RCOG《宮頸環(huán)扎術(shù)(No.75)》指南與中國(guó)實(shí)踐

2022年RCOG《宮頸環(huán)扎術(shù)(No.75)》指南推薦與中國(guó)實(shí)踐

易惲，張子宇，羅燕，黃佳，汪利群(江西省婦幼保健院，南昌330006)宮頸機(jī)能不全(cervicalinsufficiency,CI)是導(dǎo)致育齡期女性反復(fù)妊娠中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見病因，其發(fā)病率在全世界孕產(chǎn)婦中可達(dá)1.0%[1]。以往宮頸機(jī)能不全定義局限于宮頸解剖結(jié)構(gòu)不足導(dǎo)致宮頸無法維持妊娠的一種“無能”狀態(tài)，新的證據(jù)表明宮頸的完整性應(yīng)包含解剖和功能的完整，其可能不是一個(gè)單純“全”或“不全”的二分類變量，而是一個(gè)連續(xù)變化的過程[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)(cervicalcerclage,CC)是目前治療女性宮頸機(jī)能不全唯一明確有效的干預(yù)措施，其不僅可為“虛弱”的宮頸提供一定程度的結(jié)構(gòu)支撐，在維持宮頸長(zhǎng)度(防止宮頸過早消失和擴(kuò)張)和宮頸黏液栓(阻擋上行感染)的功能方面也發(fā)揮著同樣重要的作用[1-2]。迄今為止，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SOGC)和英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)均對(duì)宮頸機(jī)能不全和宮頸環(huán)扎術(shù)制定了相關(guān)指南，它們多數(shù)觀點(diǎn)一致，但仍存在一些分歧[3]。目前，我國(guó)尚無診治宮頸機(jī)能不全的臨床指南，隨著宮頸環(huán)扎術(shù)的普及，我國(guó)相關(guān)指南的制定將具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文主要從臨床實(shí)踐角度對(duì)最新2022年RCOG《宮頸環(huán)扎術(shù)(No.75)》指南進(jìn)行解讀，對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)中常見的應(yīng)用和管理問題提供指導(dǎo)性建議。文中RCOGGreen-top指南證據(jù)分級(jí)，證據(jù)強(qiáng)度由1++、1+、1-、2++、2+、2-、3、4依次減弱，推薦等級(jí)由A、B、C、D、GPP依次降低。1病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(預(yù)防性)手術(shù)人群:(1)對(duì)有≥3次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史的單胎妊娠婦女，建議行病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1+,B)。(2)對(duì)妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)<3次且不存在其他早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的婦女，不建議行病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1+,B)。(3)目前缺乏充足的證據(jù)證明，以往不良事件(如無痛性宮頸擴(kuò)張、胎膜早破、宮頸手術(shù)史)有助于決策病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(4,GPP)。指南中，(1)病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)通常于妊娠11～14周進(jìn)行；(2)孕前診斷技術(shù)，如子宮輸卵管造影測(cè)定宮頸管寬度、宮頸擴(kuò)張分級(jí)計(jì)算宮頸阻力指數(shù)、宮頸擴(kuò)張器評(píng)估宮頸擴(kuò)張情況等的研究是觀察性的，不推薦臨床常規(guī)使用。在我國(guó)，(1)據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組推薦，有1次及以上典型病史(育齡期女性出現(xiàn)妊娠中晚期無痛性宮口擴(kuò)張伴或不伴羊膜囊凸出宮頸外口的流產(chǎn)或早產(chǎn))的婦女于妊娠13～14周行病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)[4]。2018年夏恩蘭等摘譯國(guó)外《宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用—3個(gè)國(guó)家指南的綜述》推薦有3次及以上典型病史的婦女于妊娠12～14周手術(shù)[3]。國(guó)內(nèi)有專家推薦有2次及以上典型病史的婦女，B超確定胎兒發(fā)育無明顯異常后于妊娠12～16周手術(shù)。相比指南推薦，我國(guó)臨床實(shí)踐中平均出現(xiàn)2次及以上典型病史即可考慮環(huán)扎，一般不建議早于妊娠12周手術(shù)，此時(shí)胎兒情況尚不穩(wěn)定，過早手術(shù)可能引發(fā)流產(chǎn)等異常情況。通常在完成NT超聲檢查確定胎兒無明顯畸形異常后，于妊娠12～16周環(huán)扎成功率較高。不建議過晚手術(shù)，隨著孕周增加，子宮張力增加，易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)現(xiàn)象。因此妊娠12～16周手術(shù)似乎更符合我國(guó)的診療規(guī)范。(2)關(guān)于孕前診斷技術(shù)，姚書忠等提出在典型中期自然流產(chǎn)史的婦女中，可在非孕期行超聲(宮頸寬度>6mm或長(zhǎng)度<25mm)或?qū)m腔鏡(8號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張器無阻力通過宮頸管)或子宮輸卵管造影(子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大)同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全[5]。2超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(治療性)2.1系列超聲監(jiān)測(cè)(1)對(duì)有≥1次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，且尚未宮頸環(huán)扎的婦女，建議行系列超聲監(jiān)測(cè)(2++,B)。(2)對(duì)早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)婦女(妊娠16～34周流產(chǎn)或早產(chǎn)史、妊娠34周前胎膜早破早產(chǎn)史、宮頸環(huán)扎手術(shù)史、子宮畸形或異常、宮腔粘連、宮頸切除史)，建議妊娠12周前由專家檢查評(píng)估，并于妊娠16～24周間每2～4周進(jìn)行1次經(jīng)陰道宮頸超聲檢查(4,GPP)。(3)對(duì)早產(chǎn)中風(fēng)險(xiǎn)婦女(宮口開全剖宮產(chǎn)史、LLETZ、宮頸錐切活檢、1次以上宮頸手術(shù)史)，建議妊娠18～22周至少行1次經(jīng)陰道宮頸超聲檢查(4,GPP)。LLETZ：切除深度>1cm宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)切除術(shù)。(4)不建議對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)婦女常規(guī)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)(4,GPP)。2.2手術(shù)人群(1)對(duì)妊娠中期超聲偶然發(fā)現(xiàn)宮頸縮短(<25mm)，不伴其他早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的單胎妊娠婦女，不建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1++,B)。(2)對(duì)無妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但系列超聲監(jiān)測(cè)提示宮頸縮短(25mm的單胎妊娠婦女，不建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(2++,C)。指南中，(1)宮頸系列超聲監(jiān)測(cè)通常于妊娠14～24周經(jīng)陰道或經(jīng)腹進(jìn)行；(2)多項(xiàng)研究表明，超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)可平均減少妊娠34周前的早產(chǎn)，且當(dāng)宮頸長(zhǎng)度<15mm時(shí)效果更顯著；(3)觀察性研究表明，漏斗狀宮頸是宮頸縮短的一個(gè)表現(xiàn)，其不會(huì)獨(dú)立增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)，(1)多數(shù)專家支持有典型病史的婦女，妊娠24周內(nèi)超聲檢查宮頸長(zhǎng)度≤25mm考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)，通常排除禁忌證后盡早手術(shù)，而對(duì)無典型病史僅一次超聲偶然發(fā)現(xiàn)宮頸縮短(<25mm)的婦女不予以環(huán)扎[6-10]。(2)國(guó)內(nèi)對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的婦女普遍從妊娠14～16周起開始隨訪宮頸長(zhǎng)度，妊娠16～24周行系列超聲監(jiān)測(cè)，每1～2周檢查1次[8]。相比指南推薦，我國(guó)的超聲監(jiān)測(cè)更為頻繁，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸異常變化予以處理。3緊急宮頸環(huán)扎術(shù)(挽救性)手術(shù)決策:(1)緊急宮頸環(huán)扎應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參與決策，評(píng)估環(huán)扎的風(fēng)險(xiǎn)與效益(環(huán)扎失敗早產(chǎn)兒的救治、妊娠延長(zhǎng)的時(shí)間、降低新生兒發(fā)病率和死亡率)，且充分考慮胎兒父母的意愿(2+,D)。(2)與期待治療相比，緊急宮頸環(huán)扎可使單胎妊娠的婦女平均延遲34d分娩、成倍減少妊娠34周前的早產(chǎn)，但其能否有效降低新生兒發(fā)病率和死亡率證據(jù)尚不充足(2-,B)。(3)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張>4cm或胎膜脫出達(dá)宮頸外口水平，可作為緊急環(huán)扎失敗的重要預(yù)測(cè)因素(3,D)。指南中，(1)宮頸過早擴(kuò)張、胎膜暴露陰道內(nèi)、早產(chǎn)在即可在出現(xiàn)陰道分泌物異常、出血或下墜感等癥狀后通過宮頸超聲檢查或婦科檢查發(fā)現(xiàn)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為其搶救性措施，考慮妊娠28周前手術(shù)；(2)專家共識(shí)指出，妊娠20～24周行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果最佳。妊娠20周前手術(shù)易發(fā)生妊娠28周前的早產(chǎn)，妊娠24周后則存在較高的醫(yī)源性胎膜早破及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)，妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮口擴(kuò)張伴或不伴羊膜囊凸出宮頸外口，此時(shí)妊娠<28周胎兒存活力低，但孕婦及家屬對(duì)胎兒期望值較高或?yàn)檎滟F兒，則考慮緊急環(huán)扎術(shù)，首選McDonald術(shù)式[6-7,9-12]。4經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)4.1手術(shù)人群和時(shí)機(jī)(1)既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的婦女，可考慮經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)(1+,A)。(2)經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可在孕前或妊娠早期施行，孕前環(huán)扎更安全有效且不影響受孕率(4,GPP)。4.2腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)腹腔鏡和開腹環(huán)扎療效相似，條件允許的情況下，優(yōu)先考慮并發(fā)癥較少的腹腔鏡手術(shù)(2+,C)。4.3稽留流產(chǎn)或死胎的處理(1)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)助決策經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后發(fā)生的稽留流產(chǎn)或死胎的診療及護(hù)理(4,GPP)。(2)經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后發(fā)生稽留流產(chǎn)或死胎，可嘗試不拆線行負(fù)壓吸引/鉗刮術(shù)(妊娠≤18周)或經(jīng)陰道后穹窿拆除環(huán)扎線后人工流產(chǎn)，若嘗試失敗則考慮剖宮取胎術(shù)(4,D)。指南中，(1)目前已有關(guān)于機(jī)器人輔助經(jīng)腹宮頸環(huán)扎的病例報(bào)道，其效果需進(jìn)一步研究評(píng)估；(2)診治稽留流產(chǎn)或死胎的同時(shí)，需更多關(guān)注婦女及家屬的心理健康。在我國(guó)，對(duì)宮頸過短、解剖異?；蚪?jīng)陰道手術(shù)失敗/困難的婦女需經(jīng)腹環(huán)扎，通常在孕早期B超見胎心搏動(dòng)后或非孕期施術(shù)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)多選擇在孕7～10周進(jìn)行，孕周越大手術(shù)難度越大，隨之風(fēng)險(xiǎn)越大[5]。5其他早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)5.1多胎妊娠不建議對(duì)多胎妊娠的婦女行病史或超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1++,B)。5.2宮頸手術(shù)、外傷史和子宮畸形目前缺乏充足的證據(jù)證明，病史或超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)可使存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，如宮頸手術(shù)史(宮頸錐切活檢、LLETZ、激光消融或電凝治療等破壞性手術(shù))、多次宮頸擴(kuò)張清宮術(shù)和苗勒管畸形的婦女獲益(1+,B)。5.3BMI偏高婦女宮頸環(huán)扎術(shù)可使BMI偏高(>25kg/m2)的婦女獲益(1-,B)。指南中，(1)多中心隊(duì)列研究表明，僅宮頸長(zhǎng)度25kg/m2)與出生胎齡呈負(fù)相關(guān)，其結(jié)果可能受幾例BMI極高婦女的影響，而宮頸環(huán)扎組無明顯差異。在我國(guó)，(1)有典型病史的雙胎妊娠仍是宮頸環(huán)扎術(shù)的指征，對(duì)于宮頸管長(zhǎng)度縮短1cm應(yīng)行宮頸超聲監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)[6-8]。(2)此外，我國(guó)將多囊卵巢綜合征、宮頸錐切術(shù)史、肥胖以及在胎兒期暴露于乙烯雌酚列入宮頸機(jī)能不全的危險(xiǎn)因素[8-9]。6宮頸環(huán)扎術(shù)前準(zhǔn)備6.1常規(guī)檢查(1)病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)前，孕婦應(yīng)完成妊娠早期超聲檢查和無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)，確保單胎妊娠、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育良好、無致死性胎兒畸形或異常(4,GPP)。(2)在超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前，孕婦最好已完成胎兒排畸篩查(4,GPP)。(3)孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合C反應(yīng)蛋白提示的絨毛膜羊膜炎可作為緊急宮頸環(huán)扎延期的參考指標(biāo)，但最終手術(shù)決策需結(jié)合臨床表現(xiàn)，在無絨毛膜羊膜炎臨床指征的情況下，無需延期手術(shù)(2-,D)。6.2羊膜腔穿刺術(shù)(1)目前缺乏充足的證據(jù)證明，術(shù)前常規(guī)羊膜腔穿刺可使行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦獲益(4,GPP)。(2)因羊膜腔內(nèi)感染與母兒預(yù)后不良相關(guān)，建議對(duì)疑似感染的孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)，協(xié)助緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)決策(3,D)。(3)孕婦在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前行羊膜腔穿刺術(shù)不會(huì)增加妊娠28周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但該操作本身存在感染的風(fēng)險(xiǎn)(2+,D)。6.3羊水減量目前缺乏充足的證據(jù)支持在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前進(jìn)行羊水減量，因此不建議常規(guī)行該操作(3,D)。6.4延期手術(shù)超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是否延期，應(yīng)視個(gè)人情況而定(4,GPP)。6.5生殖道感染篩查(1)目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持宮頸環(huán)扎術(shù)前常規(guī)行生殖道感染篩查(4,GPP)。(2)生殖道分泌物培養(yǎng)陽性婦女，建議在微生物團(tuán)隊(duì)的協(xié)助下，個(gè)性化決定抗生素治療方案(4,GPP)。指南中，(1)回顧性研究表明，術(shù)前孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于14000/μL和C反應(yīng)蛋白值低于4.0mg/dL與妊娠時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)，若兩項(xiàng)指標(biāo)升高需結(jié)合臨床表現(xiàn)警惕絨毛膜羊膜炎；(2)小型研究報(bào)告稱，宮頸環(huán)扎術(shù)前羊水減量可延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，但由于缺乏有效對(duì)照組而證據(jù)不充分；(3)專家共識(shí)指出，延期手術(shù)需考慮宮頸持續(xù)縮短擴(kuò)張以及上行感染的風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)，(1)術(shù)前需完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、白帶常規(guī)、宮頸分泌物培養(yǎng)、胎兒B超及術(shù)前常規(guī)檢查等項(xiàng)目；常規(guī)陰道準(zhǔn)備，如有陰道炎需及時(shí)處理，必要時(shí)給予宮縮抑制劑，積極心理指導(dǎo)[6-7]。(2)術(shù)前注意飲食避免便秘，不推薦常規(guī)灌腸或口服瀉藥，因其易誘發(fā)宮縮而導(dǎo)致先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)前常需排空膀胱避免術(shù)中宮頸縫合時(shí)損傷膀胱。與指南推薦相比，我國(guó)更重視術(shù)前感染的篩查、宮縮的抑制以及抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，一定程度上可提高手術(shù)成功率。7手術(shù)相關(guān)7.1圍手術(shù)期安胎目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持圍手術(shù)期常規(guī)安胎，具體應(yīng)視個(gè)人情況而定(4,GPP)。7.2抗生素預(yù)防應(yīng)用可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定圍手術(shù)期是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素(1-,C)。7.3麻醉方式應(yīng)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)與婦女共同決定手術(shù)麻醉方式(2+,B)。7.4日間手術(shù)非緊急經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可安全地作為日間手術(shù)進(jìn)行(2+,C)。7.5環(huán)扎材料和術(shù)式(1)可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定環(huán)扎線的種類，應(yīng)使用不可吸收材料(4,GPP)。(2)可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定經(jīng)陰道環(huán)扎的術(shù)式，建議將環(huán)扎線置于盡可能高的位置(2+,C)。(3)可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定雙縫線或是單縫線荷包縫合，兩者效果無明顯差別(1+,B)。(4)不建議常規(guī)行宮頸封堵術(shù)留住宮頸黏液栓(1-,C)。指南中，(1)多數(shù)隨機(jī)研究支持常規(guī)行圍手術(shù)期安胎，僅一項(xiàng)隊(duì)列研究認(rèn)為圍手術(shù)期宮縮抑制劑的應(yīng)用對(duì)妊娠35周前的早產(chǎn)率無顯著差異；(2)目前僅一項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)支持圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性使用；(3)小型RCT表明，Shirodkar術(shù)式和McDonald術(shù)式的手術(shù)結(jié)局無顯著差異?；仡櫺匝芯勘砻鳎h(huán)扎線位置越高，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越低；(4)一項(xiàng)關(guān)于宮頸封堵術(shù)的RCT，因招募緩慢和療效不顯著而中止，其階段分析結(jié)果顯示婦女未能從中獲益。在我國(guó)，(1)臨床上有經(jīng)驗(yàn)性使用宮縮抑制劑和抗生素進(jìn)行圍術(shù)期管理，目前尚未報(bào)道出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨著我國(guó)快速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)的推廣，非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)逐漸被更多醫(yī)院納入日間手術(shù)施行，且取得了良好的效果。(2)宮頸環(huán)扎術(shù)主要有3種術(shù)式：經(jīng)陰道的改良Shirodkar術(shù)式和McDonalds術(shù)式，以及腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術(shù)。改良Shirodkar術(shù)式環(huán)扎線位置靠近宮頸內(nèi)口，效果與經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局相仿且可避免剖宮產(chǎn)分娩的弊端，可較好地用于無特殊情況的預(yù)防性環(huán)扎[12-14]。McDonald術(shù)式因其不需要切開任何組織、簡(jiǎn)單易行、出血少、容易拆線而被青睞，緊急環(huán)扎多采用此種方式[15]。(3)經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)均可孕前進(jìn)行，但因無法保證術(shù)后正常受孕及胎兒健康，具有一定局限性。孕前環(huán)扎時(shí)機(jī)一般選在妊娠前2～3個(gè)月，月經(jīng)后3～5d，此時(shí)子宮頸組織較為松軟易于手術(shù)，且孕前子宮較小利于手術(shù)操作，可降低感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)[12]。(4)環(huán)扎材料我國(guó)常用7號(hào)/10號(hào)絲線外套輸液管或?qū)⒔z線編織成帶或Mersilene環(huán)扎帶。Mersilene環(huán)扎帶因不易滑脫、切割損傷較小，為非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的首選材料；而絲線便于手術(shù)操作，多用于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)[9]。8宮頸環(huán)扎術(shù)后管理8.1臥床休息宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)臥床休息，應(yīng)綜合考慮婦女的臨床情況及臥床可能給婦女家庭帶來的不利影響，如醫(yī)療保健成本的增加(4,GPP)。8.2性生活宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)禁欲(4,GPP)。8.3術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)(1)宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)宮頸超聲監(jiān)測(cè)，超聲監(jiān)測(cè)僅可能對(duì)超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)后需及時(shí)給予類固醇藥物促胎肺成熟或轉(zhuǎn)診的孕婦有指導(dǎo)意義(3,D)。(2)病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)后，超聲提示宮頸長(zhǎng)度≤25mm，不建議再次宮頸環(huán)扎，因二次宮頸環(huán)扎可能增加妊娠35周前流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(3,D)。(3)擇期或超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)后，是否可行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)視個(gè)人臨床情況而定(4,GPP)。8.4胎兒纖連蛋白檢測(cè)宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)行胎兒纖連蛋白檢測(cè)，其檢測(cè)結(jié)果陰性僅可保證無癥狀的早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)婦女妊娠至30周(2+,C)。8.5補(bǔ)充孕激素宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)補(bǔ)充黃體酮(4,GPP)。8.6去除環(huán)扎帶時(shí)機(jī)(1)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎線通常需在分娩前(妊娠36+1～37+0周)拆除，如為計(jì)劃性剖宮產(chǎn)可延遲至剖宮產(chǎn)術(shù)前(4,GPP)。(2)當(dāng)早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除環(huán)扎線避免宮頸損傷(4,GPP)。(3)經(jīng)陰道高位宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎線通常需麻醉協(xié)助取出，且充分考慮婦女意愿(4,GPP)。(4)經(jīng)腹環(huán)扎需剖宮產(chǎn)分娩，若有再次生育需求，可保留環(huán)扎線至下一次分娩(4,GPP)。8.7未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofmembranes,PPROM)處理(1)妊娠24～34周發(fā)生PPROM，但無明顯感染或早產(chǎn)征象者，可考慮延遲48h拆除環(huán)扎線以便孕婦轉(zhuǎn)診(4,GPP)。(2)發(fā)生PPROM，不建議延遲至臨產(chǎn)或有分娩征象后再拆線，因其會(huì)增加母兒患敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)(1-,C)。(3)綜合延遲48h拆線帶來的微小益處和母兒患敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，不建議妊娠34周發(fā)生PPROM的孕婦延遲拆除環(huán)扎線(1-,C)。指南中，(1)兩項(xiàng)研究表明，二次宮頸環(huán)扎使出生胎齡顯著提前；(2)一項(xiàng)RCT表明，宮頸環(huán)扎術(shù)后補(bǔ)充或不補(bǔ)充黃體酮對(duì)早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(3)多中心RCT數(shù)據(jù)表明，延期拆除環(huán)扎線與較高的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率有關(guān)。在我國(guó)，(1)術(shù)后需密切關(guān)注患者宮縮、陰道流血流液、分泌物的情況，定期復(fù)查血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)+C反應(yīng)蛋白)，必要時(shí)使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等輔助治療[7,12,16]。術(shù)后一般建議限制劇烈活動(dòng)、避免性交，密切關(guān)注宮頸變化，定期超聲隨訪,每2～4周1次[7,17]。(2)孕婦無特殊情況者通常于妊娠36～37周拆線，等待陰道分娩；選擇性剖宮產(chǎn)者可在妊娠39周剖宮產(chǎn)分娩同時(shí)拆除環(huán)扎線或予以保留[7,10,13]。我國(guó)拆除環(huán)扎線常在無麻醉下進(jìn)行，因此強(qiáng)調(diào)手術(shù)記錄需盡可能詳細(xì)，記錄環(huán)扎線結(jié)位置，環(huán)扎手術(shù)及拆線盡可能由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，避免二次麻醉對(duì)母兒的不利影響，同時(shí)有較高的成功率，但對(duì)環(huán)扎線包埋較深/拆線困難的孕婦仍需在麻醉下取出。9其他9.1黃體酮或子宮托目前缺乏充足的證據(jù)證明，單獨(dú)使用黃體酮或子宮托比宮頸環(huán)扎術(shù)更有效(1-,C)。9.2環(huán)扎術(shù)的禁忌證環(huán)扎術(shù)的禁忌證包括主動(dòng)早產(chǎn)終止妊娠、絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、PPROM、胎兒窘迫、致死性胎兒畸形、死胎(4,GPP)。9.3術(shù)前談話(1)宮頸環(huán)扎術(shù)前，應(yīng)以口頭或書面形式告知婦女手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥(4,GPP)。(2)宮頸環(huán)扎術(shù)中膀胱損傷、宮頸損傷、胎膜早破和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小(2-,D)。(3)在環(huán)扎線未拆除的情況下若啟動(dòng)自然分娩，可能存在宮頸撕裂/創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)(2-,D)。(4)經(jīng)陰道高位宮頸環(huán)扎術(shù)需打開膀胱腹膜反折，環(huán)扎