胃癌規(guī)范介紹課件

從規(guī)范化資料解讀看胃癌綜合治療從規(guī)范化資料解讀看胃癌綜合治療經(jīng)常涉及的相關規(guī)范化資料：?AJCC分期7thedition，2019，10–UICC?NCCN指南，2019，3–NCCN美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡?ESMO指南，2019，8–ESMO歐洲臨床腫瘤學會?衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范，2019，3–衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭，國內30余位專家參與（外科、內科、放射診斷、放射治療、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管結合部癌的診斷、治療和隨訪原則，適用于具備相應資質的衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對胃癌的診斷和治療經(jīng)常涉及的相關規(guī)范化資料：?AJCC分期7thediti推薦級別推薦級別?治療原則?診斷與分期?早期胃癌，手術及相關?系統(tǒng)化療總則?圍手術期化療?姑息化療–一線–二線化療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范?治療原則?診斷與分期?早期胃癌，手術及相關?系統(tǒng)化療總則?治療原則?應采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，以手術、化療、放療乃至生物靶向治療等多學科綜合治療模式（multidisciplinaryteam，MDT），有計劃地、合理地應用治療手段，以期達到：–根治或–最大幅度地控制腫瘤–延長患者生存期–改善生活質量ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范治療原則?應采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分胃癌治療應是以手術治療為主的綜合治療近年來胃癌治療最大的進展是通過胃癌圍手術期治療和輔助放化療的綜合治療模式明顯改善患者的生存期《NCCN指南》結合外科、化療和放療醫(yī)生，消化、影像和病理科的多學科綜合治療是必不可少的《ESMO（歐洲臨床腫瘤學會）臨床診斷、治療和隨訪指南》胃癌治療應是以手術治療為主的綜合治療近年來胃癌治療最大的進展胃癌診療推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范胃癌診療推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標準：?分類標準：WHO胃癌組織學分類?分期診斷標準：AJCCTNM分期標準（2019年）?病理學描述：另有附錄ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標準：?分類標準：WHO腔鏡檢查?胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，同時獲得組織標本以行病理檢查；可酌情選用色素內鏡或放大內鏡檢查?超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌的術前分期，有助于評價胃癌浸潤深度和判斷胃周淋巴結轉移狀況。對擬施行內鏡粘膜切除（EMR）、內鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術者則為必須?腹腔鏡：對懷疑腹膜轉移或腹腔內播散者，可考慮腹腔鏡檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范腔鏡檢查?胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，組織病理學診斷?組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的病例進行規(guī)范化治療?如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度。報告為癌前病變或可疑浸潤的病例，建議臨床醫(yī)師重復活檢或結合影像學檢查情況，進一步確診后選擇治療方案ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范組織病理學診斷?組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確影像學檢查（1）?CT：應作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌癥情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應包括原發(fā)部位及可能的轉移部位?②磁共振（MRI）檢查：是重要的補充手段。推薦以下情況選用：–對CT造影劑過敏者–其它影像學檢查懷疑轉移者，如肝轉移、卵巢轉移等–MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學檢查（1）?CT：應作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影像學檢查（2）?上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法，對疑幽門梗阻者建議使用水溶性造影劑?胸部X線檢查：應包括正側位相?超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。但對操作者的依賴性較強，重復性欠佳ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學檢查（2）?上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃影像學檢查（3）?PET-CT：對判斷腹膜轉移的價值有待進一步明確，目前不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用?骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學檢查（3）?PET-CT：對判斷腹膜轉移的價值有待進一診斷與分期inNCCN2019.v.11.CT/USpelvis(females)中國專家意見：shouldbeadded2.PETscannotfeasibleinchina中國專家意見：shouldbeoptional3.Feasibilityandnecessityofmetabiopsy?中國專家意見：必要時診斷與分期inNCCN2019.v.11.CT/US強調HER2TestinMetastaticDisease強調HER2TestinMetastaticDiseESMO和NCCN在分期與手術的差異NCCN分期根治手術切緣AJCC第7版距腫瘤組織≥4厘米ESMOAJCC第6版距腫瘤組織≥5厘米ESMO和NCCN在分期與手術的差異NCCN分期根治手術切緣ProgressionforAJCC/UICCTNMStagingSystem2019201920105thedition6thedition7theditionProgressionforAJCC/UICCTNMUICC和AJCC分期是一致的?國際抗癌聯(lián)盟InternationalUnionAgainstCancer，UICC《國際抗癌聯(lián)盟腫瘤TNM分期》?美國癌癥聯(lián)合委員會AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC《AJCC癌癥分期手冊》UICC和AJCC分期是一致的?國際抗癌聯(lián)盟InternT分期變化T分期變化T16th7thT26th7thT36th7thT46th7th粘膜肌層MucosaSubmucosaMuscl.Propria漿膜表面Subserosa自由腹腔鄰近臟器T16th7thT26th7thT36th7thT46th7N分期變化N分期變化M分期?取消Mx的定義(遠處轉移無法評估)M分期?取消Mx的定義(遠處轉移無法評估)2019年CSCO年會2019年CSCO年會早期胃癌?早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療?EMR或ESD適應證為–高分化或中分化–無潰瘍–直徑在2cm內–無淋巴結轉移的黏膜內癌ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范早期胃癌?早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內鏡可切除胃癌的外科治療T1bM0T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）手術手術或術前化療（1類）或術前化放療（2b類)身體狀況良好，有切除可能首選多學科評估手術M1姑息治療可切除胃癌的外科治療T1bM0T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或可切除胃癌的外科治療?T1b-T3：足夠的胃切除以達到顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm）遠端胃切除術?胃次全切除術?全胃切除術??T4腫瘤需要將累及組織整塊切除?常規(guī)或預防性脾切除無必要。當脾臟或脾門受累時可以考慮脾切除術?陽性切緣定義*：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞*衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可切除胃癌的外科治療?T1b-T3：足夠的胃切除以達到顯微鏡淋巴結?建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位?在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結：?全部淋巴結均需取材?建議術前未接受治療病例的淋巴結總數(shù)應≥15枚?所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢?肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范淋巴結?建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術中所見，分組送檢淋巴結，?NCCN指南:淋巴結清掃范圍應包括區(qū)域淋巴結-胃周淋巴結（D1）和腹腔干周圍同名血管的淋巴結（D2），且至少切除15枚淋巴結?ESMO指南對淋巴結的清掃范圍和數(shù)目同NCCN指南?NCCN指南:淋巴結清掃范圍應包括區(qū)域淋巴結-胃周淋巴結手術禁忌證?全身狀況惡化無法耐受手術?局部浸潤過于廣泛己無法切除?己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結轉移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉移等?心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術之可能者ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范手術禁忌證?全身狀況惡化無法耐受手術?局部浸潤過于廣泛己無法PositiveperitonealcytologyisnowStage4:SurgeryNOTrecommendedPositiveperitonealcytologyi不能切除的，初始治療后再評估是否能夠切除!不能切除的，初始治療后再評估是否能夠切除!進展期胃癌?局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌應采取以手術為主的綜合治療?根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接進行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術?成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范進展期胃癌?局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌應采取以系統(tǒng)化療總述?分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療?應嚴格掌握臨床適應證?應充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意愿，避免治療過度或治療不足?應及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量?療效評價標準可參照RECIST療效評價標準或WHO實體瘤療效評價標準?不良反應評價標準參照NCI-CTC標準鼓勵患者在有資質的單位參加臨床研究ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范系統(tǒng)化療總述?分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療?應嚴格掌握全身化療原則除特別注明外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈輸注5FU優(yōu)于推注有爭議全身化療原則除特別注明外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈可切除胃癌的新輔助化療增加R0切除率術前降期改善預后優(yōu)點體內藥敏預防醫(yī)源性播散風險：誘導患者耐藥可手術切除患者疾病進展，失去手術機會清除亞臨床病灶可切除胃癌的新輔助化療增加R0切除率術前降期改善預后優(yōu)點體內可切除胃癌的輔助治療2019手術切除Tis或T1，N0R0切除T2，N0T3，T4或任何T，N+術后治療觀察隨訪（見GAST-5）觀察或對部分患者給予化放療（以氟尿嘧啶類為基礎）或者對術前用ECF化療的患者再用ECF方案（1類）放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸或卡培他濱或ECF方案（1類）手術結果R1切除放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎的放療增敏或化療或最佳支持治療（身體狀況差的患者）隨訪（見GAST-5）姑息治療（見GAST-5）2019年R2切除M1可切除胃癌的輔助治療2019手術切除Tis或T1，N0R0切中國專家不推薦中國專家不推薦NCCN??術前:–順鉑＋5FU含卡培他濱方案上升為術前放化療一類證據(jù)–DOX和伊利替康進入術前放化療2B術后:–推薦5FU／Lv在輸注5FU前后或卡培他濱聯(lián)合放療–紫杉醇＋5FU進入術后放化療推薦·Priortorecommendingchemotherapy,therequirem?PRINCIPLESPracticeGuidelines·Theschedule,toxicity,andpotentialbenefitsfromORGASTROESOPHinOncology–v.2.2010educationshouldalsoincludethediscussionofpr·Duringchemotherapy,patientsshouldbeobserved·Formetastaticgastricorgastroesophagealjunctionademonitored.maynotbesuperiortothecategory1regimens.PRINCIPL·Uponcompletionofchemotherapy,patientsshould·Pleaserefertotheoriginalreportsforspecifictoxicity,ORGASTROESO·PleaserefertothePrinciplesofRadiationTherapyfortPreoperativeandPostoperativeChemotherapy·Priortorecommendingchemotherapy,therequirementFormetastaticgastricorgastroesophagealjunction(GEjunctionadenocarcinomaincluded):maynotbesuperiortothecategory1regimens.·Theschedule,toxicity,andpotentialbenefitsfromchem1·ECF(Epirubicin,cisplatinand5-FU)(category1)·educationshouldalsoincludethediscussionofprecauPleaserefertotheoriginalreportsforspecifictoxici·ECFmodifications(category1)1,2·Duringchemotherapy,patientsshouldbeobservedcloPleaserefertothePrinciplesofRadiationTherapyfo·monitored.Priortorecommendingchemotherapy,therequiremPreoperativeChemoradiation:·Uponcompletionofchemotherapy,patientsshouldbeTheschedule,toxicity,andpotentialbenefitsfromch·Docetaxelorpaclitaxelplusfluoropyrimidineeducationshouldalsoincludethediscussionofprec(5-FUorcapecitabine)(category2B)3PreoperativeandPostoperativeChemotherapy·Duringchemotherapy,patientsshouldbeobserved·Cisplatinplusfluoropyrimidine(category2B)4(GEjunctionadenocarcinomaincluded):monitored.1·ECF(Epirubicin,cisplatinand5-FU)(category1)Uponcompletionofchemotherapy,patientsshouldPostoperativeChemoradiation1,2·ECFmodifications(category1)(GEjunctionadenocarcinomaincluded)PreoperativeandPostoperativeChemotherapy·Fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)(categoryPreoperativeChemoradiation:(GEjunctionadenocarcinomaincluded):·Docetaxelorpaclitaxelplusfluoropyrimidine·ECF(Epirubicin,cisplatinand5-FU)(category1)13·(5-FUorcapecitabine)(category2B)ECFmodifications(category1)1,2·Cisplatinplusfluoropyrimidine(category2B)4PreoperativeChemoradiation:PostoperativeChemoradiation·Docetaxelorpaclitaxelplusfluoropyrimidine(GEjunctionadenocarcinomaincluded)(5-FUorcapecitabine)(category2B)354Leucovorinisindicatedwithcertaininfusional5-FU-basedreFluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)(category1)·?·Cisplatinplusfluoropyrimidine(category2B)2019版??Usedincombinationwithsystemicchemotherapyforthetredeterminedbyastandardizedmethod.PostoperativeChemoradiationNote:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindica(GEjunctionadenocarcinomaincluded)ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycance·Fluoropyrimidine(5-FUorcapecitabine)(category1)ersion2.2010,02/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsr?Leucovorinisindicatedwithcertaininfusional5-FU-basedregimen??Usedincombinationwithsystemicchemotherapyforthetreatmedeterminedbyastandardizedmethod.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpati?Leucovorinisindicatedwithcertaininfusional5-FU-basedregi??Usedincombinationwithsystemicchemotherapyforthetreaersion2.2010,02/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.NCCN??術前:–順鉑＋5FU含卡培他濱方案上升為術前放化可手術胃癌的術前、術后化療以聯(lián)合化療為主?輔助化療推薦氟尿嘧啶加鉑類的聯(lián)合方案?新輔助（術前）化療推薦ECF及改良方案，術后根據(jù)術分期及新輔助療效延續(xù)或酌情調整方案2019衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可手術胃癌的術前、術后化療以聯(lián)合化療為主?輔助化療推薦氟尿嘧胃癌輔助化療大宗phaesIII研究的HR20年內300例以上對照單純手術的胃癌輔助化療研究，DFS/RFS（databaseNML）20191復發(fā)風險下降Totaln=3045-FU+AMD+MMC20192q43d,7周期22％5-FU+MMC+UFT18個月20193Totaln=54625％無顯著差異32％*FAMTX或FEMTXq4w,6周期20194q6w,1年Totaln=397S-1Totaln=105920195XELOX*無顯著性差異Totaln=103544％6個月1.MarioLise,etal.JCO;13(11):2757-63.2.TNakajima,etal.TheLancet;354:273-73.D.Nittietal.AnnalsofOncology;17(2):262-9.4.NEnglJMed357;1810-20;5.BangYJ,etcASCO2019LBA4002.00.20.40.60.81DFSHR胃癌輔助化療大宗phaesIII研究的HR20年內300CLASSIC不同亞組的DFS類別全部國別亞組全部大陸/臺灣韓國HR(95%Cl)n1035125910HR0.580.700.55疾病分期II期IIIA期IIIB期<65≥65女性男性N0N1/25153771437662693047311039320.550.560.570.630.460.810.490.830.56III期a，b亞組和65歲以上老年亞組皆有顯著生存獲益，這是先前的輔助化療研究所沒有看到的年齡，歲性別淋巴結狀態(tài)0.20.40.6XELOX更好HR12僅手術更好ITT人群BangYJ,etcASCO2019LBA4002.CLASSIC不同亞組的DFS類別全部國別亞組全部大陸/臺灣WhyXELOX?希羅達：新型腫瘤內激活口服氟尿嘧啶第三代：靶向口服：Capecitabine2019年Approvein2019（GC）高效、低毒提高5-FU靶向性降低毒性第二代：口服5FU一步前體藥物模擬靜脈5FU，全身性給藥，無腫瘤靶向性第一代：全身靜脈：有效、高毒1957年5-FUApprovein1968改進用藥方式iv、bolus、CIV……WhyXELOX?希羅達：新型腫瘤內激活口服氟尿嘧啶第三代WhyXELOX?腫瘤組織TP活性提高希羅達的靶向性?奧沙利鉑上調TP酶，有利于卡培他濱療效的發(fā)揮WhyXELOX?腫瘤組織TP活性提高希羅達的靶向性?奧沙復發(fā)/轉移性胃癌?復發(fā)/轉移性胃癌應采取以藥物治療為主的綜合治療手段?在恰當?shù)臅r機給予：–姑息性手術–放射治療–介入治療–射頻治療等局部治療–同時積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范復發(fā)/轉移性胃癌?復發(fā)/轉移性胃癌應采取以藥物治療為主的綜合NCCN2019.v.1更新—系統(tǒng)化療?Escalationofcapecitabine,oxaliplatinsubstitutiontolevel1?Modificationofregimens(level1-2a)tominimizetoxicity?Escalationofpaclitaxel+carboplatin+RTaslevel1preoperativeregimen?Inclusionofdose,schedulesoffirstandsecondlinetherapies?InclusionofagentsfromphaseIIstudies(level2b)NCCN2019.v.1更新—系統(tǒng)化療?EscalatiEXTENSIVELYUPDAT