城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版申請(qǐng)人信息姓名：___________________性別：___________________出生年月：___________________身份證號(hào)碼：___________________聯(lián)系方式：___________________戶籍地：___________________現(xiàn)住址：___________________家庭成員信息家庭主要經(jīng)濟(jì)來源：___________________家庭成員姓名及關(guān)系：___________________家庭成員身份證號(hào)碼：___________________家庭成員就業(yè)情況：___________________家庭成員門診掛號(hào)及就診情況：___________________疾病診斷及就醫(yī)情況就醫(yī)時(shí)間：___________________就醫(yī)醫(yī)院：___________________主治醫(yī)師姓名：___________________醫(yī)師診斷：___________________輔助檢查結(jié)果：___________________費(fèi)用明細(xì)：___________________基本情況家庭經(jīng)濟(jì)收入及支出情況：___________________家庭成員是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：___________________家庭成員是否享受醫(yī)療救助：___________________參加社會(huì)救助情況：___________________家庭成員是否參加低保：___________________申請(qǐng)救助的原因患病經(jīng)濟(jì)情況：___________________醫(yī)?；鸺捌渌戎纳暾?qǐng)情況：___________________請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明您需要救助的具體原因及經(jīng)濟(jì)需求：___________________其他需要說明的情況其他需要說明的情況：___________________申請(qǐng)人聲明申請(qǐng)人聲明：本人所填寫的一切資料真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：___________________日期：___________________審批意見審批意見：同意救助/不同意救助審批人簽字：___________________日期：___________________注意事項(xiàng)本申請(qǐng)書僅供參考，具體的申請(qǐng)步驟及要求以當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政策為準(zhǔn)；申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供真實(shí)有效的資料，如有虛假，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；在申請(qǐng)醫(yī)療救助時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)