傅健醫(yī)生講述-重癥肌無力的相關介紹

重癥肌無力的相關介紹傅健

一、激素應用概述

歷史：Simon1935年首次應用腎上腺皮質激素治療重癥肌無力。

優(yōu)點：有效

缺點：早期一過性加重，長期大劑量應用有嚴重副作用，因而經(jīng)歷了否定、肯定、再否定、再肯定的歷程；現(xiàn)在是公認的治療MG的常規(guī)療法二、MG的發(fā)病機理：

獲得性自身免疫性骨骼肌突觸

后膜乙酰膽堿受體病

三、激素的作用機制1.一般劑量抑制細胞免疫反應，T淋巴細胞數(shù)目減少；2.大劑量抑制體液免疫反應、B淋巴細胞分化成漿細胞的過程受抑制，使抗體合成減少，IgG、抗AchR受體下降；3.使胸腺、淋巴結、脾臟縮小；

4.抗原抗體剛起反應時，激素的免疫抑制作用更大，故MG患者使用激素越早越好；

三、激素的作用機制5.激素對細胞漿內(nèi)的激素受體結合而改變細胞功能。激素受體多的細胞對激素敏感，少則不敏感。激素受體位點的多少有個體差異，因此同種類、同劑量的激素對不同的MG患者的療效差異較大，6.激素不能清除胸腺內(nèi)的始動抗原（肌樣細胞上的AchR），故停藥后常復發(fā)；

7.大劑量激素可抑制突觸前Ach的釋放，因此在免疫抑制作用尚未發(fā)生效果的早期治療階段常會出現(xiàn)一過性加重現(xiàn)象。四、激素應用的適應癥

1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌型療效最佳

;2.不愿做胸腺手術的老人與小兒應首選;

3.術前先用激素療法使癥狀最大改善，達到停用或少用抗膽堿酯酶劑而生活可以自理，再做胸腺切除術，則術后效果更好,可避免術后危象

五、激素的用法

一.漸減法（下樓法）

大劑量沖擊→逐漸漸減→小劑量維持二.漸增法（上下樓梯法）

小劑量開始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持

大劑量沖擊（適用住院病人，人工呼吸機者）:

用法:1.強的松60-80mg/日，晨頓服，一直到臨床癥狀恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改善常發(fā)生在激素減量過程中，或減為維持量后

2.甲基強的松龍1000mg/divgtt，連續(xù)3-5天。地塞米松10-15mg/divgtt，5-7天，→地塞米松

8mgivgtt，→5-7天，→強的松60mgqd，每晨頓服，一直到病情恒定改善，再逐漸減量

時間:大多數(shù)病人需沖擊1-2個月（90%），或3-4個月（10%）。根據(jù)不同患者對激素的不同反應決定大劑量時間的長短，短則幾天，長則數(shù)月，需個體化

大劑量沖擊（適用住院病人，人工呼吸機者）:連續(xù)使用60天的大劑量而毫無改善者是對激素無效。我們的經(jīng)驗是如連續(xù)大劑量沖擊1個月仍無改善者應迅速合用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。在2個月內(nèi)98%有效。逐漸減量：1.癥狀穩(wěn)定改善4-5天即可逐漸減量，每月減強的松5mg，經(jīng)3-6個月減至維持量

2.減量速度因人而異，對開始改善時間早且癥狀改善速度快的病人，其減量速度可稍快，反之亦然

小劑量維持法：1.用法：當患者達到完全緩解或最大改善時，將強的松緩慢減至維持量，即足以維持完全緩解或最大改善的最小劑量，平均為35mgqod或15mgqd。（小兒5mgqd），維持1-2年若癥狀無復發(fā)則試停。

2.優(yōu)點：出現(xiàn)療效快，平均13.2天（12小時-60天）

3.

缺點：一過性加重達50%，對Ⅰ型和ⅠA型較適用，出現(xiàn)一過性加重少

漸增法（上下樓梯法）

小劑量開始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持

方法：開始先用強的松15mg/日，以后每2-3天增加5mg。一直增至50mg/日，連用1-3個月，然后改為100mgqod，連用6-12個月，再逐漸減量，每月減5mg，減至5-15mg/日，連用1-2年

優(yōu)點：出現(xiàn)一過性加重少，無一例發(fā)生危象。

缺點：起效較慢，有一個月漸增過程。

六、嚴重付作用的防治

1.早期一過性加重

2.類固醇潰瘍病

3.類固醇糖尿病

4.類固醇精神病

5.骨質疏松

6.股骨頭缺血性壞死

早期一過性加重

概況：大約37-75%出現(xiàn)早期一過性加重，時間多在治療后第1-21天，持續(xù)時間為1小時。加重現(xiàn)象是由于大劑量激素可抑制突觸前膜Ach的釋放。防治措施：①不同類型的MG患者用不同的給藥方法：輕型患者（Ⅰ型和ⅡA型）用大劑量漸減法，很少或不出現(xiàn)一過性加重。重型患者用小劑量漸增法。②繼續(xù)用抗膽堿脂酶劑，若加重則加其劑量和次數(shù)。③積極補充鉀劑和鈣劑；鉀劑能改善膜電位，鈣劑能促進Ach的釋放，改善臨床癥狀。用10%葡萄糖酸鈣10ml靜注，Bid，可使一過性現(xiàn)象減輕。

類固醇潰瘍病

1.概況：胃潰瘍、胃穿孔、消化道大出血，發(fā)生率0.4-18%。2.防治措施：①有潰瘍史者慎用；②并用抗酸劑