DIC的診斷及治療

彌散性血管內(nèi)凝血DisseminatedIntravascularCoagulation,DIC急危重病中心ICU2021/3/29星期一1定義新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS）

傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征

2021/3/29星期一2病因感染性疾病占31-43%，細菌/病毒/立克次體/原蟲/螺旋體/真菌等惡性腫瘤占24-34%，白血病/淋巴瘤/惡組/癌播散等病理產(chǎn)科占4-12%，羊水栓塞/感染性流產(chǎn)/死胎滯留/重癥妊娠中毒癥/子宮破裂/胎盤早剝等手術(shù)及創(chuàng)傷占1-5%，大手術(shù)/體外循環(huán)/骨折/燒傷/蛇咬傷等2021/3/29星期一3病因醫(yī)源性疾?。核幬?腫瘤放化療/溶血性輸血反應(yīng)等全身系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕?肺心病/ARDS/壞死性胰腺炎/重癥肝炎/急進性腎炎/酮癥酸中毒/SLE/溶貧/GVHD等2021/3/29星期一4誘因下列因素可促進或加重DIC的發(fā)生、發(fā)展：單核-巨噬細胞系統(tǒng)受抑制：重癥肝炎、大劑量使用糖皮質(zhì)激素抗凝、纖溶系統(tǒng)活性降低高凝狀態(tài):

妊娠、腎病綜合癥可使DIC“啟動閥”下降的因素：缺氧、酸中毒、脫水、休克等2021/3/29星期一5發(fā)病機制組織損傷TF入血，激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷啟動內(nèi)源性凝血途徑血小板活化多部位促進凝血反應(yīng)纖溶酶激活致凝血纖溶進一步失調(diào)任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DIC。2021/3/29星期一6三、發(fā)病機制示意圖

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血

消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機制障礙

出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素2021/3/29星期一7臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)：出血傾向

80-90%

特點：自發(fā)性、多發(fā)性出血，表淺出血多見，亦可為內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血為致死病因休克及微循環(huán)衰竭

42-83%

特點：起病突然，病因不明（微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因Ⅶ的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴張而使血壓下降），嚴重程度與出血癥狀不相稱；臟器功能障礙；抗休克效果不佳2021/3/29星期一8臨床表現(xiàn)微血栓形成與臟器栓塞

20-70%

可出現(xiàn)于機體各器官（腎、腎上腺、肺、胃腸道、肝、腦、胰、心、腸系膜等），癥狀取決于受累器官與程度微血管內(nèi)溶血

10－20%

臨床表現(xiàn)為：黃疸、腰痛、醬油色尿、少尿、無尿等；血色素進行性下降；血片可見較多量紅細胞碎片、三角形、盔形紅細胞。2021/3/29星期一9DIC的特殊體征出血點紫癜血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血經(jīng)脈穿刺部位出血動脈滲血皮下血腫2021/3/29星期一10實驗室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）

1）PLT↓

反映：⑴細菌毒素、致病物直接破壞；⑵血栓消耗。

2）PT延長反映：凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。

3）Fib↓

反映：肝功能減退，血栓形成消耗

4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓2021/3/29星期一11實驗室檢查2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢

1）纖溶酶原含量及活性↓

反映：纖溶消耗

2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑

反映：纖溶亢進

3）3P實驗+

反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（＋），后期（-）

4）優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT）↓

反映：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。

5）D-二聚體↑

反映：纖維蛋白降解產(chǎn)物2021/3/29星期一12實驗室檢查3外周血涂片檢查可見紅細胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細胞碎片超過10％（正常＜0.2％）表示有血管溶血。2021/3/29星期一13Pre-DIC(DIC前狀態(tài))

pre-DIC是指在DIC基礎(chǔ)疾患存在的前提下,體內(nèi)與凝血及纖溶過程有關(guān)的系統(tǒng)或血液流變學(xué)發(fā)生一系列病理變化,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或尚未達到DIC確診標準的一種亞臨床狀態(tài),一般發(fā)生在DIC發(fā)病前7d內(nèi)。其臨床表現(xiàn)往往不突出,有賴于實驗室檢查協(xié)助診斷。2021/3/29星期一14近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查1、反映血管內(nèi)皮細胞損傷的的分子標志物血管性血友病因子、前列環(huán)素、組織型纖溶酶原活化素、纖溶酶原活化素抑制物-1、血栓調(diào)節(jié)蛋白、組織因子、內(nèi)皮素等2、反映血小板激活分子標志物

β-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT顆粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等3、反映凝血纖溶微激活分子標志凝血酶原活化肽、纖維蛋白肽A/纖維蛋白肽B、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物、纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體等4、活化的凝血纖溶因子-抑制物復(fù)合物凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物、纖維蛋白溶酶-a2纖維蛋白溶酶和抑制因子復(fù)合物等

2021/3/29星期一15近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查★凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）

——

血管內(nèi)皮細胞損傷的分子標志物，DIC時常有TM↑，伴器官衰竭或預(yù)后差者↑更明顯★組織因子（TF）

——TF進入血管是DIC發(fā)病的重要原因，也是DIC診斷的分子標志物之一；不能診斷DIC而TF活性陽性或抗原濃度增加者應(yīng)考慮Pre-DIC★內(nèi)皮素（ET-1）

——

內(nèi)皮細胞因子，可用于估計DIC預(yù)后2021/3/29星期一16近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查★血漿纖維蛋白溶酶激活劑抑制物-1（PAI-1）

——內(nèi)皮細胞損傷的分子標志物，用于評定DIC患者是否發(fā)生器官衰竭并判定預(yù)后

★組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA）

——同PAI-1★血小板因子4（PF-4）/β-血小板球蛋白（β-TG）

——反映血小板激活的分子標志物2021/3/29星期一17近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查★a顆粒膜糖蛋白（GMP-140）——

特異及敏感反映血小板激活或破壞程度★凝血酶原活化肽（F1/F1+2）——凝血酶原→凝血酶過程中的降酶產(chǎn)物，直接反映凝血酶早期激活水平。Xa的直接標志及凝血酶的間接標志★纖維蛋白肽A/B（FPA/FPB）——纖維蛋白原

凝血酶纖維蛋白過程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的前期指標?！锬?抗凝血酶III（TAT）復(fù)合——

血中凝血酶檢出困難，可借助TAT檢測判斷凝血酶形成2021/3/29星期一18近年DIC及Pre-DIC的實驗室檢查★纖維蛋白肽Bβ1-42/15-42/FPBβ1-42/FPBβ15-42——

為纖溶標志，提示纖溶酶形成，F(xiàn)PBβ15-42↑提示纖溶亢進★D-二聚體——

凝血酶最初轉(zhuǎn)變Fib為纖維蛋白及激發(fā)因子XIII到絞鏈纖維蛋白時降解形成的產(chǎn)物，較FDP更具特異性，為診斷DIC有用的新方法★纖溶酶-a2纖溶酶抑制復(fù)合物（PIC）——

為纖溶功能標志，早期可推測Pre-DIC，連續(xù)監(jiān)測有助鑒別DIC及評估療效

2021/3/29星期一19DIC的分期高凝期血液凝固性高，臨床上以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)。此期CT、APTT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈撸“遢p度減少2021/3/29星期一20DIC的分期消耗性低凝期血栓形成過程中消耗大量凝血因子，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙與出血并存。血小板減少，PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性。2021/3/29星期一21DIC的分期繼發(fā)性纖溶亢進期纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出血加重。CT延長，纖維蛋白原嚴重降低，3P試驗可陰性。血FDP增高。2021/3/29星期一22診斷標準（一）一般診斷標準1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)（1）多發(fā)性出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征（4）抗凝治療有效。2021/3/29星期一23診斷標準3、實驗室指標異?！?項以上異常血小板<100×109/L或進行性下降Fib<1.5g/L或進行性下降，或>4g/L3p試驗陽性或FDP>20mg/L，或D-二聚體升高或陽性PT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化，或APTT縮短或延長10s以上疑難病例考慮現(xiàn)代指標檢測2021/3/29星期一24診斷標準（二）肝病合并DIC診斷標準血小板<50×109/L或有兩項以上血小板活化產(chǎn)物升高Fib<1.0g/L血漿因子VIII:C活性<50％PT延長5s以上或呈動態(tài)變化3p試驗陽性或FDP>60mg/L，或D-二聚體升高或陽性2021/3/29星期一25診斷標準（三）白血病并發(fā)DIC診斷標準血小板<50×109/L或血小板活化、代謝產(chǎn)物升高Fib<1.8g/L3p試驗陽性或FDP>40mg/L，或D-二聚體升高或陽性2021/3/29星期一26診斷標準（四）基層醫(yī)院DIC實驗室診斷參考標準常血小板<100×109/L或進行性下降Fib<1.5g/L或進行性下降3p試驗陽性或FDP>40mg/LPT縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化外周血破碎紅細胞比例>10%血沉<10mm/h2021/3/29星期一27診斷標準（五）pre-DIC診斷標準1、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列一項以上臨床表現(xiàn)（1）皮膚粘膜栓塞、灶性缺血壞死及潰瘍形成（2）原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷、及發(fā)紺（3）不明原因的腎、肺、腦等臟器輕度或可逆性功能障礙（4）抗凝治療有效。2021/3/29星期一28診斷標準3、有下列三項以上實驗異常正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s以上血漿血小板活化分子標記物（β-TG、PF4、TXB2、P選擇素等）含量增加凝血激活分子標記物（F1+2、TAT、FPA、SFMC等）含量增加抗凝活性降低：AT活性降低血管內(nèi)皮細胞損傷分子標志物（ET-1、TM等）升高2021/3/29星期一29鑒別診斷肝?。耗蜃雍铣蓽p少、纖溶亢進、血小板減少，易與DIC混淆。但注意合并DIC情況的存在。TTP：以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征，黃疸極常見且較重，凝血指標正常。原發(fā)性纖溶亢進2021/3/29星期一30治療（一）治療原發(fā)病和消除誘因1、治療原發(fā)病治療中的最關(guān)鍵措施2、消除誘因

預(yù)防或阻止DIC的發(fā)生、發(fā)展2021/3/29星期一31治療（二）抗凝治療（目前治療DIC的主要手段）1、肝素機理：加速AT-III對凝血酶的中和；中和活化的因子XIa、Xa、Ixa；促進纖溶作用；降低血粘度等。注意：抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影響，酸中毒能使之失活；對已形成的血栓不能溶解。2021/3/29星期一32治療適應(yīng)癥DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，CT、PT、APTT縮短PLT和血漿凝血因子急驟或進行性下降明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯2021/3/29星期一33治療禁忌癥嚴重遺傳或獲得性出血病手術(shù)24h以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未經(jīng)良好止血嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙近期有咯血的活動性肺結(jié)核、活動性潰瘍、顱內(nèi)出血DIC后期，或以纖溶亢進為主型DIC蛇蟲咬傷所致DIC（不被肝素所拮抗）2021/3/29星期一34治療使用方法（1）普通肝素首劑應(yīng)用50-100U/KG靜脈滴注，每隔6-8h半量皮下或靜脈注射，以APTT等控制調(diào)整用量（1.5-2.5倍）；或10-15U/KG·h持續(xù)靜脈滴注。過量時魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白可中和100U（1mg）標準肝素。2021/3/29星期一35治療使用方法（2）低分子肝素優(yōu)勢：抗因子Xa作用更強，可持續(xù)24h（標準肝素0.68h）；用藥方便，無須嚴格血液學(xué)監(jiān)護；對AT的依賴性低，不誘發(fā)AT下降；副作用小。用法：200U/KG·d，分兩次皮下注射，間隔8-12h，療程5-8天。2021/3/29星期一36治療停用肝素指征誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉(zhuǎn)PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過30分鐘出現(xiàn)肝素過量的癥狀\體征及實驗室檢查異常2021/3/29星期一37治療

2、其他抗凝藥物丹參或復(fù)方丹參注射液tid7-10d水蛭素0.005mg/KG·h，持續(xù)靜脈滴注，療