病例分析綜述

病例分析

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病例分析醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識的積累臨床經(jīng)驗的積累邏輯性推理臨床思維建立應(yīng)試技巧整理ppt

病史采集：由點到面病例分析：由面到點

..病史采集病例分析整理ppt兩個必備條件：1、基本的臨床醫(yī)學(xué)知識和實踐經(jīng)驗－基礎(chǔ)2、一定的解題技巧，實際上就是正確的邏輯思維方法。整理ppt

病例分析

一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進一步檢查四、治療原則整理ppt四個步驟：一、診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷

（二）診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、進一步檢查：為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。

四、治療原則：根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案

整理ppt一、診斷及診斷依據(jù)

診斷原則（principlesofdiagnosis)：一元論多考慮常見病、多發(fā)??；先考慮器質(zhì)性疾病，再考慮功能性疾病先考慮可治性疾病，再考慮難治性疾病實事求是，抓準(zhǔn)重點和關(guān)鍵整理ppt（一）診斷

最難也是最關(guān)鍵的第一步。病例摘要分三個部分:主訴、病史、查體和輔助檢查。

1.主訴主訴即“主要癥狀/體征＋時間”，是濃縮的病歷。讀完主訴-對本病例疾病有初步了解和一個大致的范圍。主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。整理ppt2.病史

是對主訴的進一步描述和說明，使可疑診斷范圍縮小。右上腹痛，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱－膽道系統(tǒng)疾??？右上腹痛，發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時明顯－消化性潰瘍？。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加，便中帶血病例，查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+）－結(jié)腸腫瘤？病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進一步檢查了。

整理ppt1．診斷一定要寫全，要主次有序。第一診斷基本都對，但高血壓要分級分危險組，糖尿病要分1型2型，心絞痛要分型。

次要診斷要寫全，一些基本化驗值也應(yīng)知道，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少。

整理ppt診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；掌握疾病的基本特征，如膈下游離氣體－消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期－硬膜外血腫，如有雙側(cè)瞳孔不等－腦疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。診斷舉例：1.慢性風(fēng)濕性心瓣膜病

2.二尖瓣狹窄

3.心房纖顫

4.心功能Ⅲ級

5.肺部感染1.慢性支氣炎急性發(fā)作

2.慢性阻塞性肺氣腫

3.慢性肺源性心臟病

4.心功能Ⅳ級1.冠心病

2.急性前壁心肌梗死

3.心功能Ⅳ級

4.心源性休克整理ppt（二）診斷依據(jù)把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征、輔助檢查的順序列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。一定要用病史、體格檢查及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。

整理ppt（三）、鑒別診斷將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。如潰瘍病穿孔－應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種。

整理ppt鑒別診斷

1、圍繞主要癥狀考慮

嘔血：肝硬化；潰瘍，腫瘤2、圍繞病變部位考慮

心絞痛－心肌梗死3、病史資料中不能排除的疾病尿毒癥病人尿糖陽性－糖尿病整理ppt四、進一步檢查是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。咳嗽、咯血、發(fā)熱病例，已攝X線胸片疑為肺癌--需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，進一步作痰液檢查（包括細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。整理ppt明確診斷的檢查：心梗、肺炎鑒別診斷：腦血管意外、急性闌尾穿孔可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的檢查：甲亢－心臟病變高血壓－腎臟病變對診斷進行分度和分型;

高血壓－分度，眼底糖尿?。中?，胰島素釋放試驗?zāi)I病綜合征－腎穿刺活檢

整理ppt5．治療：根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案，如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查，闌尾切除；骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘記支持治療、飲食治療及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目。要有主次。

重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療整理ppt

病例分析注意點要注意病例提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是兒科、婦科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。診斷依據(jù)即是病史中提供的各點，包括性別、年齡、主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、外院檢查結(jié)果、治療效果等。應(yīng)盡量詳細地羅列出各要點，以盡量多得分。鑒別診斷要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種。因為少寫要扣分，多寫不倒扣分。整理ppt女性，70歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時。2小時前在活動中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清，在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動。既往高血壓病史15年，最高血壓180/120mmHg，平時服用復(fù)方降壓片，血壓控制在140/90mmHg。查體：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意識不清，壓眶有反應(yīng)。面色紅，皮膚粘膜無出血點、瘀斑。雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心率60次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。

病例分析舉例1整理ppt一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：1、急性腦血管病，腦出血可能性大2、高血壓病3級（極高危）3、應(yīng)激性潰瘍（二）診斷依據(jù)1、老年女性、急性起病2、意識障礙，伴有定位體征3、腦膜刺激征陽性4、高血壓病史，查體BP200/100mmHg5、腦血管病的同時出現(xiàn)上消化道出血二、鑒別診斷1、腦梗塞2、蛛網(wǎng)膜下腔出血3、高血壓腦病整理ppt三、進一步檢查1、頭顱CT2、嘔吐物隱血3、血尿便常規(guī)糞便隱血4、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能四、治療原則1、維持患者的生命體征，必要時可進行機械通氣2、降低顱內(nèi)壓（靜脈點滴甘露醇等）3、控制血壓4、控制上消化道出血，抑酸、止血(處理并發(fā)癥5、必要時外科治療整理ppt病例分析舉例2男性，73歲，咳嗽、咳痰半年，痰中帶血1月余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咳嗽間斷，呈刺激性，說話時加重，咳少量白色粘痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶，無盜汗。自服感冒藥治療，癥狀無明顯緩解。1月前出現(xiàn)痰中帶血，血色有時鮮紅，有時暗紅，無發(fā)熱、胸痛、盜汗。近半年精神、睡眠較差，食欲可，體重下降10斤，二便正常。吸煙50年，20支/日，戒煙3年；飲酒50余年，2兩/日。查體：T36.7℃，P100次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，體形消瘦。自主體位，右鎖骨上可及一顆約花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度較差，無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，右肺呼吸音減弱，雙肺未聞干濕羅音。肝肋下未及?？梢婅茽钪?。胸部X線攝片：右肺門見一局限性圓形陰影，邊緣毛糙。整理ppt一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷支氣管肺癌（中央型）（二）診斷依據(jù)

1、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中帶血，體重減輕，有吸煙史

2、右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肺外表現(xiàn)（杵狀指）

3、X線檢查：肺占位性病變二、鑒別診斷

1、肺結(jié)核

2、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張

3、肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤整理ppt三、進一步檢查1、痰脫落細胞檢查2、CT3、纖維支氣管鏡檢查四、治療原則1、外科手術(shù)治療2、化學(xué)藥物治療3、放射治療4、免疫治療和中醫(yī)藥治療整理ppt病例分析舉例3男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時后緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)疼痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不齊”，服用療效不佳。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)，未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。整理ppt查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心率92次/分，心律絕對不齊，

S1強弱不等，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征(+)，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下明顯凹陷性水腫。化驗：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白（++）比重1.016，鏡檢(-)，腎功能BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。整理ppt一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，全心衰竭，心功能IV級

2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組)

3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)：二十余年血壓高(170/100mmHg);

現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音二、鑒別診斷

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

4.繼發(fā)性高血壓病

5.甲亢心整理ppt三、進一步檢查

1.心電圖、超聲心動圖、必要