特種設(shè)備作業(yè)人員

特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表申請(qǐng)人：身份證號(hào)：用人單位：申請(qǐng)作業(yè)種類：申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目和代號(hào)：年月日泰安市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制一、基本信息（到期復(fù)審填寫）申請(qǐng)人姓名性別照片粘貼并壓照片蓋單位公章通信地址身份證號(hào)郵政編碼學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校及專業(yè)聯(lián)系電話申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)種類申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目和代號(hào)到期時(shí)間證書編號(hào)發(fā)證日期用人單位單位組織機(jī)構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理領(lǐng)證手續(xù)：□是□否工作簡(jiǎn)歷安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)情況相關(guān)材料□《特種設(shè)備作業(yè)人員證》（原件）□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張)□身份證復(fù)印件，1份（原件交驗(yàn)）□持證期間安全教育和培訓(xùn)證明（1份，需要時(shí)；原件交驗(yàn)）□持證期間從事該持證項(xiàng)目與沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明（1份）□縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢表（原件）□其他聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目的需要。本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人(簽字)：年月日內(nèi)科家族病史：傳染病接觸史：心：肺：腎臟：肝臟：脾臟：其它（神經(jīng)系統(tǒng)）血常規(guī)心肺透視心電圖檢查（附報(bào)告單）（附報(bào)告單）其他體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字：體檢單位（蓋章）年月日

附件3：安全教育和培訓(xùn)證明系職工，該同志按規(guī)定參加我單位組織的特種設(shè)備法律法規(guī)知識(shí)以及相關(guān)設(shè)備的專業(yè)知識(shí)和操作技能等安全和教育培訓(xùn)活動(dòng)，內(nèi)容和學(xué)時(shí)等符合安全技術(shù)規(guī)范要求，具備該工種復(fù)審申報(bào)條件。附：安全教育和培訓(xùn)情況：事宜時(shí)間內(nèi)容學(xué)時(shí)考核結(jié)果安全教育和培訓(xùn)情況特此證明（加蓋公章）年月日承諾：本人及單位承諾以上內(nèi)容及所附其他材料的真實(shí)性，如有虛假，由此引發(fā)的一切后果由本人及出具單位承擔(dān)。

附件4：持證期間從事該持證項(xiàng)目與沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明是我單位在職職工，該同志身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目的需要；該同志所申請(qǐng)復(fù)審項(xiàng)目在持證期間未中斷作業(yè)（或中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間未超過1年）；該同志持證期間無(wú)違規(guī)，違法等不良記錄，持證期間未發(fā)生特種設(shè)備事故。特此證明（加蓋公章）