新生兒肺透明膜病

新生兒肺透明膜?。╤yalinemembranedisease,HMD）吉大一院兒內(nèi)三科嚴超英2021/3/29星期一1

一、概念HMD:是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏(多見于早產(chǎn)兒)所致以肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征。臨床特點為生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭。

因此，HMD又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS）2021/3/29星期一2周期性呼吸：呼吸急促：呼吸>60次/分5-10秒呼吸減慢：呼吸<30次/分呼吸暫停：呼吸停止>20秒,心率<100次/分,同時發(fā)紺或肌張力減低呼吸不規(guī)則：呼吸停止<20秒，不伴有心率減慢及發(fā)紺5-10秒2021/3/29星期一3

呼吸困難：呼吸急促伴鼻扇和三凹征、發(fā)紺、呼氣性呻吟、呼吸節(jié)律不整、肌張力減低。呼吸衰竭：由于呼吸中樞或呼吸器官病變造成換氣和/或通氣功能障礙而引起機體缺氧、二氧化碳潴留進而導致一系列生理、代謝功能障礙的表現(xiàn)。2021/3/29星期一4二、病因：缺乏肺泡表面活性物質(zhì)(PS)來源：由肺泡II型細胞產(chǎn)生磷脂蛋白復合物磷脂類85%蛋白質(zhì)10%碳水化合物5%卵磷脂75%(L)磷脂酰甘油9%

鞘磷脂少許(S)

成分：L/S≧2作用：降低肺泡表面張力，保持肺胞穩(wěn)定性。2021/3/29星期一5Photomicrographdemonstratesthecollapsedalveolifilledwithhyalinemembrance2021/3/29星期一618~20周28周35周2021/3/29星期一7胎齡（周）發(fā)病率5%15%~30%60%~80%3732~34282021/3/29星期一8

P=2TRTR功能殘氣量2021/3/29星期一9

當PS缺乏時2021/3/29星期一10影響PS合成因素孕母有糖尿病

缺氧、酸中毒、寒冷重癥肺炎

早產(chǎn):

腎上腺皮質(zhì)激素(剖宮產(chǎn))吸純氧、過度通氣肺發(fā)育不成熟，肺泡小，PS少2021/3/29星期一11血糖胎兒高胰島素血癥低血糖（生后）PS合成拮抗腎上腺皮質(zhì)激素酸中毒抑制PS合成2021/3/29星期一12三、發(fā)病機制肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面張力肺泡萎陷進行性肺不張缺氧、酸中毒肺小A痙攣

肺A阻力卵圓孔、A導管重新開放右左分流持續(xù)胎兒循環(huán)肺灌流量肺毛細血管通透性纖維蛋白沉著透明膜形成通氣/血流下降

CO2潴留肺毛細血管內(nèi)皮受損2021/3/29星期一13四、病理：大體：肺質(zhì)韌，暗紫色，如肝臟肺泡廣泛不張，細支氣管及肺泡壁上透明膜形成2021/3/29星期一14

多見于早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、糖尿病母親之子及圍生期窒息史的新生兒。主要表現(xiàn)：生后不久(2~6小時,<12小時)出現(xiàn)癥狀

五、臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難呼氣性呻吟發(fā)紺呼吸衰竭一般情況：胸廓下陷

鼻扇、三凹征呼吸音減低、濕羅音心率先快后慢、心音由強到弱、心臟雜音呼吸不規(guī)則呼吸暫停肌張力低下2021/3/29星期一15病情多于24~48小時最為嚴重，重者在三天內(nèi)死亡。病程及預后：常見并發(fā)癥：腦室出血、肺炎，有并發(fā)癥者病程長。2021/3/29星期一16

六、實驗室及輔助檢查：

血氣分析:低氧血癥：高碳酸血癥：混合性酸中毒：電解質(zhì)紊亂：

胃液泡沫穩(wěn)定實驗：陰性提示RDSL/S比值測定：取羊水或新生兒氣管分泌物:L/S<1.5:有意義PaO2PaCO2pH<7.30K+Na+Ca+2021/3/29星期一171ml胃液1ml95%酒精振蕩15秒靜止15分鐘方法及原理：

PS有利于泡沫形成酒精起抑制作用陽性可除外本病2021/3/29星期一18

生后24小時有特征性改變

輕：兩肺野普遍性透亮度降低中：彌漫均勻網(wǎng)狀顆粒陰影重：支氣管充氣征，甚至呈白肺改變X線：2021/3/29星期一192021/3/29星期一20Ⅰ級：細顆粒狀及網(wǎng)狀致密陰影2021/3/29星期一21Ⅱ級：融合成片狀出現(xiàn)支氣管充氣征心影清晰2021/3/29星期一22

Ⅲ級：肺野呈毛玻璃狀心膈邊緣輪廓模糊不清2021/3/29星期一23Ⅳ級：肺內(nèi)不顯示氣體，密度普遍增高稱“白肺”2021/3/29星期一24病史：早產(chǎn)兒，產(chǎn)程未發(fā)動的剖宮產(chǎn)兒、窒息兒、糖尿病母親小兒等。

臨床表現(xiàn)：生后12小時內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難及青紫等。X線：出現(xiàn)特征性改變。

實驗室：泡沫試驗陰性有助于診斷。七、診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)：2021/3/29星期一25鑒別診斷：新生兒濕肺新生兒肺炎膈疝HIE、顱內(nèi)出血2021/3/29星期一26病因：足月兒多見，尤其剖宮產(chǎn)兒。生后2~5小時出現(xiàn)呼吸急促，口周青紫，但非進行性,

三凹征不明顯，且反應正常，吃奶好，可有呼吸音減低或濕羅音，2~3天內(nèi)癥狀消失。X線:紋理粗,斑點狀云霧影，常見葉間積液。肺內(nèi)淋巴管和靜脈轉(zhuǎn)運液體功能暫時低下。臨床特點：

預后好，自限性。新生兒濕肺2021/3/29星期一27

吸入性肺炎：羊水、胎糞（過期產(chǎn)）感染性肺炎：宮內(nèi)、產(chǎn)時、生后臨床特點：

發(fā)病時間：3天（因病因而異）癥狀：呼吸急促、暫停、呼吸困難。亦可僅表現(xiàn)吃奶少，吐沫，體溫正常或不升等。（不典型）體征：無或細小濕羅音X線：點片陰影治療：抗感染治療新生兒肺炎病因：2021/3/29星期一282021/3/29星期一29體征：肺內(nèi)聞及腸鳴音，呼吸音減弱或消失，而腹部凹陷、空虛。X線：胸部有充氣腸曲或胃泡影，并有肺不張，縱膈向?qū)?cè)移位。治療：手術(shù)治療病因：膈肌發(fā)育異常膈疝

臨床特點：癥狀：陣發(fā)性呼吸急促和發(fā)紺（進食后加重）。2021/3/29星期一302021/3/29星期一31（四）原發(fā)性肺不張

1、病因：1）早產(chǎn)兒：呼吸中樞不成熟，肺不成熟。2）新生兒:有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。3）孕婦產(chǎn)前用過麻醉藥，抑制了呼吸中樞。2、臨床特點：

癥狀：青紫、呼吸不規(guī)則和暫停，喂奶后常使青紫加重，啼哭或吸氣后青紫可暫時緩解。體征：不明顯或有呼吸音低。X線：肺不張3、治療2021/3/29星期一32（五）腦病或顱內(nèi)出血

1、病因：主要是缺氧或產(chǎn)傷。2、臨床特點：癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制表現(xiàn)。

體征：除呼吸困難、發(fā)紺外有高顱壓、肌張力及原始反射等改變。

檢查：腰穿或頭部CT有改變。3、治療：2021/3/29星期一33八、治療RDS是一種危重疾病，應放入NICU中搶救，若渡過72小時，因自身產(chǎn)生PS增多，癥狀可逐漸趨于緩解。治療重點：糾正缺氧、酸中毒PS替代療法支持、對癥

關(guān)閉導管：2021/3/29星期一34

面罩或?qū)Ч茌斞醴ǔ掷m(xù)氣道正壓呼吸機械通氣

意義：防止無氧代謝，減輕肺血管痙攣，減少分流，促進動脈導管關(guān)閉，利于ps合成，防止肺萎陷。糾正缺氧方法：2021/3/29星期一35注意事項:面罩、鼻導管、鼻塞法：

氧濃度為：40~60%間歇給氧維持PaO2

：6.7~9.8Kpa(50~70mmHg）SaO2:87~95%

晶體后f增生癥肺發(fā)育不良、f化破壞PS過度給氧可致：2021/3/29星期一36持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP)：適應癥：輕型，有自主呼吸者當氧濃度>60%時:SaO2<85%，頻繁的呼吸暫停PaO2<50mmHg,2021/3/29星期一37機械通氣：適應癥重型CPAP無效：PaO2<50mmHgPaCO2>60mmHg方法同步間歇指令通氣:SIMV同步間歇正壓通氣:SIPPVTcSO2<85%PH<7.252021/3/29星期一38PS替代治療來源:從羊水、牛、豬、肺灌洗液提取PS方法：氣管內(nèi)滴注劑量：100~200mg/kg,用1~3次,間隔10~12小時注意：盡早應用，<24小時（預防:<30分鐘）2021/3/29星期一39熱量供給：第一天熱量50~75kcal/kg，液體65~75ml/kg，以后漸增。保溫：中性溫度，濕度>60%。氣道通暢：清理呼吸道。123支持、對癥治療2021/3/29星期一40糾正酸中毒：

抗生素治療：45糾正電解質(zhì)紊亂：呼吸性酸中毒：在正確通氣、吸氧治療下可得到糾正。代謝性酸中毒：用5%碳酸氫鈉，每次2~3ml/kg,稀釋1.4%碳酸氫鈉靜點。62021/3/29星期一41經(jīng)心導管直接滴到A導管>靜點>口服應在肺動脈高壓糾正后應用關(guān)閉動脈導管消炎痛：機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放的重要物質(zhì)。消炎痛為前列腺素合成酶抑制劑。劑量：0.1-0.2mg/kg,12、36小時再用1次用法及效果：2021/3/29星期一42

對需提前分娩或有早產(chǎn)跡者，在分娩前2天給予孕婦肌注地塞米松6毫克，每日2次或用氫化考的松100毫克靜點,每日2次，共2天（<30周者效果差）。對<28~30周早產(chǎn)兒，力爭在生后30分鐘內(nèi)用PS(<24h)。九、預防預防早產(chǎn)，控制母孕期糖尿病等1232021/3/29星期一43新生兒肺透明膜病（hyalinemembranedisease,HMD