：取決于分期、分級及是否治療徹底五年生存率Ⅰ期達93.4%,Ⅱ期達82.7%,Ⅲ期達26.6%。晚期死因：尿毒癥、大出血、感染、惡病質。隨訪：1/3月（2年）

1/6月（3-5年）

1/1年（＞5年）64編輯版ppt預后預后：取決于分期、分級及是否治療徹底64編輯版ppt預防1

加強宣教:普及防癌知識，開展性衛(wèi)生教育2

普查普治——中國宮頸癌防治工