2016年給藥錯誤護理不良事件分析持續(xù)改進

護理部簡報2016年6月第1期（總第1期）康橋醫(yī)院護理部主辦二O一六年六月二十三日2016年上半年給藥錯誤事件分析及持續(xù)改進給藥錯誤事件藥物途徑情況分析：從以上圖表可見給藥錯誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥。給藥錯誤藥品風(fēng)險級別情況分析：從以上圖表分析，給藥錯誤藥物風(fēng)險級別主要是非高危藥物。利用系統(tǒng)原理分析給藥錯誤的主要原因及整改措施：改進目標：嚴格執(zhí)行給藥流程及查對制度，提高全院護理人員的風(fēng)險意識，加強藥品安全管理，有效的降低給藥錯誤不良事件的發(fā)生。系統(tǒng)因素原因分析整改措施給藥錯誤的主要原因及改進措施工作流程因素1、沒有嚴格執(zhí)行查對制度，沒有嚴格落實三查八對、服藥分發(fā)到口的制度。查對方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對床頭卡及詢問床號 2、隨意減少流程，辦公護士執(zhí)行醫(yī)囑時未先轉(zhuǎn)抄到注射卡就簽名，查對者未查看注射卡3、醫(yī)囑班班查對時不認真。多班未發(fā)現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范，隨意變動流程，醫(yī)生開出醫(yī)囑后口頭交代就執(zhí)行，護士未認真查看醫(yī)囑1、嚴格落實醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真查對，查明問清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守三查八對制度。2、辦公護士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、注射卡→核對無誤→醫(yī)囑執(zhí)行者簽名3、當(dāng)日新開或停止的長期治療醫(yī)囑，如肌肉注射、輸液等均應(yīng)在護理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止，以便于查對患者因素1、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，護士分發(fā)口服藥時不在。2、護患溝通不暢，部分患者不會普通話，與護士溝通不暢3、部分家屬照顧病人不盡心，將外用藥當(dāng)成口服藥喂患者1、每月召開護理安全委員會議，對本月護理不良事件進行討論分析，退出有效整改措施，在護士長會議上反饋，并跟蹤檢查改進情況。2、加強各級護理人員的安全風(fēng)險意識，加強護理安全培訓(xùn)，進行案例分析教育，分享錯誤文化，吸取不良事件經(jīng)驗教訓(xùn)。3、3、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提醒病人到護士站取藥。4、對于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，與內(nèi)用藥分開，每次由責(zé)任護士發(fā)放，并現(xiàn)場指導(dǎo)使用方法管理因素1、在給藥較集中的重點環(huán)節(jié)護理人力安排不足，有的護士出于人情心理在忙時未叫備班人員上班。2、護士長平時警示教育不夠，重點環(huán)節(jié)管理有所欠缺1、護士長合理排班2、護士長或質(zhì)控小組定期檢查查對制度、給藥流程落實情況環(huán)境因素1、患者多，導(dǎo)致錯亂2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對醫(yī)囑時容易被患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等打斷。3、核對醫(yī)囑時由多日由同一個護士查對同一個項目。4、部分患者辦理周轉(zhuǎn)時未離開病房。1、核對醫(yī)囑時盡量保證在較安靜的環(huán)境下進行，嚴格采用唱對式進行查對2、班班查對醫(yī)囑時，每班由不同的護士查對不同的項目，并在核對后用鉛筆注明等。3、對周轉(zhuǎn)病人要特別注意區(qū)別護士因素1、責(zé)任心不強：個別護士因兼職，工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任心。2、定勢心理：憑主觀心理，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量或種類更改。3、違反操作流程，分發(fā)藥品時未推口服藥車或攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單5、對病人及家屬用藥知識宣教不足6、思想不重視，用藥錯誤中，分發(fā)口服藥最為常見，認為患者服錯藥“不嚴重”，存在僥幸心理7、業(yè)務(wù)因素，專業(yè)知識不夠，如腸內(nèi)營養(yǎng)有多種藥物，護士不了解1、要求將長期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車一起分發(fā)口服藥，病人不在時立即記錄。2、重視重點人群管理，對于反復(fù)教育責(zé)任心仍不強的護士，匯報護理部，給予調(diào)崗等措施3、加強安全教育學(xué)習(xí)，4、加強科內(nèi)護士學(xué)習(xí)，特別是有新藥物時可以組織全科人員學(xué)習(xí)。醫(yī)生因素醫(yī)囑錄入較多為實習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生完成，易造成錄入錯誤或者醫(yī)囑未開藥品全名等。1、護士長與科主任協(xié)商，加強對實習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生的入科培訓(xùn)，在這些醫(yī)生不熟練的情況下盡量由本組醫(yī)生完成醫(yī)囑錄入。要求醫(yī)生按規(guī)范開醫(yī)囑，藥品要開全稱，而且要與紙質(zhì)醫(yī)囑一致。2、加強護士安全意識教育，執(zhí)行醫(yī)囑時護士發(fā)現(xiàn)有疑問或不完整的醫(yī)囑，要及時問清，并要求醫(yī)生開完整后在執(zhí)行，否則不予執(zhí)行其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標：一、目標值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責(zé)任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責(zé)任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴禁隱瞞不報或降低對責(zé)任者的處罰標準。10、必須按規(guī)定對單位員工進行培訓(xùn)和新員工上崗教育