癌癥疼痛診療

癌癥疼痛診療

1整理ppt內(nèi)容概要一、癌痛定義的擴(kuò)展延伸和癌痛管理的目標(biāo)二、癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化三、癌痛的及早治療原則四、藥物治療新進(jìn)展五、神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物六、加強(qiáng)門診癌痛患者的管理七、癌痛的多科學(xué)治療2整理ppt一、癌痛定義的擴(kuò)展延伸和癌痛管理的目標(biāo)3整理ppt1.1定義的擴(kuò)展延伸組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述一種與實(shí)際的或者潛在的組織損傷，或者與這種損傷的描述有關(guān)的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗組織損傷和心理認(rèn)知和社會功能4整理ppt1.2癌痛的管理目標(biāo)：4A優(yōu)化鎮(zhèn)痛optimizeAnalgesia優(yōu)化日常生活optimizeActiviticesofdailyliving使藥物不良反應(yīng)最小化minimizeAdverseeffects避免不恰當(dāng)給藥avoidAberrantdrugtaking5整理ppt二、癌痛評估“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”原則的細(xì)化6整理ppt2.1癌痛評估原則：常規(guī)主動、常規(guī)評估，入院8h內(nèi)完成

根據(jù)具體方案在規(guī)定時間進(jìn)行疼痛評估

及時進(jìn)行評估

常規(guī)的評估，至少2次/月滴定過程中出現(xiàn)爆發(fā)痛患者病情穩(wěn)定7整理ppt2.2癌痛評估原則：量化面部表情疼痛評分量表法IDPain量表：神經(jīng)病理性疼痛數(shù)字分級法（NRS）8整理ppt2.3癌痛評估原則：全面疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，既往史影響疼痛改善癌痛的干預(yù)治療伴隨疾病的多少抑郁狀況的緩解社會經(jīng)濟(jì)地位的高低癌痛的干預(yù)治療伴隨疾病的多少社會經(jīng)濟(jì)地位的高低抑郁狀況的緩解癌痛的干預(yù)治療伴隨疾病的多少社會經(jīng)濟(jì)地位的高低癌痛的干預(yù)治療伴隨疾病的多少社會經(jīng)濟(jì)地位的高低抑郁狀況的緩解癌痛的干預(yù)治療伴隨疾病的多少社會經(jīng)濟(jì)地位的高低9整理ppt2.4癌痛評估原則：動態(tài)患者癌痛過程全程管理制定個體化的用藥方案和癌痛評估計劃根據(jù)需要及時調(diào)整10整理ppt三、癌痛的及早治療原則11整理ppt3.1癌痛的及早治療原則目的評估早期姑息治療對于晚期癌癥患者生活治療的影響結(jié)論改善患者生活質(zhì)量，提高治療滿意度12整理ppt3.2癌痛的及早治療原則意大利，32家中心，1450例回顧性研究-描述性統(tǒng)計分析-早期姑息治療組848例，標(biāo)準(zhǔn)治療組602例

13整理ppt3.2癌痛的及早治療原則早期積極姑息治療組能顯著降低嚴(yán)重疼痛的發(fā)生率阻止癌痛演變?yōu)殡y治性神經(jīng)病理性疼痛增加強(qiáng)阿片類藥物的使用14整理ppt四、藥物治療新進(jìn)展15整理ppt4.1藥物治療：非阿片類藥物不主張聯(lián)合使用兩種非阿片類藥物對乙酰氨基酚：關(guān)注肝毒性長期使用或達(dá)到日限制量時，應(yīng)考慮更換為阿片類藥物聯(lián)合用藥時，只增加阿片類的劑量16整理ppt4.2藥物治療：阿片類藥物中度和重度癌痛治療的基礎(chǔ)用藥首選口服按時用藥不推薦使用復(fù)方制劑、強(qiáng)鎮(zhèn)定、杜冷丁等處理爆發(fā)痛17整理ppt4.2.1弱阿片類藥物—曲馬多機(jī)制-弱μ-阿片受體激動劑，具有部分去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制功能注意事項-最大劑量為400mg/d-極量療效也次于強(qiáng)阿片類藥物-增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險-增加5-羥色胺綜合征的風(fēng)險18整理ppt4.2.2藥物治療：弱→強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能無顯著優(yōu)勢易出現(xiàn)耐藥劑量天花板效應(yīng)低劑量的強(qiáng)阿片類藥物替代可待因或曲馬多低劑量的強(qiáng)阿片藥聯(lián)合非阿片類藥作為弱阿片類的替代藥物19整理ppt4.2.3藥物治療：小劑量強(qiáng)阿片類藥物首次正式證實(shí)低劑量嗎啡可替代弱阿片類治療中度癌痛20整理ppt4.2.3藥物治療：第二階梯阿片類藥物藥物特點(diǎn)可待因僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯(lián)合對乙酰氨基酚使用，（每日劑量≤360mg）曲馬多僅屬于第二階梯藥物，單藥或聯(lián)合對乙酰氨基酚使用，（每日劑量≤400mg）氫可酮僅屬于第二階梯藥物，在某些國家可作為可待因的替代品羥考酮低劑量時（每日劑量≤20mg）屬于第二階梯藥物嗎啡低劑量時（每日劑量≤30mg）屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量時（每日劑量≤4mg）屬于第二階梯藥物21整理ppt4.3.1藥物治療：阿片類藥物—滴定ABC羥考酮滴定步驟簡單，可以更快完成滴定、在更短的滴定周期內(nèi)完成滴定羥考酮緩釋片組1h、4h內(nèi)、24h的疼痛緩解率、滴定周期、鎮(zhèn)痛起效時間均顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組主要的不良反應(yīng)，如便秘、惡心嘔吐等發(fā)生率更少，依從性好22整理ppt4.3.2藥物治療：阿片類藥物—緩釋制劑滴定NRS≧4（中重度疼痛）或出現(xiàn)為控制的疼痛臨床指證（未達(dá)到患者目標(biāo)）阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者背景給藥：緩釋嗎啡10-30mgQ12h或緩釋鹽酸羥考酮10-20mgq12h給藥解救藥物：24h背景給藥藥物劑量的10-20%背景給藥：前24h阿片類藥物總劑量轉(zhuǎn)換成等效緩釋嗎啡或緩釋鹽酸羥考酮q12h給藥解救藥物：24h背景給藥藥物劑量的10-20%24h評估療效和不良反應(yīng)疼痛評分7-10分疼痛評分4-6分疼痛評分1-3分背景劑量增加前24h總劑量50-100%解救計量24h背景給藥藥物劑量的10-20%背景劑量增加前24h總劑量25-50%解救計量24h背景給藥藥物劑量的10-20%計算前24h所需口服藥物總劑量轉(zhuǎn)換成等效緩釋阿片類藥物進(jìn)行維持治療23整理ppt4.3.3藥物治療：羥考酮緩釋制劑簡化滴定方案疼痛影響睡眠（中重度疼痛）單次即釋阿片類藥物解救阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受中度疼痛：鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h重度疼痛：鹽酸羥考酮緩釋片20mgq12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解酒藥物劑量并教育患者使用防止不良反應(yīng)背景給藥：前24h阿片類藥物總劑量轉(zhuǎn)換成等效鹽酸羥考酮緩釋片，分為2份，q12h給藥爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用防止不良反應(yīng)每24h調(diào)整一次，以疼痛影響睡眠情況和爆發(fā)痛次數(shù)為調(diào)整依據(jù)維持目前羥考酮緩釋片的劑量疼痛不影響睡眠且爆發(fā)痛<3次疼痛影響睡眠且爆發(fā)痛≧3次鹽酸羥考酮緩釋片的劑量增加50%以此類推，3天內(nèi)疼痛為控制門診復(fù)診24整理ppt4.4藥物治療：阿片類藥物-藥物的選擇阿片類藥物耐受阿片類藥物未耐受芬太尼透皮貼劑不推薦用于阿片類藥物未耐受的患者應(yīng)避免使用的部位和周邊暴露在熱源下不能剪開或刺破每日至少接受60mg嗎啡或每日口服30mg羥考酮或每日口服8mg氫嗎啡酮或其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時間視為耐受25整理ppt4.5藥物治療：阿片類藥物-維持治療和停藥爆發(fā)痛的處理減量方法●短效阿片類藥物，如即釋嗎啡制劑，劑量為前24h劑量10-20%的等效劑量●逐漸減量法，日劑量每天減少10-25%，遞減的百分比梯度和頻率減慢，至日劑量相當(dāng)于30mg嗎啡，繼續(xù)服用兩天后即可停藥26整理ppt4.6藥物治療：阿片類藥物-劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5曲馬多150mg嗎啡（口服）：曲馬多（口服）=1:5羥考酮15-20mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg/h（透皮吸收）芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2*口服嗎啡mg/d劑量對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚（口服）：羥考酮（口服）=200:127整理ppt4.7藥物治療：阿片類藥物-不良反應(yīng)的處理便秘最為常見持續(xù)存在，應(yīng)重新評估原因和嚴(yán)重程度緩瀉劑無效，推薦使用甲基納曲酮二線藥物：魯比前列酮和納洛西酮及利那洛肽28整理ppt五、神經(jīng)病理性疼痛與輔助鎮(zhèn)痛藥物29整理ppt5.神經(jīng)病理性疼痛

▲治療神經(jīng)病理性疼痛基本藥物

▲有雙向鎮(zhèn)痛作用，有一定的療效

▲對神經(jīng)病理性疼痛作用有限強(qiáng)阿片類藥物曲馬多NSAIDs及對乙酰氨基酚30整理ppt5.1神經(jīng)病理性疼痛：輔助鎮(zhèn)痛藥物減少不良反應(yīng)或者增加療效常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛低劑量開始，個體化給藥4-8天見效常用的輔助藥物包括：抗驚厥類藥、抗抑郁類藥、糖皮質(zhì)激素、雙膦酸鹽、局部麻醉藥等31整理ppt5.1.1輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗驚厥類藥物用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及灼燒痛◆初始計量100-300mg/日◆增加至900-3600mg/日◆分2-3次給藥，每3天劑量增加50-100%加巴噴丁◆初始計量75mg，bid◆逐漸增加劑量，Max600mg/日◆增加患者的自殺理念和企圖管瑞巴林32整理ppt5.1.2輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗抑郁藥物三環(huán)抗抑郁藥物選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRSs）◆小劑量開始◆初始計量12.5mg，每周增加25mg◆一般不超過75mg/d◆初始計量每天20mg，增加至每天60-120mg◆初始計量每天37.5-75mg，增加至75-225mg/d阿米替林度洛西汀文拉法辛33整理ppt5.1.2輔助鎮(zhèn)痛藥物：糖皮質(zhì)類固醇激素地塞米松有助于在短時間內(nèi)迅速緩解疼痛價值尚未明確，具體起始劑量、治療時間也為明確推薦劑量4-8mg/d優(yōu)選在早晨給藥34整理ppt六、加強(qiáng)門診癌痛患者的管理35整理ppt6.1門診患者的管理36整理ppt6.2門診患者的管理首次隨訪注重疼痛程度、性質(zhì)、部位的評估爆發(fā)痛的處理再次隨訪注重疼痛的評估藥物不良反應(yīng)預(yù)防及處理方法爆發(fā)痛的處理鼓勵患者記錄疼痛日記或隨筆疼痛加重、爆發(fā)痛調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量或更換鎮(zhèn)痛方案37整理ppt七、癌痛的多科學(xué)治療38整理ppt7.多學(xué)科治療急性疼痛慢性疼痛▼急癥相關(guān)的疼痛，應(yīng)多學(xué)科討論▼治療引起疼痛的相關(guān)疾病▼處理并發(fā)癥▼部分最終發(fā)展成難治性癌痛▼動態(tài)評估▼腫瘤科、疼痛科、介入治療科和麻醉科等共同參與39整理ppt7.多學(xué)科治療●上腹部臟器腫瘤