肝硬化護(hù)理護(hù)理查房

肝硬化的護(hù)理查房2023/5/241目錄1.病例回顧，護(hù)理查體

2.肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制3.肝硬化的臨床表現(xiàn)

4.肝硬化的治療和護(hù)理措施5.健康教育2023/5/2422023/5/243病史回顧1.一般資料：

7床，王守貴，男，漢族，57歲，已婚。

2.主訴：嘔血、黑便6天2023/5/244病史回顧3.病史：6天前患者飲3兩白酒后出現(xiàn)上腹部不適，隨機(jī)出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體約200ml，隨送至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，住院期間反復(fù)出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，含大量血凝塊，同時伴有解黑便，經(jīng)治療出血停止，進(jìn)食少量面條后又出現(xiàn)嘔血及解暗紅色血便，既往有肝硬化病史多年，2002年經(jīng)胃鏡檢查示“食管胃底靜脈曲張”。4.既往史：有肝硬化及出血病史多年，去年發(fā)現(xiàn)血糖升高。2023/5/245病史回顧實驗室及輔助檢查2023/5/246輔助檢查2、急診生化（02.05）：

K4.77mmol/L,Na146.20mmol/L,BUN6.65mmol/L,CREA129.20umol/L,GLUC7.51mmol/L,ALT36.00U/L,AST35.00U/L,ALP57.00U/L,GGT29.00U/L,ALB21.10g/L,TBIL29.10umol/L,DBIL5.20umol/L,IBIL23.90umol/L,CL114.9mmol/L，余未見明顯異常。2023/5/247肝膽胰脾+腹腔B超（02.05）示：1）肝臟彌漫性病變，脾腫大，門靜脈低回聲（建議進(jìn)一步檢查）2）膽囊壁增厚3）腹腔腸間隙少量積液。輔助檢查2023/5/248入院診斷及相關(guān)治療

1.初步診斷：上消化道大出血食管胃底靜脈破裂出血

酒精性肝硬化失代償期2型糖尿病

失血性貧血

低蛋白血癥2.相關(guān)治療：一級護(hù)理，禁食禁水；給門冬氨酸鳥氨酸，托拉塞米，卡絡(luò)磺鈉保肝利尿止血等治療；記24h尿量。2023/5/249護(hù)理查體生命體征：入院時T36.2，P82次/分，R19次/分，BP115/64mmHg，

一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見蜘蛛痣，雙手未見肝掌2023/5/2410護(hù)理查體視診：重度貧血貌，腹平，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢不腫。觸診：淺表淋巴結(jié)未及腫大腹軟，上腹部壓痛不適，脾右肋下3cm可及。叩診：移動性濁音陰性聽診：雙肺呼吸音清，未聞及病理性雜音2023/5/24112023/5/2412肝硬化定義一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的

慢性肝?。ńM織學(xué)改變）（臨床表現(xiàn)）2023/5/2413正常肝臟2023/5/2414肝硬化2023/5/2415肝硬化2023/5/2416肝硬化病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病2023/5/2417一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。

肝硬化代償期

肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation肝硬化2023/5/2418一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正常或輕度異常臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/2419二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/2420

患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫

消化吸收障礙

腸道菌群失調(diào)

半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、

重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；

2023/5/2421臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

凝血因子減少

出血：脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

貧血：腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)3、出血、貧血2023/5/24224.

內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/2423

男性乳房發(fā)育肝掌(liverpalms)蜘蛛痣臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/2424

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

(二)門靜脈高壓

2023/5/2425

1、脾大

脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/24262、側(cè)枝循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/24271．門V—胃冠狀V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V

常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。2．門V—附臍V—臍周V叢—

胸腹壁V胸廓V—上腔V

腹壁淺V腹壁下V—下腔V3．門V—腸系膜下V—

直腸上V—直腸V叢—

直腸中下V—下腔V

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/24283、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/2429腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：

門V壓力增高>300mm水柱、靜水壓增高

低蛋白血癥<30g/L

淋巴液形成增加

繼發(fā)性醛固酮增加

抗利尿激素增加

有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，

排鈉、排尿量減少臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2023/5/2430并發(fā)癥

2023/5/24311.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

并發(fā)癥

2023/5/24322.肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因

表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。

原因：肝硬化肝臟解毒功能減退毒性物質(zhì)不能清除毒性物質(zhì)解毒進(jìn)入體循環(huán)透過血腦屏障大腦功能紊亂側(cè)支循環(huán)建立并發(fā)癥

2023/5/24333.感染：

表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等

原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。并發(fā)癥

2023/5/24345.原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)并發(fā)癥

2023/5/24357.肝肺綜合征表現(xiàn)：低氧血癥、呼吸困難內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)增加肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張胸腹水壓迫通氣/血流比例失調(diào)

呼吸困難并發(fā)癥

2023/5/24368、門靜脈血栓形成

表現(xiàn)：腹脹、劇烈腹痛、嘔吐、便血、休克、脾臟迅速增大、腹水加速形成，且常誘發(fā)肝性腦病。并發(fā)癥

2023/5/2437肝硬化的治療代償期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期和保持勞動力。失代償期：對癥治療，改善肝功能，處理并發(fā)癥2023/5/2438肝硬化的治療1、藥物止血（1）.血管加壓素（2）.生長抑素2、三槍而囊管壓迫止血3、內(nèi)徑直視下止血4、限制水、鈉的攝入5、抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血過程。6、手術(shù)治療2023/5/2439肝硬化的護(hù)理診斷

1、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)

2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

2023/5/2440肝硬化的護(hù)理診斷4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。5、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)6、有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)8、知識缺乏9、有感染的危險2023/5/2441

肝硬化的護(hù)理措施——體液過多護(hù)理措施：

1.體位：平臥位有利于增加肝腎血流量，囑病人臥床休息。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

5.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理

6.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

2023/5/2442肝硬化的