強(qiáng)直性脊柱炎的診治

強(qiáng)直性脊柱炎的診治1整理pptAS源于古希臘ankylosspondylos，意為彎曲的脊柱。2整理ppt強(qiáng)直性脊柱炎（AS）定義一種慢性進(jìn)行性全身炎癥疾病以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主（如骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱）中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥3整理ppt什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)可累及內(nèi)臟并可伴發(fā)內(nèi)臟表現(xiàn)。整理ppt嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。整理ppt性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡＜40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%HLA-B27相關(guān)多發(fā)于青少年男性！流行病學(xué)6整理pptHLA-B27檢查有何意義？人類白細(xì)胞抗原等位基因，與本病密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。B27陽性者或有AS家族史者患AS的可能性增加。但是不能認(rèn)為B27陽性者必定會發(fā)生AS，而陰性者必定不會發(fā)生AS。7整理ppt兩個(gè)重要提醒？HLA-B27陽性一定患AS嗎？答:不一定。HLA-B27陽性的人群中僅有20%的人患強(qiáng)直性脊柱炎。HLA-B27一定要轉(zhuǎn)陰嗎？答：HLA-B27陽性不會必然患病，只是一個(gè)內(nèi)在因素，從父母遺傳，終生攜帶，不會隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒有必要尋醫(yī)問藥試圖轉(zhuǎn)因。

8整理ppt什么引起了強(qiáng)直性脊柱炎1、與環(huán)境有關(guān)----細(xì)菌或微生物感染克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等分子模擬學(xué)說-----細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2、與遺傳有關(guān)----HLA-B27HLA-B27

與AS的家族聚集性3、免疫4、三基因?qū)W說9整理ppt慢性進(jìn)展性疾病多數(shù)預(yù)后良好少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重畸形兒童發(fā)病者預(yù)后差病程和預(yù)后10整理ppt臨床表現(xiàn)—首發(fā)癥狀炎性腰背痛晨僵：病情活動肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥外周關(guān)節(jié)炎整理ppt強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛的特點(diǎn)隱匿性起病年齡＜40歲持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月伴有晨僵腰背痛活動后減輕整理ppt臨床表現(xiàn)—典型癥狀腰背痛晨僵腰椎活動受限胸廓活動度減低整理ppt關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、中軸關(guān)節(jié)上行性：脊柱自下而上強(qiáng)直2、外周關(guān)節(jié)炎：受累40%，女>男下肢>上肢，大關(guān)節(jié)>小關(guān)節(jié)整理ppt如何診斷AS?診斷線索是患者的癥狀、體征及家族史。最常見的和特征性主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛?；顒雍鬁p輕或消失。骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為早期體征。隨病情進(jìn)展可見頸、胸、腰活動范圍縮小。X線示骶髂關(guān)節(jié)炎癥，CT更為敏感?；顒悠诨颊呖梢娧?、C-反應(yīng)蛋白、血小板增高及輕度貧血。15整理ppt問答1AS好發(fā)于哪些人群?2AS主要侵犯哪些關(guān)節(jié)?16整理pptAS有那些不舒服？(一)頸、胸痛下腰背痛、晨僵、夜痛整理pptAS有那些不舒服？(二)臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射整理ppt有那些不舒服？(三)膝、髖、踝腫痛，活動受限足跟痛整理ppt有那些不舒服？(四)低熱胸痛、脊柱胸廓活動度下降整理ppt有那些不舒服？(五)眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎食欲減退、體重丟失整理ppt有那些不舒服？(六)晚期骨質(zhì)疏松、骨折整理ppt提問1AS患者會有發(fā)熱嗎？2AS患者會有胸痛、脊柱活動度下降嗎？23整理pptAS要做哪些化驗(yàn)檢查無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)血沉C-反應(yīng)蛋白HLA-B2790%陽性免疫球蛋白尤其是IgARF整理ppt血沉、CRP增快有什么意義？大多數(shù)結(jié)締組織病活動期都可能出現(xiàn)血沉、CRP增快，當(dāng)病情緩解后逐漸恢復(fù)正常。但因影響血沉、CRP的因素很多，如感染、創(chuàng)傷等，故需要醫(yī)生綜合分析才能判斷臨床意義。25整理pptX-線檢查整理ppt提問1AS患者要做哪些化驗(yàn)檢查？2除臨床標(biāo)準(zhǔn)外，還有什么標(biāo)準(zhǔn)對于診斷是十分重要的？整理ppt治療—目標(biāo)控制炎癥，緩解癥狀防止關(guān)節(jié)僵直畸形，保持最佳功能位置避免治療所致副作用整理pptAS的治療嚴(yán)重程度治療方法穩(wěn)定期，癥狀非常輕運(yùn)動，偶爾吃消炎止痛藥+帕夫林輕度炎癥，只侵犯脊椎消炎止痛藥+緩解病情藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）中重度炎癥、外圍關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)外侵犯消炎止痛藥+緩解病情藥/抗腫瘤壞死因子嚴(yán)重炎癥、常規(guī)治療無效的病人類固醇激素，抗腫瘤壞死因子整理ppt自我調(diào)理活動期休息、富含營養(yǎng)的飲食功能鍛煉，始終保持好的姿勢不要怕用藥物緩解疼痛，疼痛緩解可有助于規(guī)則鍛煉周期性看醫(yī)生，定期檢查身體狀況整理ppt疾病教育一項(xiàng)對照研究評價(jià)了自助教育對AS的影響，發(fā)現(xiàn)3周后教育組功能改善優(yōu)于未教育組，但6個(gè)月后疼痛和功能的改善在兩組差別不大。另一項(xiàng)對研究發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合疾病教育對疼痛無影響，但焦慮有明顯改善.31整理ppt藥物治療非甾體抗炎藥：被推薦為有疼痛和僵硬的AS患者治療的一線藥物。

32整理ppt非甾體消炎藥的副作用？1、胃腸道副作用2、過敏反應(yīng)3、腎臟副反應(yīng)4、神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)5、肝損傷如何避免胃腸道副反應(yīng)？

飯后服藥選用胃腸副反應(yīng)小的藥物加用胃腸黏膜保護(hù)藥33整理ppt改善病情抗風(fēng)濕藥之一對疾病有一定控制作用，常見的有：柳氮磺胺吡啶甲氨喋呤沙利度胺來氟米特生物制劑等。34整理ppt

生物制劑TNF抑制劑：如英夫利西單抗（infliximab）類克可明顯改善AS患者的疼痛與功能，防止關(guān)節(jié)的變形，殘疾。是國內(nèi)外目前治療AS療效最好、起效最迅速的藥物，而且可以在治療2~4周后明顯改善骶髂關(guān)節(jié)或脊柱磁共振（MR）可見的病變。35整理ppt生物制劑TNF抑制劑的主要不良反應(yīng)包括注射點(diǎn)反應(yīng)、產(chǎn)生抗核抗體。其他與安慰劑對比未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的不良反應(yīng)包括感染機(jī)會增加，包括常見的呼吸道感染和機(jī)會感染（如結(jié)核）。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。36整理ppt外科治療全髖置換（THR）：前瞻性研究多見，最大一項(xiàng)研究包括了340個(gè)髖關(guān)節(jié)，并隨訪14年83%AS患者反映疼痛減輕明顯或非常明顯，52%AS患者術(shù)后功能改善明顯或非常明顯，10年留存率達(dá)90%，20年為65%。多數(shù)THR手術(shù)的20年翻修率為61%，多數(shù)由假體松動引起，一般發(fā)生在前7年。37整理ppt脊柱手術(shù)導(dǎo)致明顯功能障礙的脊柱后突畸形接受脊柱矯形手術(shù)后可使身體平衡、水平視野明顯改善，并可減輕腹內(nèi)壓。常用的3種術(shù)式（開放楔形截骨術(shù)、多節(jié)段楔形截骨術(shù)和閉式楔形截骨術(shù)）對特定適應(yīng)證哪個(gè)更好還沒有明確的答案，矯正范圍在10°~60°，主要的合并癥包括不可逆的神經(jīng)損害等。38整理ppt功能鍛煉在AS治療中的意義是什么？AS患者功能鍛煉的意義在于使病變的脊柱及關(guān)節(jié)維持在最佳的功能位置，增強(qiáng)椎旁肌腱的力量和增加肺活量。游泳和深呼吸運(yùn)動都適合AS患者運(yùn)動應(yīng)是溫和、有氧、循序漸進(jìn)的，避免劇烈對撞的運(yùn)動。39整理ppt切不可因疼痛而臥床不

起、不愿活動，這樣只

能使病情進(jìn)展加快！40整理ppt問答治療AS疾病的常用藥物有哪些？41整理ppt42整理ppt

堅(jiān)強(qiáng)面對人生

攜手共歷風(fēng)雨祝您早日康復(fù)！43整理ppt正確認(rèn)識類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

44整理pptRHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens(1593-1678),entitledThePainter'sFamily45整理ppt46整理ppt47整理ppt48整理pptRA足49整理ppt類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾在中國約有400萬患者以35~50歲青壯年居多女性發(fā)病率高，為男性的2~3倍60％－90％患者病情進(jìn)展迅速什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？50整理ppt類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹關(guān)節(jié)僵硬感關(guān)節(jié)變形，功能喪失51整理ppt

殘疾—類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要結(jié)局類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性難治性疾病，主要結(jié)局是殘疾在發(fā)病之初的2-3年中超過70%的患者關(guān)節(jié)會發(fā)生骨質(zhì)破壞，1/3的患者關(guān)節(jié)彎曲變形，即關(guān)節(jié)畸形，最終導(dǎo)致功能喪失，就是我們所說的殘疾類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給家庭和個(gè)人帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)52整理ppt健康的人體關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)囊正常關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能53整理ppt類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)軟骨破壞骨破壞關(guān)節(jié)囊腫脹腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子54整理ppt病因1．感染因素：細(xì)菌、病毒等。2．遺傳因素3．性激素因素：雌激素可能促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，孕激素可能減輕或防止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。55整理ppt發(fā)病機(jī)制

腫瘤壞死因子α—導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)?6整理ppt腫瘤壞死因子α—導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)最愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)有大量腫瘤壞死因子α存在研究證實(shí)腫瘤壞死因子α是導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)最愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)，由于人體過多的分泌一種小分子物質(zhì)——腫瘤壞死因子α，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥，關(guān)節(jié)液的分泌增多，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬。隨著時(shí)間的延長，炎癥進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)骨質(zhì)，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)嚴(yán)重流失和損毀，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致殘疾57整理ppt診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)58整理ppt關(guān)節(jié)表現(xiàn)以手足小關(guān)節(jié)對稱性受累為主，以腕、掌指間、近端指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)病變最常見。

（1）關(guān)節(jié)疼痛與腫脹（2）晨僵（3）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙59整理ppt關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常對稱發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮膚下，也可發(fā)生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內(nèi)臟處。

（2）類風(fēng)濕血管炎：可累及機(jī)體的任何臟器和組織，并引起相應(yīng)的癥狀。（3）其他：部分病人可有弗爾他（Felty）綜合征、干燥綜合征。60整理ppt骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)61整理ppt類風(fēng)濕結(jié)節(jié)62整理ppt63整理ppt圖64整理ppt65整理ppt66整理ppt骨科呼吸血液腎內(nèi)心內(nèi)風(fēng)濕病免疫學(xué)皮膚內(nèi)分泌風(fēng)濕病與其它學(xué)科的關(guān)系67整理ppt診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查活動期有輕至中度，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多60%-80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如AKA、APF、RA33、抗CCP等對RA的診斷有較高的特異性68整理ppt診斷要點(diǎn)—X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合69整理pptWrist70整理pptⅢMCP71整理ppt72整理ppt診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)）典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷73整理pptOstergaard2003,MRIdetectserosion2yearsbeforex-rayDetecttheEarlyDamage74整理ppt診斷要點(diǎn)—鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等75整理ppt治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)76整理ppt拒絕殘疾、早期治療預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的殘疾，積極的早期治療是關(guān)鍵研究表明，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞后，病情進(jìn)展更快，關(guān)節(jié)破壞更嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞，不可逆轉(zhuǎn)！77整理ppt拒絕殘疾、早期治療美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦:要在早期就開始積極治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期晚期終末期治療的關(guān)鍵期在疾病開始的2-3年78整理ppt類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療常用藥物非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬不能阻止病情進(jìn)展不能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)住[瘤壞死因子α改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）能緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹能延緩止病情進(jìn)展不能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)住[瘤壞死因子α生物制劑快速控制癥狀有效阻止骨破壞顯著改善關(guān)節(jié)功能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)住[瘤壞死因子α79整理ppt治療方案—藥物治療NSAIDs/非甾體消炎止痛藥DMARD/SAARD/病情緩解藥/免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素植物藥80整理ppt治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)81整理pptNSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞我們用的有：扶他林、莫比可、芬必得、西樂葆、瑞力芬等。82整理ppt治療方案---DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用83整理ppt84整理ppt85整理ppt糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。86整理ppt糖皮質(zhì)激素激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次87整理ppt植物制劑雷公藤多甙

青藤堿（風(fēng)痛寧）白芍總甙（帕夫林）昆明山海棠（火把花根）88整理pptDMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶+羥氯喹MTX+羥氯喹MTX+來氟米特MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤（環(huán)胞霉素）MTX+植物藥89整理ppt注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。90整理ppt生物制劑TNF-α單克隆抗體（類克）人可溶性TNF受體融合抗體蛋白CTLA4-Ig受體融合蛋白91整理ppt生物制劑—里程碑式的藥物更迅速控制病情更有效緩解癥狀阻止疾病進(jìn)展防止關(guān)節(jié)破壞預(yù)防殘疾92整理ppt研究概況多中心，大樣本(508例5年)隨機(jī)臨床研究

BeSt(類克)組1：單一DMARDs序貫治療組2：上階梯DMARDs聯(lián)合治療組3：初始聯(lián)合DMARDs+強(qiáng)的松治療組4：初始IFX+MTX聯(lián)合治療按治療方案分組Goedkoop-Ruitermanetal.Arthritis&Rheum2005;52:3381-9093整理ppt初始MTX+類克治療組比單一序貫和上階梯DMARDs聯(lián)合治療組改善臨床和功能更迅速，影像學(xué)破壞更小，所需的治療調(diào)整更少，安全性相當(dāng)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者M(jìn)TX治療失敗后盡早聯(lián)合生物制劑治療，則臨床改善顯著、關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展減緩*BeSt研究結(jié)論94整理ppt初始類克聯(lián)合治療比延遲治療組更顯著降低DAS，顯著降低HAQ，提高患者生活質(zhì)量初始MTX+類克聯(lián)合組更高比例患者能夠達(dá)到臨床緩解停藥，并且關(guān)節(jié)損傷影像學(xué)進(jìn)展最小，患者的功能能力改善最明顯BeSt研究結(jié)論95整理ppt預(yù)后大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解96整理ppt新的認(rèn)識!RA不是一種良性疾病是西方社會主要的致殘疾病中國無統(tǒng)計(jì)早期診斷、早期治療的意義受到日益的高度重RA實(shí)質(zhì)性的不可逆損害發(fā)生在病變的前2年治療需要早期的強(qiáng)化治療97整理ppt項(xiàng)目援助對象：援助確診為類克適用癥的患者，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎及克羅恩??；援助在項(xiàng)目指定醫(yī)院接受規(guī)范治療的適應(yīng)癥范圍