護(hù)理人員如何進(jìn)行病情觀察

如何觀察病情和護(hù)理病人河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病和情病(bìng,)：生物體發(fā)生不健康的現(xiàn)象情(qíng,)：外界事物所引起的喜、怒、愛、憎、哀、懼等心理狀態(tài)病情：疾病的表現(xiàn)及其所引起的心理變化觀察觀

:觀（觀）guān看，察看：觀看。觀—表象察

:察chá仔細(xì)看，調(diào)查研究：察看。察—內(nèi)涵

例:心率117次/分何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；病情觀察的目的為治療提供診斷依據(jù)、觀察治療效果及用藥后的反應(yīng)。也是為更好的獲得護(hù)理效果提供充足的證據(jù)！直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀etc、AB病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療一般情況的觀察1面容與表情2皮膚與粘膜3姿勢(shì)與體位4排泄物、嘔吐物及引流液面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容？皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。姿勢(shì)與體位急性腹痛時(shí)，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸

排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時(shí)收集標(biāo)本送檢，以協(xié)助診斷。引流時(shí)應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。

生命體征的觀察體溫脈搏血壓應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。呼吸對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。一：意識(shí)的觀察1.意識(shí)障礙的程度(1)嗜睡（somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷（coma）(1)嗜睡（somnolence)患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整，能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，常見于顱內(nèi)壓增高病人！(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或語言刺激方可喚醒，簡單模糊作答，旋即入睡(3)昏迷（coma）意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒患者起病狀態(tài)、癥狀、體征可能提示昏迷原因可分為淺、

中、深昏迷格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法（GCS）睜眼反應(yīng)(E)語言反應(yīng)(V)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(M)正常睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2無反應(yīng)1語言正常5語言混亂4用詞不恰當(dāng)3聲音無法理解2無語言1遵命動(dòng)作6痛定位動(dòng)作5刺痛躲避4肢體屈曲反應(yīng)3肢體過伸反應(yīng)2無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。2.特殊類型的意識(shí)障礙1.意識(shí)模糊（acuteconfusionstate)意識(shí)范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中錯(cuò)覺，幻覺少見，激惹，或與困倦交替可伴有自主神經(jīng)改變（心動(dòng)過速、高血壓、多汗、蒼白、潮紅)運(yùn)動(dòng)障礙（震顫或肌痙攣）2.特殊類型的意識(shí)障礙（2）譫妄狀態(tài)(deliriumstate)—較前者嚴(yán)重定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺、幻覺，視覺為主，形象逼真生動(dòng)→恐懼、外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)—高熱、中毒（如阿托品中毒）慢性譫妄狀態(tài)—慢性酒精中毒2.特殊類型的意識(shí)障礙(3)醒狀昏迷（comavigil)去皮層綜合征無意識(shí)的睜眼閉眼、咀嚼、吞咽光、角膜反射存在，對(duì)外界刺激物反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，病理征（＋）保持覺醒-睡眠周期（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損）見于缺氧性腦病，腦皮質(zhì)廣泛受損2.特殊類型的意識(shí)障礙(3)醒狀昏迷（comavigil)無動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，四肢不動(dòng)、不語，肌肉松弛無錐體束征，無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠-覺醒周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高、心率、呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便儲(chǔ)留或失禁）瞳孔1.形狀、大小和對(duì)稱性2.對(duì)光反應(yīng)

正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.5～4mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。

正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。循環(huán)功能的觀察休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%心肌耗氧=心率×收縮壓的積＜12000平均動(dòng)脈壓：舒張壓+1/3脈壓（收縮壓-舒張壓）=70-105MMHG中心靜脈壓（VCP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大補(bǔ)液試驗(yàn)時(shí)當(dāng)CVP上升小于2mmHg時(shí)心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好循環(huán)功能的觀察直腿抬高試驗(yàn)有創(chuàng)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)PICCO：可獲得CO/CI、心臟舒張末期總?cè)莘e、胸腔內(nèi)總血容量、血管外肺水等指標(biāo)超聲呼吸功能監(jiān)測(cè)肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮空氣量肺泡通氣量和血流比靜息狀態(tài)下為0.84比值大——灌注不足（無效通氣）V/Q大于0.8表明肺血流量明顯減少，見于肺動(dòng)脈梗塞，右心衰竭。比值小——通氣不足（無效灌注）V/Q小于0.8表明通氣量顯著減少，見于慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺水腫等病，氧合指數(shù)：PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg，氧合指數(shù)小于300mmhg,則提示,肺呼吸功能障礙。paO2（動(dòng)脈血氧分壓）

為80~100mmHg。

消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)腎臟功能……護(hù)理護(hù)（護(hù)）hù

使不受侵犯和損害：理lǐ

物質(zhì)本身的紋路、層次，客觀事物本身的次序。護(hù)理：①配合醫(yī)生治療，觀察和了解病人的病情，并照料病人的飲食起居等。

②保護(hù)管理，使不受損害。重癥護(hù)理現(xiàn)狀我科92年4張床-現(xiàn)在18張-16年52張過去10年間，我國ICU病房床位數(shù)和護(hù)士人數(shù)增加了5-10倍，床位使用率達(dá)到了80%重癥醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀重癥醫(yī)學(xué)向多學(xué)科發(fā)展如：營養(yǎng)、疼痛、感染、康復(fù)等重癥護(hù)理向多學(xué)科遷延重癥護(hù)理—現(xiàn)狀實(shí)踐與循證結(jié)合護(hù)理實(shí)踐—強(qiáng)調(diào)理論依據(jù)護(hù)理操作更加標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)重癥護(hù)理—現(xiàn)狀重視患者的舒適：疼痛—第五生命體征鎮(zhèn)靜—過度（42%）不利于預(yù)后，需審慎評(píng)估。重癥護(hù)理—現(xiàn)狀I(lǐng)CU譫妄（發(fā)生率11%-87%）60-80%住院患者發(fā)生遠(yuǎn)期死亡率及患病率高重癥護(hù)理—現(xiàn)狀營養(yǎng)早期腸內(nèi)有更少的并發(fā)癥盡量減少因檢查或醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入量的減少或暫停減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)重癥護(hù)理—現(xiàn)狀重癥患者--活動(dòng)能力問題：肌肉萎縮、體力耐受差、肺活量降低對(duì)策：翻身床褥-可側(cè)翻身、床上主被動(dòng)活動(dòng)、下地活動(dòng)，需要團(tuán)隊(duì)支持重癥護(hù)理—現(xiàn)狀合并癥的預(yù)防—集束化護(hù)理措施VAP深靜脈栓塞胃粘膜潰瘍疾病我們?cè)撛鯓尤プo(hù)理病人呢？例19床馮海濱:縱劈胸骨前縱隔腫瘤切除術(shù)后+右全肺切術(shù)后+上腔靜脈置換術(shù)后問題1：焦慮入睡困難問題2：上肢、頸胸部腫脹，身體不適及憋脹感例21床：腦栓塞后問題一：無人工氣道問題二:皮膚薄弱，壓瘡高發(fā)問題三：肢體活動(dòng)障礙問題四：右心房血栓隨時(shí)脫落的可能例3:7床急性胃腸炎，感染中毒性休克